病案管理辦公室工作制度病案管理辦公室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、質(zhì)控及信息化管理工作，具體制度如下：病案收集嚴(yán)格遵循時(shí)限要求，住院患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師需完成病案終末質(zhì)控并提交至病案管理辦公室；死亡病案需在患者死亡后72小時(shí)內(nèi)提交（特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可延長(zhǎng)至7個(gè)工作日）。提交時(shí)，臨床科室需填寫《病案交接登記表》，記錄病案編號(hào)、患者姓名、出院日期、提交人及接收人信息，雙方核對(duì)無誤后簽字確認(rèn)。未按時(shí)提交的病案，病案管理辦公室應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)反饋至醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科督促整改并納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。病案整理須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求的順序排列：體溫單（逆序）、醫(yī)囑單（逆序）、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄（或死亡記錄）、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病理資料、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病危（重）通知書、會(huì)診記錄、知情同意書匯總表等。整理過程中需逐頁(yè)檢查病案完整性，重點(diǎn)核查入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄的醫(yī)師簽名，搶救記錄的時(shí)間標(biāo)注，檢驗(yàn)檢查報(bào)告的粘貼規(guī)范性；發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)、漏簽、內(nèi)容缺失等問題，立即登記并退回原科室補(bǔ)正，補(bǔ)正完成后重新交接。病案歸檔實(shí)行“雙軌制”管理，紙質(zhì)病案與電子病案同步歸檔。紙質(zhì)病案按住院號(hào)順序上架，采用密集架或?qū)Ｓ霉翊鎯?chǔ)，每架（柜）設(shè)置標(biāo)識(shí)牌，標(biāo)注起止住院號(hào)、年度及科室；建立《紙質(zhì)病案歸檔登記本》，記錄歸檔時(shí)間、住院號(hào)、患者姓名、科室及存放位置。電子病案通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）自動(dòng)歸檔至電子病案管理系統(tǒng)（EMR），系統(tǒng)自動(dòng)生成歸檔時(shí)間戳，歸檔后電子病案鎖定，未經(jīng)授權(quán)不得修改。歸檔后需于10個(gè)工作日內(nèi)完成電子索引編制，包括患者基本信息、住院日期、主要診斷、手術(shù)名稱等，確保紙質(zhì)與電子病案索引一致。病案保管環(huán)境需符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，紙質(zhì)病案庫(kù)房溫度控制在20±2℃，相對(duì)濕度40%60%，配備防火、防潮、防蟲、防盜設(shè)施，每日記錄溫濕度并定期維護(hù)設(shè)備。電子病案存儲(chǔ)采用“本地+異地”雙備份模式，本地備份存儲(chǔ)于醫(yī)院數(shù)據(jù)中心磁盤陣列，異地備份每月刻錄至光盤并存放于獨(dú)立安全場(chǎng)所；存儲(chǔ)介質(zhì)標(biāo)注病案年度、數(shù)量及備份時(shí)間，建立《電子病案?jìng)浞莸怯洷尽?。病案保管期限?yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定：住院病案自患者最后一次就診之日起至少保存30年，門（急）診病案自最后一次就診之日起保存15年；涉及醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定等特殊病案，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后延長(zhǎng)保管期限至糾紛解決或鑒定完成后5年。病案借閱僅限本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要使用，外單位查閱需持單位公函及查閱人有效身份證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意。借閱流程：借閱人填寫《病案借閱申請(qǐng)單》，注明借閱原因、病案編號(hào)、患者姓名及歸還時(shí)間，經(jīng)所在科室主任簽字后提交病案管理辦公室；工作人員核對(duì)申請(qǐng)單信息與病案索引一致，登記《病案借閱登記本》（記錄借閱人、時(shí)間、病案編號(hào)、歸還期限），當(dāng)面清點(diǎn)病案頁(yè)數(shù)并交接。紙質(zhì)病案借閱期限一般不超過7個(gè)工作日，需延長(zhǎng)的須重新申請(qǐng)并注明原因；逾期未歸還的，病案管理辦公室應(yīng)于3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送催還通知，超過15個(gè)工作日未歸還的，報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。電子病案借閱通過電子病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，根據(jù)用戶權(quán)限開放只讀或下載功能，訪問記錄自動(dòng)留存至系統(tǒng)日志，保存期限不少于5年。病案復(fù)制嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定，僅限患者本人、代理人（需提供患者及代理人身份證原件、授權(quán)委托書）或公檢法等機(jī)構(gòu)（需提供單位證明及工作人員證件）申請(qǐng)。復(fù)制內(nèi)容包括住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等客觀性病歷資料；主觀性病歷資料（如疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄）不予復(fù)制。復(fù)制流程：申請(qǐng)人填寫《病案復(fù)制申請(qǐng)單》并提交身份證明材料，工作人員核對(duì)無誤后登記《病案復(fù)制登記本》；紙質(zhì)病案復(fù)制采用復(fù)印件加蓋“病案復(fù)印專用章”，電子病案復(fù)制通過系統(tǒng)導(dǎo)出PDF格式并加密，復(fù)制頁(yè)數(shù)超過50頁(yè)的按物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)收取工本費(fèi)。病案質(zhì)量控制實(shí)行“三級(jí)質(zhì)控”體系：一級(jí)質(zhì)控由經(jīng)治醫(yī)師、住院總醫(yī)師在病案形成過程中實(shí)時(shí)質(zhì)控，重點(diǎn)檢查記錄及時(shí)性、內(nèi)容完整性及術(shù)語規(guī)范性；二級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控醫(yī)師出院前完成終末質(zhì)控，核查診斷與治療的邏輯一致性、知情同意書簽署情況及編碼準(zhǔn)確性；三級(jí)質(zhì)控由病案管理辦公室質(zhì)控小組每月抽查，抽查比例不低于出院病案總數(shù)的10%（重點(diǎn)科室如外科、ICU不低于15%），檢查內(nèi)容包括：①書寫規(guī)范（格式、術(shù)語、簽名、時(shí)間標(biāo)注）；②內(nèi)容完整（各類記錄、檢查報(bào)告、知情同意書）；③編碼準(zhǔn)確（主要診斷選擇、手術(shù)/操作編碼符合ICD10/ICD9CM3規(guī)范）；④歸檔及時(shí)（符合3個(gè)工作日/72小時(shí)提交要求）。質(zhì)控結(jié)果形成《病案質(zhì)量分析報(bào)告》，每月反饋至醫(yī)務(wù)科及各臨床科室，存在嚴(yán)重質(zhì)量問題（如主要診斷錯(cuò)誤、關(guān)鍵記錄缺失）的病案，扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量積分并通報(bào)批評(píng)；連續(xù)3個(gè)月質(zhì)控合格率低于90%的科室，由醫(yī)務(wù)科組織專項(xiàng)整改。信息化管理方面，電子病案管理系統(tǒng)需具備身份認(rèn)證、權(quán)限管理、時(shí)間戳、防篡改等功能，操作人員權(quán)限按“最小化原則”設(shè)置（管理員負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)，醫(yī)師僅可查看本科室病案，質(zhì)控員可查看全院病案但無修改權(quán)限）。系統(tǒng)數(shù)據(jù)每日自動(dòng)備份至本地存儲(chǔ)，每周完成異地備份；發(fā)生系統(tǒng)故障時(shí)，啟用應(yīng)急方案，紙質(zhì)病案優(yōu)先保障臨床使用，故障排除后24小時(shí)內(nèi)完成電子數(shù)據(jù)補(bǔ)錄。電子簽名嚴(yán)格符合《電子簽名法》要求，醫(yī)師、護(hù)士電子簽名需與手寫簽名具有同等法律效力，簽名數(shù)據(jù)與電子病案一同存儲(chǔ)，確保可追溯。特殊情況處理：發(fā)現(xiàn)病案丟失、損毀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織專人查找并記錄丟失/損毀原因、時(shí)間、病案信息；因保管不當(dāng)導(dǎo)致的丟失，追究相關(guān)人員責(zé)任；患者要求補(bǔ)辦的，協(xié)助聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)