2025年關于開展民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾報告為全面加強醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，我機構(gòu)嚴格按照國家及省市醫(yī)保部門關于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治的工作要求，于2025年1月至3月組織開展了覆蓋2023年1月至2024年12月醫(yī)?；鹗褂们闆r的自查自糾工作?，F(xiàn)將具體情況報告如下：一、自查工作組織開展情況成立由院長任組長，分管副院長、醫(yī)?？?、財務科、醫(yī)務科、護理部負責人為成員的專項自查領導小組，制定《2025年醫(yī)?；鹗褂猛怀鰡栴}自查自糾工作方案》，明確自查范圍、重點內(nèi)容及責任分工。通過線上線下結(jié)合方式開展全員培訓3次，覆蓋醫(yī)務人員、收費員、醫(yī)保專員等216人次，重點學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《DRG/DIP支付方式改革政策》及本機構(gòu)《醫(yī)保服務協(xié)議》等文件。自查范圍涵蓋門診、住院、藥房、檢查檢驗等全流程，調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)12.6萬條，抽查病歷2300份（其中住院病歷1200份、門診病歷1100份），核查藥品及耗材進銷存記錄5800條，現(xiàn)場檢查收費窗口、治療室等關鍵崗位操作規(guī)范執(zhí)行情況。二、自查發(fā)現(xiàn)的突出問題（一）收費不規(guī)范問題。經(jīng)核查，2024年5月至10月存在重復收費現(xiàn)象，如某外科科室對3例靜脈曲張患者同時收取“靜脈穿刺置管術”（收費編碼311200009）和“靜脈注射”（310700001）費用，涉及金額580元；2024年8月某內(nèi)科對2例高血壓患者超標準收取“動態(tài)血壓監(jiān)測”費用，實際應按24小時收費260元/次，卻按48小時收費520元/次，多收400元；2024年11月某康復科將“普通針刺”（430000002）分解為“穴位針刺”（430000003）和“經(jīng)絡針刺”（自設項目）收費，涉及5例患者，多收1250元。（二）過度醫(yī)療問題。抽查住院病歷發(fā)現(xiàn)，2024年3月至9月呼吸科對12例普通上呼吸道感染患者開具胸部CT檢查（費用320元/次），而根據(jù)《基層呼吸疾病診療指南》應首選血常規(guī)（25元/次），涉及醫(yī)保基金3840元；2024年6月至12月骨科對8例腰椎間盤突出癥患者超療程進行中頻脈沖電治療（30次/療程），實際指南推薦療程為15次，多產(chǎn)生費用4800元。（三）醫(yī)保藥品使用不規(guī)范。2024年4月至11月藥房發(fā)藥記錄顯示，某醫(yī)生為5例2型糖尿病患者開具“注射用胰島素類似物”（醫(yī)保甲類），但患者病歷中無胰島素使用指征記錄，涉及藥品費用7200元；2024年9月至12月婦科為3例無細菌感染證據(jù)的患者使用“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保乙類），屬于超適應癥用藥，涉及費用1800元。（四）患者信息與診療記錄不符。核查2024年7月至10月住院患者體溫單、護理記錄及監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，2例老年患者（住院號20240708、20240715）存在“掛床住院”現(xiàn)象，實際在院時間不足住院總天數(shù)的60%，涉及醫(yī)?；?600元；1例患者（住院號20241120）病歷中手術記錄顯示“腹腔鏡下膽囊切除術”，但麻醉記錄單為“局部麻醉”，存在手術等級與麻醉方式不匹配問題，涉及費用3200元。（五）信息系統(tǒng)管理漏洞。醫(yī)保收費系統(tǒng)未設置項目邏輯校驗規(guī)則，導致“一次性使用輸液器”（衛(wèi)材編碼121100001）與“靜脈輸液”（310700002）可重復勾選；藥品進銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)存在12筆差異（主要為中藥飲片），差異率1.8%，其中5筆為漏登入庫記錄，7筆為出庫數(shù)量登記錯誤。三、問題原因分析（一）內(nèi)部管理機制不健全。醫(yī)?？婆c臨床科室協(xié)同不足，未建立常態(tài)化的收費項目審核流程，部分科室存在“重業(yè)務、輕醫(yī)?！眱A向；醫(yī)保專員僅2人，需兼顧3個院區(qū)審核工作，人工審核力量薄弱。（二）政策培訓不到位。2024年全年僅開展2次醫(yī)保政策培訓，且內(nèi)容以文件宣讀為主，缺乏案例分析和實操演練，部分醫(yī)務人員對收費編碼、適應癥管理等政策掌握不牢。（三）績效考核導向偏差。2024年科室績效分配中業(yè)務收入占比達60%，存在“多開檢查、多用藥”的激勵傾向，導致部分醫(yī)生診療行為偏離合理原則。（四）信息系統(tǒng)建設滯后。醫(yī)保智能審核模塊未完全接入，對重復收費、超標準收費等問題缺乏實時預警功能；藥品耗材管理系統(tǒng)未與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步，導致進銷存差異。四、整改措施及成效（一）完善制度，強化責任。制定《醫(yī)?；鹗褂霉芾磙k法》《收費項目審核制度》，明確科室主任為醫(yī)保管理第一責任人，增設2名專職醫(yī)保審核員，每日抽查在院病歷50份、出院病歷100份，每月形成《醫(yī)保審核通報》并與科室績效掛鉤。2025年3月已開展病歷抽查1500份，問題病歷從整改前的82份降至17份。（二）全面清退違規(guī)費用。針對重復收費、超標準收費等問題，已向醫(yī)保部門退回違規(guī)基金2.94萬元（其中重復收費580元、超標準收費400元、分解收費1250元、過度檢查3840元、超療程治療4800元、無指征用藥7200元、超適應癥用藥1800元、掛床住院8600元、手術記錄不符3200元），相關責任醫(yī)生扣發(fā)當月績效20%50%，科室主任連帶扣發(fā)10%。（三）加強培訓與考核。2025年2月起每月開展醫(yī)保政策培訓（已完成2次），邀請醫(yī)保局專家授課，重點講解收費編碼規(guī)范、DRG分組規(guī)則及藥品適應癥管理；3月組織全員考核，通過率從整改前的75%提升至98%，未通過人員已暫停醫(yī)保處方權并安排補考。（四）優(yōu)化績效考核方案。調(diào)整科室績效分配結(jié)構(gòu)，業(yè)務收入占比降至40%，增加合理檢查率（20%）、合理用藥率（20%）、醫(yī)保違規(guī)率（20%）等指標，2025年13月門診次均費用較2024年同期下降12%，住院次均檢查費用下降15%。（五）升級信息系統(tǒng)。2025年3月完成醫(yī)保收費系統(tǒng)改造，設置“靜脈穿刺置管術”與“靜脈注射”互斥規(guī)則、“動態(tài)血壓監(jiān)測”時間限制功能；接入醫(yī)保智能審核平臺，對費用異常增長、高頻項目等12類指標實時預警；藥品耗材系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)同步，進銷存差異率降至0.3%。五、下一步工作計劃持續(xù)鞏固整改成果，2025年4月起每季度開展醫(yī)保基金使用內(nèi)部審計