2025年藥店使用醫(yī)?；饘ｍ椬圆樽约m報告根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于開展2025年定點零售藥店醫(yī)?；鹗褂脤ｍ棛z查的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕XX號）及本省、市醫(yī)保部門相關(guān)要求，我藥店高度重視醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范管理，于2025年3月1日至4月30日組織開展了為期兩個月的醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椬圆樽约m工作。本次自查覆蓋2023年1月1日至2024年12月31日期間全部醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對、原始憑證核查、庫存實物盤點、購藥記錄追溯等方式，全面梳理醫(yī)?；鹗褂酶鳝h(huán)節(jié)風(fēng)險點，現(xiàn)將自查情況及整改措施報告如下：自查工作由藥店負(fù)責(zé)人牽頭，組建包含質(zhì)量管理員、財務(wù)主管、醫(yī)保結(jié)算員、藥師的專項工作組，制定《2025年醫(yī)保基金使用自查方案》，明確自查范圍、重點內(nèi)容及責(zé)任分工。工作組首先組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等文件，開展醫(yī)保政策及操作規(guī)范培訓(xùn)3次，覆蓋32名員工；同步調(diào)取醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)23687條，整理財務(wù)銷售臺賬、藥品采購清單、庫存記錄等原始資料，建立數(shù)據(jù)比對表；對2000余條高頻率購藥記錄、500條超常規(guī)金額結(jié)算單進(jìn)行重點核查，并隨機(jī)抽取100名購藥人進(jìn)行電話回訪，核實購藥真實性及服務(wù)滿意度。經(jīng)全面排查，發(fā)現(xiàn)以下主要問題：一是藥品串換結(jié)算問題。2024年5月至7月期間，因收銀員對醫(yī)保藥品目錄更新不熟悉，將非醫(yī)保藥品“維生素C片（0.1g100片）”錯誤串換為醫(yī)保甲類藥品“復(fù)合維生素B片（100片）”結(jié)算，涉及12筆交易，涉及醫(yī)保基金216元；二是處方審核不規(guī)范。2024年10月至12月，7份慢性病患者購藥記錄未按規(guī)定留存處方原件（僅留存電子處方截圖），其中3份記錄單次購藥數(shù)量超過醫(yī)保規(guī)定的30天用量（如“苯磺酸氨氯地平片”單次銷售60片，超量30片）；三是庫存管理存在差異。2024年12月醫(yī)保藥品盤點顯示，“阿莫西林膠囊（0.25g24粒）”系統(tǒng)庫存150盒，實際庫存138盒，盤虧12盒（均為醫(yī)保結(jié)算藥品，涉及基金480元），經(jīng)核查為2024年8月入庫時系統(tǒng)錄入數(shù)量錯誤未及時更正；四是費用結(jié)算存在虛記。2024年12月2筆“纈沙坦分散片”銷售記錄，實際銷售2盒（單價30元），但結(jié)算時誤錄為5盒，多結(jié)算醫(yī)保基金150元；五是醫(yī)保卡使用核驗不嚴(yán)。2024年9月至11月，4名購藥人未攜帶醫(yī)?？?，由同行人員代刷親屬醫(yī)?？ńY(jié)算，涉及金額320元，藥店工作人員未嚴(yán)格核驗購藥人身份信息。針對上述問題，工作組立即制定整改方案并逐項落實：一是關(guān)于藥品串換問題，已主動向醫(yī)保部門退回違規(guī)結(jié)算的216元，組織收銀員重新學(xué)習(xí)最新醫(yī)保藥品目錄，在系統(tǒng)中對非醫(yī)保藥品設(shè)置“不可醫(yī)保結(jié)算”標(biāo)識，每筆醫(yī)保結(jié)算增加藥師復(fù)核環(huán)節(jié)；二是規(guī)范處方審核，補(bǔ)全7份缺失的處方原件，與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，建立電子處方實時調(diào)取及存檔系統(tǒng)，對慢性病藥品設(shè)置“30天用量”自動預(yù)警，超量購藥需提供醫(yī)生簽字的延長用量證明；三是整改庫存差異，重新盤點所有醫(yī)保藥品并修正系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立“周核對、月盤點”制度，由質(zhì)量管理員每月抽查20%醫(yī)保藥品庫存，確保賬實一致；四是糾正虛記費用，向醫(yī)保部門退回多結(jié)算的150元，修改結(jié)算系統(tǒng)邏輯，設(shè)置單品種單次結(jié)算數(shù)量上限（普通藥品≤30天用量，慢性病藥品≤90天用量），財務(wù)部門每日抽查5%結(jié)算單進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)核；五是加強(qiáng)醫(yī)?？ê蓑?，在收銀臺張貼“購藥需本人持醫(yī)保卡及身份證”提示，配備身份證讀卡器，對代刷醫(yī)?？ㄇ闆r要求提供委托人和被委托人身份證原件并拍照留存，違規(guī)操作納入員工績效考核，2名責(zé)任收銀員已進(jìn)行批評教育并重新考核上崗。后續(xù)將持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂霉芾?，每季度開展內(nèi)部自查，重點關(guān)注高頻購藥、超量結(jié)算、庫存異常等風(fēng)險點；每半年邀請第三方會計師事務(wù)所對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審計；每月組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，考核不合格者暫停醫(yī)保結(jié)算操作權(quán)限；修訂《醫(yī)保服務(wù)內(nèi)部管理制度》，明確各崗位責(zé)任