2025年麻醉科以案促改自查自糾臺(tái)賬圍術(shù)期麻醉安全管理：具體問(wèn)題1.術(shù)前評(píng)估中對(duì)老年患者心功能不全病史的遺漏（2024年11月某78歲髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)前未詳細(xì)詢問(wèn)近3月心衰發(fā)作史，術(shù)中出現(xiàn)低血壓伴ST段壓低）；問(wèn)題2.術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)未覆蓋所有全身麻醉病例（抽查2024年1012月50份全麻病歷，其中12例未記錄BIS監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，占比24%）。責(zé)任科室：麻醉科；責(zé)任人：XXX（科主任）、各手術(shù)組組長(zhǎng)。整改措施：修訂《圍術(shù)期麻醉評(píng)估表》，增加“近6月心/肺/腎等重要臟器功能異常史”專項(xiàng)詢問(wèn)欄；開(kāi)展BIS監(jiān)測(cè)規(guī)范使用培訓(xùn)（2025年3月前完成），將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)納入麻醉記錄必填項(xiàng)，質(zhì)控組每月抽查病歷（覆蓋率≥90%）。整改時(shí)限：2025年3月31日前完成模板修訂及培訓(xùn)，4月1日起執(zhí)行。整改進(jìn)度：2025年1月完成模板初稿，2月組織心內(nèi)科專家論證，3月15日完成全員培訓(xùn)；完成情況：進(jìn)行中（截至2025年2月）。麻醉藥品及耗材管理：具體問(wèn)題1.高警示藥品（丙泊酚、羅庫(kù)溴銨）未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度（2024年12月藥庫(kù)盤點(diǎn)發(fā)現(xiàn)丙泊酚短少2支，追溯發(fā)現(xiàn)11月28日夜班交接時(shí)僅單人簽字）；問(wèn)題2.一次性耗材（喉罩、神經(jīng)刺激器探頭）使用后未及時(shí)登記去向（抽查2024年11月耗材領(lǐng)用記錄，30%（18/60）未標(biāo)注患者姓名及手術(shù)日期）。責(zé)任科室：麻醉科藥品管理小組；責(zé)任人：XXX（藥品管理員）。整改措施：修訂《麻醉藥品交接流程》，增加雙人核對(duì)簽字欄及交接時(shí)間戳（精確到分鐘）；啟用電子耗材管理系統(tǒng)，要求使用后24小時(shí)內(nèi)錄入患者姓名、手術(shù)日期及耗材編號(hào)。整改時(shí)限：2025年4月30日前完成流程修訂及系統(tǒng)調(diào)試，5月1日起執(zhí)行。整改進(jìn)度：2025年2月完成流程草案，3月與藥庫(kù)聯(lián)合測(cè)試雙人核對(duì)流程；完成情況：進(jìn)行中（截至2025年3月）。麻醉記錄與病歷書(shū)寫：具體問(wèn)題1.麻醉記錄單中生命體征記錄間隔超過(guò)5分鐘（抽查2024年912月80份記錄，25份（31.25%）存在間隔710分鐘情況，其中1例因間隔過(guò)長(zhǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉀異常）；問(wèn)題2.麻醉后復(fù)蘇記錄未規(guī)范填寫躁動(dòng)評(píng)分（2024年10月某腹腔鏡膽囊切除患者復(fù)蘇期躁動(dòng)致胃管脫落，病歷中僅標(biāo)注“躁動(dòng)”無(wú)RASS評(píng)分）。責(zé)任科室：麻醉科質(zhì)控組；責(zé)任人：XXX（質(zhì)控組長(zhǎng)）。整改措施：更新電子麻醉記錄單模板，設(shè)置每5分鐘自動(dòng)提醒錄入功能（未錄入則無(wú)法保存）；開(kāi)展復(fù)蘇評(píng)估專項(xiàng)培訓(xùn)（2025年3月前完成），將RASS評(píng)分納入復(fù)蘇記錄必填項(xiàng)，質(zhì)控組每月抽查（合格率≥95%）。整改時(shí)限：2025年2月28日前完成模板更新，3月15日前完成培訓(xùn)，4月1日起全面執(zhí)行。整改進(jìn)度：2025年1月完成模板設(shè)計(jì)，2月信息科調(diào)試提醒功能；完成情況：進(jìn)行中（截至2025年2月）。麻醉設(shè)備維護(hù)與應(yīng)急管理：具體問(wèn)題1.麻醉機(jī)日常檢測(cè)記錄不完整（2024年11月設(shè)備科檢查發(fā)現(xiàn)3臺(tái)麻醉機(jī)未記錄每日氧濃度校準(zhǔn)數(shù)據(jù)，其中1臺(tái)氧濃度傳感器故障未及時(shí)發(fā)現(xiàn)）；問(wèn)題2.困難氣道應(yīng)急預(yù)案未定期演練（2024年全年僅開(kāi)展1次演練，低于《麻醉科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求的每季度1次）。責(zé)任科室：麻醉科設(shè)備管理組；責(zé)任人：XXX（設(shè)備管理員）。整改措施：制定《麻醉機(jī)每日檢測(cè)checklist》，包含氧濃度校準(zhǔn)、呼吸回路密閉性測(cè)試等6項(xiàng)內(nèi)容，每日由值班醫(yī)生簽字確認(rèn)；修訂《困難氣道應(yīng)急預(yù)案》，每季度首月第2周組織演練（2025年計(jì)劃4次），邀請(qǐng)外科、ICU參與評(píng)估。整改時(shí)限：2025年3月31日前完成checklist制定，4月1日起執(zhí)行演練計(jì)劃。整改進(jìn)度：2025年2月完成checklist初稿，3月設(shè)備科審核；完成情況：進(jìn)行中（截至2025年3月）。醫(yī)患溝通與患者安全宣教：具體問(wèn)題1.麻醉知情同意書(shū)簽署時(shí)未向患者解釋術(shù)后惡心嘔吐（PONV）預(yù)防措施（2024年12月患者滿意度調(diào)查顯示，60%（30/50）患者不知曉PONV預(yù)防方案，其中2例術(shù)后出現(xiàn)中重度惡心未提前干預(yù)）；問(wèn)題2.兒童患者家屬未參與麻醉風(fēng)險(xiǎn)溝通（2024年10月某4歲腹股溝疝患兒家屬反映，僅與主刀醫(yī)生溝通，未與麻醉醫(yī)生交流具體麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn)）。責(zé)任科室：麻醉科門診、各手術(shù)組；責(zé)任人：XXX（門診麻醉醫(yī)生）、各主麻醫(yī)生。整改措施：制作《麻醉相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防宣教手冊(cè)》（含PONV、蘇醒延遲等內(nèi)容），簽署同意書(shū)時(shí)同步發(fā)放并講解（時(shí)間≥5分鐘）；修訂兒童患者溝通流程，要求主麻醫(yī)生術(shù)前30分鐘與家屬單獨(dú)溝通（時(shí)間≥10分