2025年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)治理整改自查自糾整改報告為貫徹落實國家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕XX號）要求，我院于2025年3月至5月開展數(shù)據(jù)治理專項自查自糾工作，成立由分管院長任組長，信息科、醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床科室負(fù)責(zé)人組成的專項工作組，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對、病歷抽查、接口測試、日志分析等方式，全面梳理數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、應(yīng)用全流程問題，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)問題及整改情況報告如下：一、自查發(fā)現(xiàn)主要問題（一）數(shù)據(jù)質(zhì)量問題突出。一是基礎(chǔ)信息一致性不足，抽查2025年14月HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)1000份病歷中15份身份證號存在末位校驗碼錯誤（占比1.5%），3份姓名因手寫錄入導(dǎo)致音同字不同（如“張莉”誤錄為“張儷”）；23個科室的醫(yī)師職稱信息未及時同步更新（占科室總數(shù)32.8%），其中5名醫(yī)師已晉升副主任醫(yī)師但系統(tǒng)仍顯示主治醫(yī)師。二是診療數(shù)據(jù)完整性缺失，2025年14月醫(yī)保結(jié)算清單中，87份CT檢查報告未按要求上傳（占同期CT檢查量0.8%），主要原因為放射科未勾選“同步醫(yī)?！边x項；12例住院患者的手術(shù)記錄在HIS系統(tǒng)中未填寫“手術(shù)分級”字段（占手術(shù)病例0.3%），導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)無法準(zhǔn)確識別手術(shù)等級。三是數(shù)據(jù)時效性不達(dá)標(biāo)，2025年14月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)平均上傳延遲2.3天（政策要求≤1天），其中7例因收費(fèi)員漏點“上傳”按鈕延遲達(dá)7天；門診處方數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)對接時，3%的處方（日均約15條）因系統(tǒng)接口擁堵延遲超過30分鐘。（二）數(shù)據(jù)安全存在隱患。一是權(quán)限管理不嚴(yán)格，抽查50個醫(yī)保相關(guān)操作賬號，發(fā)現(xiàn)8個護(hù)士賬號同時具備醫(yī)保數(shù)據(jù)查詢、修改權(quán)限（如可直接調(diào)整患者醫(yī)保類型），違反“最小權(quán)限原則”；3個科室主任賬號長期未注銷（相關(guān)人員已調(diào)崗6個月以上），存在越權(quán)訪問風(fēng)險。二是日志記錄不完整，2025年3月醫(yī)保數(shù)據(jù)訪問日志中，5次患者費(fèi)用明細(xì)查詢無操作人記錄（占當(dāng)月查詢量0.2%）；12次數(shù)據(jù)修改操作未記錄修改前后內(nèi)容（占修改量4.1%），無法追溯責(zé)任。三是傳輸安全不達(dá)標(biāo)，醫(yī)保接口測試顯示，3個科室的檢查數(shù)據(jù)傳輸仍使用TLS1.0協(xié)議（占接口總數(shù)21.4%），未按要求升級至TLS1.2及以上；4個移動端設(shè)備（如護(hù)士站PAD）訪問醫(yī)保系統(tǒng)時未啟用設(shè)備綁定，存在異地登錄風(fēng)險（2025年14月監(jiān)測到2次非本院IP登錄記錄）。（三）數(shù)據(jù)應(yīng)用效能不足。一是統(tǒng)計口徑不統(tǒng)一，HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)“住院天數(shù)”計算方式存在差異（HIS按自然日，醫(yī)保按24小時），導(dǎo)致2025年14月32例患者結(jié)算數(shù)據(jù)與實際住院時長不符（差異12天）；“藥占比”統(tǒng)計中，HIS系統(tǒng)包含中藥顆粒劑，而醫(yī)保系統(tǒng)僅統(tǒng)計西藥及中成藥，造成15例科室藥占比數(shù)據(jù)偏差（最大偏差3.7%）。二是分析模型滯后，DRG分組預(yù)警模型未及時更新2025版醫(yī)保目錄，4月出現(xiàn)5例“冠狀動脈支架置入術(shù)”高套編碼（實際應(yīng)為“球囊擴(kuò)張術(shù)”）未被系統(tǒng)識別；DIP點數(shù)法結(jié)算中，2例“肺炎”病例因未納入最新合并癥分組規(guī)則，導(dǎo)致醫(yī)保支付金額與實際診療成本偏差超10%。二、整改措施及整改進(jìn)展（一）數(shù)據(jù)質(zhì)量提升專項整改。針對基礎(chǔ)信息不一致問題，5月10日前完成HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)同源改造，以HIS為唯一數(shù)據(jù)源，每日凌晨自動同步患者姓名、身份證號、醫(yī)師職稱等關(guān)鍵信息，同步后由醫(yī)?？迫斯?fù)核（每日抽查50條）；建立“錯誤數(shù)據(jù)臺賬”，已修正歷史錯誤數(shù)據(jù)212條（截至5月25日）。針對診療數(shù)據(jù)缺失問題，5月15日升級檢查檢驗系統(tǒng)，設(shè)置“同步醫(yī)?！睘楸剡x字段（未勾選無法提交報告），放射科、檢驗科配置專人每日17:00前核查未上傳數(shù)據(jù)（截至5月25日，漏傳報告降至0）；手術(shù)記錄模塊增加“手術(shù)分級”必填校驗（未填寫無法保存），醫(yī)務(wù)科每日抽查手術(shù)病歷（5月以來未再出現(xiàn)漏填）。針對數(shù)據(jù)時效性問題，5月20日改造醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，設(shè)置“自動上傳”功能（結(jié)算完成后30分鐘內(nèi)自動推送），并向收費(fèi)員手機(jī)推送“未上傳提醒”（5月21日至今，延遲上傳病例降至0）；門診處方接口擴(kuò)容升級，5月25日完成測試（延遲已控制在5分鐘內(nèi)）。（二）數(shù)據(jù)安全強(qiáng)化整改。針對權(quán)限管理問題，5月10日前完成賬號清理，注銷閑置賬號3個，調(diào)整護(hù)士賬號權(quán)限（僅保留查詢功能，修改權(quán)限收歸醫(yī)?？疲略觥百~號定期審核”機(jī)制（每月最后一周核查）。針對日志記錄問題，5月15日升級日志管理系統(tǒng)，覆蓋醫(yī)保數(shù)據(jù)查詢、修改、導(dǎo)出全流程，記錄內(nèi)容包括操作人、時間、IP、修改前后字段（5月16日至今未再出現(xiàn)無記錄操作）；日志存儲周期由2年延長至5年，設(shè)置“日志缺失”自動報警（觸發(fā)后1小時內(nèi)反饋信息科）。針對傳輸安全問題，5月20日啟動接口協(xié)議升級，6月10日前完成所有接口TLS1.3改造（目前已完成7個，剩余3個6月15日前完成）；移動端設(shè)備啟用“IP+設(shè)備MAC地址”雙綁定，5月25日完成12臺PAD綁定（非綁定設(shè)備登錄需二次認(rèn)證）。（三）數(shù)據(jù)應(yīng)用優(yōu)化整改。針對統(tǒng)計口徑問題，5月12日組織信息科、醫(yī)?？啤⑨t(yī)務(wù)科聯(lián)合制定《數(shù)據(jù)統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)手冊（2025版）》，明確“住院天數(shù)”按24小時計算（入院時間至次日同時間為1天），“藥占比”統(tǒng)一剔除中藥顆粒劑；5月15日開展全院培訓(xùn)（覆蓋200余人次），5月20日起按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（5月21日至今未出現(xiàn)口徑差異）。針對分析模型滯后問題，5月18日與XX科技公司簽訂協(xié)議，6月30日前完成DRG/DIP模型升級（納入2025版醫(yī)保目錄及分組規(guī)則）；同步建立“模型動態(tài)更新”機(jī)制（每月第1周根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整模型參數(shù)），設(shè)置“異常數(shù)據(jù)人工復(fù)核崗”（醫(yī)保科每日抽查10%預(yù)警數(shù)據(jù)）。三、長效機(jī)制建設(shè)為鞏固整改成果，我院已制定《數(shù)據(jù)治理管理辦法（試行）》，明確信息科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)技術(shù)保障、醫(yī)保科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)質(zhì)量審核、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)診療數(shù)據(jù)源頭質(zhì)控、護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理數(shù)據(jù)規(guī)范錄入的職責(zé)分工；建立“數(shù)據(jù)質(zhì)量月度通報”制度（每月5日前發(fā)布上月數(shù)據(jù)錯誤率、延遲率等指標(biāo)），將數(shù)據(jù)治理成效納入科室績效考核（占比5%），與科主任年度評優(yōu)掛鉤；每季度