2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾報告及整改措施2025年1月至3月，我單位按照國家及省市醫(yī)保部門關于開展醫(yī)保基金管理突出問題自查自糾的工作要求，成立由分管領導牽頭、基金監(jiān)管科為主體、財務科及信息中心協(xié)同的專項工作組，通過數據篩查、現(xiàn)場核查、病歷抽查、參保人訪談等方式，對2024年度醫(yī)保基金使用及管理情況開展全面自查。本次自查覆蓋轄區(qū)內126家定點醫(yī)療機構（含3家三級醫(yī)院、15家二級醫(yī)院、108家基層醫(yī)療機構）、89家零售藥店，抽取住院病歷3200份、門診處方5800張、藥店銷售記錄4100條，訪談參?；颊呒凹覍?60人次，調閱醫(yī)保經辦系統(tǒng)業(yè)務數據28萬條，發(fā)現(xiàn)以下突出問題并制定整改措施如下：一、突出問題（一）定點醫(yī)療機構存在過度診療行為。部分二級及基層醫(yī)療機構為提升收入，存在不合理檢查、重復用藥現(xiàn)象。如某縣人民醫(yī)院（二級甲等）2024年10月至12月心內科住院患者中，120例冠心病患者在住院期間重復開具心肌酶譜檢測（間隔小于72小時），其中85例檢測結果無動態(tài)變化，不符合《冠心病診療指南》關于“心肌酶譜檢測間隔應≥72小時”的要求，涉及醫(yī)保基金支出11.2萬元；某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2024年第三季度為32例高血壓患者開具與病情無關的腫瘤標志物檢測，涉及費用1.8萬元。（二）零售藥店存在串換項目違規(guī)行為。3家零售藥店通過“換碼銷售”方式，將非醫(yī)保目錄的保健品、化妝品錄入為中藥飲片、中成藥等醫(yī)保目錄內項目。經核查，某連鎖藥店A門店2024年5月至12月累計將32筆保健品（如維生素E軟膠囊、蛋白粉）銷售記錄篡改為“黃芪顆?！薄傲兜攸S丸”，涉及違規(guī)金額2.1萬元；某單體藥店B在2024年11月至12月將5筆化妝品（面膜、護手霜）以“醫(yī)用冷敷貼”名義上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及金額0.8萬元。（三）部分機構存在虛構服務套取基金問題。1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過虛開家庭醫(yī)生簽約服務記錄套取基金。2024年11月至12月，該機構在未實際提供履約服務的情況下，為86名參保人（主要為65歲以上老年人）虛開“健康檔案更新、血壓監(jiān)測”等服務記錄，按每人每月10元標準申報醫(yī)保家庭醫(yī)生簽約服務費，累計違規(guī)獲取基金8.6萬元。（四）醫(yī)保經辦審核存在疏漏。經辦機構對定點醫(yī)療機構申報的特殊治療項目、高值耗材費用審核不夠嚴格。2024年第三季度，某三級醫(yī)院申報38例人工關節(jié)置換術費用時，將國產普通型人工髖關節(jié)（醫(yī)保支付價1.2萬元/個）虛報為進口陶瓷型（支付價3.5萬元/個），經辦機構未嚴格核對手術記錄及耗材編碼，導致多支付醫(yī)?；?5.6萬元；另發(fā)現(xiàn)某二級醫(yī)院2024年12月申報的25例血液透析治療中，12例實際透析次數與申報次數不符（少做12次），經辦機構未通過信息系統(tǒng)比對患者就診打卡記錄，多支付基金3.2萬元。（五）內部管理存在漏洞。部分崗位權責不清，信息系統(tǒng)權限設置不合理。某縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)中，3名工作人員同時擁有“數據修改”和“審核確認”權限，2024年12月發(fā)現(xiàn)1名工作人員違規(guī)修改參保人繳費狀態(tài)（將“斷繳”改為“正?！保?，導致1名已斷繳的參保人享受住院報銷待遇，涉及基金支出4.7萬元；另1家區(qū)醫(yī)保經辦中心未按規(guī)定對醫(yī)?；疸y行賬戶進行月度對賬，2024年11月因銀行系統(tǒng)故障導致1筆5萬元的保費收入未及時入賬，3日后才通過突擊檢查發(fā)現(xiàn)，存在資金安全隱患。二、整改措施（一）針對過度診療問題。一是組織臨床醫(yī)學專家、醫(yī)保審核專家修訂《醫(yī)保支付臨床路徑參考標準》，明確20個常見病種的檢查項目、用藥范圍及頻次要求，2025年4月底前完成并下發(fā)執(zhí)行；二是對涉及違規(guī)的某縣人民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，分別扣減2025年第一季度醫(yī)保質量保證金5%（約18萬元、2萬元），追回違規(guī)基金13萬元（11.2+1.8），并在行業(yè)內通報批評；三是開展醫(yī)療機構醫(yī)務人員醫(yī)保政策培訓，2025年5月前完成轄區(qū)內所有臨床醫(yī)生輪訓，重點講解合理診療規(guī)范及違規(guī)處罰案例。（二）針對零售藥店串換項目問題。一是對涉事的3家藥店，立即暫停醫(yī)保結算資格（A門店暫停6個月、B藥店暫停3個月），追回違規(guī)資金2.9萬元（2.1+0.8），并將其納入“重點監(jiān)管名單”，2025年每季度至少開展1次現(xiàn)場檢查；二是聯(lián)合市場監(jiān)管部門對轄區(qū)內零售藥店開展“醫(yī)保藥品與非醫(yī)保商品分區(qū)管理”專項檢查，要求非醫(yī)保商品單獨設區(qū)、單獨收銀，2025年4月底前完成全覆蓋檢查并整改到位；三是升級藥店醫(yī)保結算系統(tǒng)，增加“藥品編碼與商品實物掃碼比對”功能，2025年6月底前完成系統(tǒng)改造，確保掃碼銷售與上傳信息一致。（三）針對虛構服務問題。一是與涉事社區(qū)衛(wèi)生服務中心解除醫(yī)保服務協(xié)議，追回違規(guī)基金8.6萬元，將該機構及其法定代表人納入醫(yī)保領域失信聯(lián)合懲戒名單，限制其3年內再次申請醫(yī)保定點；二是在全區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務“履約核查”專項行動，2025年4月至6月通過電話回訪、上門抽查（抽查比例不低于30%）核實服務真實性，對發(fā)現(xiàn)的虛假簽約行為“零容忍”，一律終止協(xié)議并追究責任；三是優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務費支付方式，由“按人頭預付”調整為“按履約進度支付”，2025年第二季度起執(zhí)行，未提供服務或服務不達標部分不予支付。（四）針對經辦審核疏漏問題。一是完善智能審核系統(tǒng)規(guī)則庫，新增“高值耗材編碼與手術類型關聯(lián)校驗”“透析次數與就診打卡記錄比對”等審核規(guī)則，2025年4月底前完成系統(tǒng)升級，確保申報數據與實際診療行為一致；二是對多支付的15.6萬元、3.2萬元基金，已向涉事醫(yī)院下發(fā)《醫(yī)?；鹱坊赝ㄖ獣?，要求2025年4月30日前全額退回；三是開展經辦人員業(yè)務培訓，2025年5月組織全體審核崗位人員參加“醫(yī)?；饘徍藢崉铡睂ｎ}培訓，重點強化對特殊項目、高值耗材的審核要點，培訓后進行考核，未達標人員暫停審核權限直至補考通過。（五）針對內部管理漏洞問題。一是立即調整信息系統(tǒng)權限設置，實行“操作與審核分離”，數據修改需經2名不同權限人員逐級審批，2025年4月10日前完成系統(tǒng)權限重構；二是對違規(guī)修改參保人繳費狀態(tài)的工作人員給予記過處分，扣發(fā)2025年第一季度績效獎金，并調離原崗位；三是建立醫(yī)保基金銀行賬戶“雙對賬”制度，每月5日前由財務科、基金監(jiān)管科分別與銀行對賬，對賬結果經分管領導簽字確認，2025年4月起執(zhí)行；四是安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)操作日志審計功能，對數據修改、權限變更等關鍵操作全程留痕，日志保存期限延長至10年，2025年6月底前完成系統(tǒng)部署。下一步將持續(xù)鞏固自查整改成果，建立“月度數據監(jiān)測+季度交叉檢查+年度全面評估”的常態(tài)化監(jiān)管機制，運用大數據分