2025年村衛(wèi)生所依法執(zhí)業(yè)自查自糾報(bào)告我村衛(wèi)生所位于XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號(hào)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)為XX醫(yī)證字（2023）第XX號(hào)，有效期至2028年12月31日，核準(zhǔn)診療科目為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科，實(shí)際開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)、常見(jiàn)病多發(fā)病診療及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?，F(xiàn)有工作人員5名：張某（執(zhí)業(yè)醫(yī)師，注冊(cè)范圍內(nèi)科，證書編號(hào)XX）、李某（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，注冊(cè)范圍全科，證書編號(hào)XX）、王某（護(hù)士，執(zhí)業(yè)證書編號(hào)XX，注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)）、陳某（鄉(xiāng)村醫(yī)生，持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》，證書編號(hào)XX）、趙某（工勤人員，負(fù)責(zé)后勤及藥品保管）。配備診療設(shè)備包括血壓計(jì)2臺(tái)、血糖儀1臺(tái)、心電圖機(jī)1臺(tái)、紫外線消毒燈2臺(tái)、急救箱1個(gè)（含腎上腺素、阿托品等急救藥品），藥品儲(chǔ)存以基本藥物為主，共120種，無(wú)特殊管理藥品。本次自查依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，重點(diǎn)對(duì)執(zhí)業(yè)資質(zhì)、人員資格、診療活動(dòng)、藥品管理、醫(yī)療文書、院感防控、醫(yī)療廢物處理7個(gè)方面開展全面排查，采取查閱資料（執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)證書、處方病歷、藥品采購(gòu)記錄等）、現(xiàn)場(chǎng)核查（診療區(qū)域、藥房、治療室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）、調(diào)取監(jiān)控（2025年13月治療室操作視頻）、訪談患者（隨機(jī)抽取30名就診村民）等方式進(jìn)行，覆蓋2025年14月全部診療活動(dòng)。自查發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題如下：1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)與人員資格方面：經(jīng)核查，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在有效期內(nèi)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況；但趙某（工勤人員）存在偶爾協(xié)助發(fā)放口服藥品的行為，雖未直接參與診療，但違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十八條“非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”的規(guī)定。2.診療活動(dòng)規(guī)范方面：抽查2025年13月處方500張，其中32張存在書寫不規(guī)范問(wèn)題（占比6.4%），主要表現(xiàn)為：25張未填寫臨床診斷（如3月10日李某開具的感冒患者處方，診斷欄空白），7張藥品劑量未標(biāo)注單位（如4月2日張某開具的“布洛芬2”，未注明“2片”）；抽查門診病歷300份，15份存在記錄不完整（占比5%），主要為過(guò)敏史未詢問(wèn)（如2月15日陳某接診的皮炎患者，病歷中“藥物過(guò)敏史”欄填寫“未問(wèn)”）。3.藥品管理方面：藥房陰涼柜溫度監(jiān)測(cè)記錄不全，4月1日4月10日無(wú)溫度登記（僅4月11日后補(bǔ)錄）；庫(kù)存藥品中發(fā)現(xiàn)1盒維生素C片（批號(hào)XX，生產(chǎn)日期2023年3月，有效期至2025年2月）已過(guò)期，未及時(shí)清理。4.院感防控方面：治療室紫外線消毒燈使用記錄不規(guī)范，3月1日3月15日記錄僅填寫“已消毒”，未標(biāo)注具體消毒時(shí)間（如3月5日記錄為“10:0010:30”，但實(shí)際監(jiān)控顯示消毒時(shí)間為9:4510:15，記錄與實(shí)際不符）；手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，調(diào)取3月治療室操作視頻20段，發(fā)現(xiàn)護(hù)士王某在靜脈穿刺前未按“七步洗手法”操作4次（占比20%）。5.醫(yī)療廢物處理方面：4月1日4月15日醫(yī)療廢物交接記錄中，“損傷性廢物”重量與實(shí)際產(chǎn)生量不符（如4月5日記錄為0.5kg，但實(shí)際收集利器盒重量為0.8kg），存在漏登；3月20日醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)有1袋未標(biāo)識(shí)的感染性廢物（裝輸液器），與生活垃圾混放1小時(shí)（后經(jīng)巡查發(fā)現(xiàn)并糾正）。針對(duì)上述問(wèn)題，我所立即制定整改措施并落實(shí)：1.針對(duì)非衛(wèi)生技術(shù)人員參與藥品發(fā)放問(wèn)題：4月10日召開專題會(huì)議，明確趙某崗位職責(zé)僅限后勤保障，禁止接觸藥品發(fā)放及診療相關(guān)操作；與鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)調(diào)，增派1名護(hù)理人員（劉某，護(hù)士，4月15日到崗）負(fù)責(zé)藥品發(fā)放，確保衛(wèi)生技術(shù)人員專職專崗。2.針對(duì)處方及病歷書寫問(wèn)題：4月12日組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《處方管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》，重點(diǎn)培訓(xùn)診斷填寫、劑量單位標(biāo)注及過(guò)敏史詢問(wèn)要求；設(shè)立處方質(zhì)控崗（由張某負(fù)責(zé)），每日抽查當(dāng)日處方，4月13日4月20日共抽查160張，未再發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范問(wèn)題；推行“病歷書寫清單”（含主訴、現(xiàn)病史、過(guò)敏史等10項(xiàng)必填內(nèi)容），要求接診時(shí)逐項(xiàng)核對(duì)，4月15日后新寫病歷30份，均完整規(guī)范。3.針對(duì)藥品管理問(wèn)題：4月11日全面清理過(guò)期藥品（維生素C片已按規(guī)定銷毀并記錄）；完善陰涼柜溫度監(jiān)測(cè)制度，要求每日早8點(diǎn)、晚5點(diǎn)各記錄1次，4月12日起已規(guī)范登記；4月13日對(duì)藥房管理人員（趙某）進(jìn)行藥品管理培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《藥品管理法》及藥品儲(chǔ)存要求。4.針對(duì)院感防控問(wèn)題：4月14日更換治療室紫外線消毒燈記錄單（新增“開始時(shí)間”“結(jié)束時(shí)間”“執(zhí)行人”欄），4月15日起記錄完整；4月16日邀請(qǐng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感科進(jìn)行手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)演示“七步洗手法”，并在治療室張貼操作流程圖；4月17日4月20日調(diào)取監(jiān)控核查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，20段視頻中僅1次未規(guī)范操作（已對(duì)王某進(jìn)行批評(píng)教育）。5.針對(duì)醫(yī)療廢物處理問(wèn)題：4月12日更換醫(yī)療廢物交接記錄單（細(xì)化分類重量欄），要求收集人員與暫存點(diǎn)管理人員雙人核對(duì)簽字；4月13日對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行改造（增設(shè)標(biāo)識(shí)牌、分類垃圾桶），明確“感染性廢物”“損傷性廢物”“生活垃圾”分區(qū)存放；4月14日組織全體人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，強(qiáng)調(diào)分類、標(biāo)識(shí)及交接要求，4月15日后未再發(fā)現(xiàn)混放或漏登問(wèn)題。后續(xù)將持續(xù)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理：一是每月開展內(nèi)部自查（由張某牽頭，李某、王某參與），重點(diǎn)核查處方病歷質(zhì)