2025年血透室自查自糾報告及整改措施2025年第一季度，我科嚴格依據(jù)《血液凈化標準操作規(guī)程（2021版）》《醫(yī)院感染管理辦法》及醫(yī)院相關(guān)制度要求，組織科內(nèi)質(zhì)控小組（由護士長、設備管理員、院感監(jiān)控護士及3名高年資護士組成），通過查閱資料、現(xiàn)場抽查、人員訪談、設備檢測等方式，對科室制度執(zhí)行、設備管理、院感防控、患者管理及人員培訓5個方面開展全面自查，現(xiàn)將自查情況及整改措施報告如下：一、自查發(fā)現(xiàn)問題（一）制度執(zhí)行方面：1.部分新入職護士（2024年10月后入職3人）對《維持性血液透析患者充分性評估標準》掌握不牢，3月15日抽查發(fā)現(xiàn)2例患者Kt/V計算錯誤未及時糾正；2.透析操作記錄存在漏填項，3月共抽查60份記錄，其中12份未填寫透析中血壓監(jiān)測時間點（間隔2小時），5份未標注抗凝劑追加具體劑量；3.應急預案演練頻次不足，2025年13月僅開展1次（目標為每月1次），且演練場景單一（僅覆蓋停電應急），未涉及透析液污染、患者心跳驟停等場景。（二）設備管理方面：1.水處理系統(tǒng)反滲機濾芯更換記錄不完整，2024年12月濾芯更換時未記錄更換前后電導率檢測值（標準要求更換后需檢測并雙簽名）；2.3臺血透機（編號A05、B03、C07）壓力傳感器校準超期（最近一次校準時間為2024年9月，校準周期應為每6個月1次）；3.備用血泵（2臺）未按要求每周開機測試（3月僅測試1次），其中1臺開機后報警提示“泵管卡鎖故障”未及時報修。（三）院感防控方面：1.治療車物品擺放不規(guī)范，抽查10輛治療車，其中7輛存在“清潔區(qū)（無菌物品）與污染區(qū)（使用后耗材）混放”問題（如無菌棉簽與使用后的穿刺貼同層放置）；2.透析結(jié)束后床單元終末消毒流程執(zhí)行不到位，5例患者透析后床單未及時更換（僅局部擦拭），3處透析機位紫外線燈照射時間不足30分鐘（實際照射2025分鐘）；3.醫(yī)療廢物交接登記存在漏項，3月共2次未記錄“感染性廢物重量”（僅記錄袋數(shù)），1次未標注交接時間。（四）患者管理方面：1.高鉀血癥患者飲食指導針對性不足，抽查10例近1月血鉀＞5.5mmol/L患者，其中6例飲食指導記錄僅寫“低鉀飲食”，未具體標注“避免食用香蕉、橙子、菠菜”等禁忌食物；2.血管通路評估頻次不足，15例自體動靜脈內(nèi)瘺患者中，5例未按要求每周2次觸診震顫（實際每周1次），2例未記錄內(nèi)瘺超聲評估結(jié)果（要求每3月1次）；3.透析間期體重增長控制不佳，3月統(tǒng)計200例患者中，45例增長＞干體重5%（目標為＜3%），其中12例未進行飲食控制強化教育。（五）人員培訓方面：1.近3個月院感知識考核合格率85%（科室目標90%），主要薄弱點為“多重耐藥菌患者透析后終末消毒流程”（錯誤率40%）；2.低年資護士（工作＜3年）操作考核通過率78%（目標85%），問題集中在“動靜脈穿刺點壓迫止血時間不足（標準510分鐘，實際35分鐘）”“透析管路預沖不徹底（氣泡殘留）”；3.醫(yī)生與護士關(guān)于“透析并發(fā)癥處理”的聯(lián)合培訓缺失，2025年13月僅開展護士單方培訓（共4次），未邀請腎內(nèi)科醫(yī)生參與。二、整改措施（一）制度執(zhí)行整改：1.修訂《血液透析操作記錄單》模板，增加“Kt/V計算核對欄”“抗凝劑追加劑量確認欄”，要求操作護士與責任組長雙人核對并簽名（4月1日起實施）；2.每月第2周組織“制度與操作規(guī)范”小講課（每次30分鐘），重點強化新入職人員對評估標準的掌握，4月起已開展1次（覆蓋3名新護士）；3.制定《應急預案演練計劃表》，2025年46月新增“透析液污染導致患者寒戰(zhàn)”“內(nèi)瘺穿刺后大出血”2個場景演練，每場景演練后形成問題清單并改進（4月20日完成首次新增場景演練）。（二）設備管理整改：1.建立《水處理系統(tǒng)維護電子臺賬》，要求濾芯更換時同步記錄更換前后電導率（需操作人、設備管理員雙簽名），4月起已執(zhí)行；2.聯(lián)系設備廠商對超期校準的3臺血透機進行壓力傳感器校準，4月12日完成校準并留存報告；3.制定《備用設備周檢表》，明確每周五下午15:0016:00為備用血泵測試時間，測試內(nèi)容包括開機自檢、泵管卡鎖功能、報警系統(tǒng)，測試結(jié)果由設備管理員簽字確認（4月4日起執(zhí)行，首次測試發(fā)現(xiàn)的泵管卡鎖故障已報修，4月10日維修完成）。（三）院感防控整改：1.重新劃分治療車分區(qū)（上層為清潔區(qū)：無菌物品、治療盤；中層為半污染區(qū)：未使用的一次性耗材；下層為污染區(qū)：使用后物品），4月3日組織全體護士學習分區(qū)標準并現(xiàn)場考核（通過率100%）；2.修訂《床單元終末消毒流程》，明確“透析結(jié)束后立即更換床單，紫外線燈照射時間≥30分鐘”，4月起每日由院感監(jiān)控護士抽查5個機位（已連續(xù)2周無違規(guī)）；3.規(guī)范醫(yī)療廢物交接登記，增加“重量（精確到0.1kg）”“交接時間（精確到分鐘）”字段，4月起交接單已更新，4月115日交接記錄完整率100%。（四）患者管理整改：1.制定《高鉀血癥患者飲食指導單》（附常見高鉀食物清單），要求責任護士對血鉀＞5.5mmol/L患者進行一對一宣教并簽字確認（4月2日起實施，已覆蓋12例患者）；2.調(diào)整血管通路評估頻次，自體動靜脈內(nèi)瘺患者觸診震顫由每周2次增至每日1次（記錄于護理記錄單），內(nèi)瘺超聲評估結(jié)果需在24小時內(nèi)錄入電子病歷（4月起已執(zhí)行，4月115日評估記錄完整率98%）；3.對透析間期體重增長＞5%的患者，責任護士每周進行2次電話隨訪（重點詢問飲食、水分攝入情況），4月已對12例患者開展隨訪并制定個性化控水方案（4月第2周體重增長＞5%患者降至28例）。（五）人員培訓整改：1.針對院感知識薄弱點，4月10日組織“多重耐藥菌患者終末消毒”專題培訓（理論+操作演示），4月15日考核合格率95%（達標）；2.開展低年資護士“操作強化訓練”，每周一、三、五下午14:0016:00進行穿刺壓迫、管路預沖專項練習，由