成人先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南解讀（2026）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

肺高血壓是一類與心血管及呼吸等多種系統(tǒng)相關(guān)的疾病。肺動(dòng)脈高壓（PAH）是指肺高血壓中由各種病因?qū)е碌姆涡?dòng)脈重塑致壓力和阻力增高所形成的臨床癥候群。先天性疾病是導(dǎo)致肺高血壓的最常見因素之一，涉及各類肺高血壓。

近年來，成人先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓（PAH-ACHD）領(lǐng)域取得了明顯進(jìn)展，診斷和治療策略不斷更新。為更好地指導(dǎo)我國(guó)臨床醫(yī)師的診療實(shí)踐，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果尤其是來自國(guó)內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂本指南，旨在進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)PAH-ACHD的臨床診斷和治療。PAH-ACHD的定義與

臨床分類02PAH-ACHD的定義與臨床分類

一、PAH-ACHD的血流動(dòng)力學(xué)定義肺高血壓是影響成人先天性心臟病（ACHD）患者預(yù)后的重要因素，通常指海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測(cè)得的肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）>20mmHg（1mmHg=0.133kPa）。PAH-ACHD屬于肺高血壓臨床分類的第一大類，由體-肺分流性CHD，如房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）等引起，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力與肺血管阻力（PVR）升高。其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管檢查測(cè)得mPAP>20mmHg、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）≤15mmHg且PVR>2Wood單位（WU），即毛細(xì)血管前肺高血壓。PAH-ACHD的定義與臨床分類

二、ACHD患者特殊的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)1.未分類肺高血壓：部分ACHD患者的mPAP>20mmHg，但PVR≤2WU且PAWP≤15mmHg，盡管達(dá)到肺高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不符合毛細(xì)血管前或毛細(xì)血管后肺高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，其共同特征為肺血流量增加導(dǎo)致mPAP升高，因此單獨(dú)將其歸類為未分類肺高血壓。2.Fontan循環(huán)相關(guān)肺血管病：Fontan手術(shù)是將上、下腔靜脈直接連接肺動(dòng)脈，主要應(yīng)用于單心室、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖、右心室雙出口、三尖瓣下移畸形等復(fù)雜CHD。Fontan循環(huán)是Fontan術(shù)后的一種獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。3.繼發(fā)于引起肺靜脈高壓的病變的肺高血壓：部分先天性左心病變可能會(huì)導(dǎo)致左心疾病相關(guān)肺高血壓（右心導(dǎo)管檢查測(cè)定的mPAP>20mmHg且PAWP>15mmHg）。4.節(jié)段性肺高血壓：在復(fù)雜性CHD患者中，肺動(dòng)脈壓力升高可能局限于肺血管床的某些部分，表現(xiàn)為節(jié)段性肺高血壓，一般與先天性心臟和（或）血管解剖結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，常伴有不同的肺血流供應(yīng)源。各區(qū)域發(fā)育不良的血管數(shù)量及嚴(yán)重程度不同，導(dǎo)致肺高血壓嚴(yán)重程度也可能不同。常見于VSD合并肺動(dòng)脈閉鎖和體肺側(cè)支循環(huán)，其他復(fù)雜CHD也可能導(dǎo)致節(jié)段性肺高血壓。PAH-ACHD的定義與臨床分類

三、ACHD相關(guān)肺高血壓的臨床分類肺高血壓會(huì)對(duì)ACHD的自然病程產(chǎn)生負(fù)面影響。PAH-ACHD屬于肺高血壓臨床分類的第1大類，臨床亞型有艾森曼格綜合征、體-肺分流相關(guān)PAH、PAH合并小缺損以及缺損修復(fù)后PAH四種類型。為了確定PAH-ACHD治療方案，臨床上應(yīng)明確臨床亞型，并識(shí)別是否存在ACHD合并毛細(xì)血管后肺高血壓，如CHD合并左心功能障礙、瓣膜病變或左心梗阻性病變（第2大類），肺血管阻塞性病變（第4大類）或復(fù)雜ACHD導(dǎo)致的肺高血壓（第5大類）。流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素03流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素

我國(guó)的多中心研究結(jié)果提示兒童PAH患者中CHD相關(guān)PAH占比約為61.5%，其中艾森曼格綜合征、體-肺分流相關(guān)PAH、小缺損合并PAH和術(shù)后PAH比例分別53.9%、17.1%、7.2%和21.7%

。而成人PAH中PAH-ACHD占比約為45.2%，其中，艾森曼格綜合征、術(shù)后PAH和體-肺分流相關(guān)PAH分別占56.9%、12.9%和30.2%；在體-肺分流相關(guān)PAH患者中，約12.9%屬于指南定義的小缺損。PAH發(fā)病取決于CHD的缺損大小、位置、分流程度等，發(fā)生率隨年齡及關(guān)閉缺損時(shí)年齡的增長(zhǎng)而增加。部分ACHD患者在分流閉合后數(shù)年內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)PAH，而且缺損修復(fù)后性別差異消失。導(dǎo)致ACHD術(shù)后PAH發(fā)生發(fā)展的預(yù)測(cè)因素如下：（1）解剖缺陷：房室間隔缺損、靜脈竇型ASD、非限制性分流缺損（ASD>20mm，VSD>10mm，PDA>6mm），以及伴隨ACHD解剖和生理分類系統(tǒng)中的Ⅱ或Ⅲ級(jí)解剖結(jié)構(gòu)異常；（2）干預(yù)前肺循環(huán)與體循環(huán)血流量比值（pulmonarytosystemicflowratio，Qp/Qs）≥3和（或）肺動(dòng)脈收縮壓>40mmHg；（3）存在相關(guān)綜合征，如唐氏綜合征；（4）手術(shù)時(shí)年齡較大；（5）女性患者；（6）其他原因無法解釋且可能歸因于PAH的癥狀（運(yùn)動(dòng)能力下降、暈厥、胸痛、咯血）；（7）臨床檢查結(jié)果：全身動(dòng)脈血氧飽和度降低，靜脈壓升高，其他液體潴留證據(jù)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P

2）亢進(jìn)，新發(fā)的三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流，新發(fā)的心律失常，活動(dòng)耐量下降，心電圖結(jié)果提示右心室肥大或擴(kuò)張，超聲心動(dòng)圖提示右心室功能障礙和（或）擴(kuò)大，伴中心靜脈和肺動(dòng)脈壓力升高。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估04診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

一、PAH-ACHD的臨床表現(xiàn)PAH-ACHD患者的癥狀無特異性，其癥狀的出現(xiàn)與PAH的進(jìn)展有關(guān)。勞力性呼吸困難和活動(dòng)耐量下降是最常見的癥狀。其他癥狀包括心悸、乏力、頭暈等，PAH嚴(yán)重者可出現(xiàn)右心衰竭癥狀，如靜息呼吸困難、雙下肢水腫、腹水、腹脹、食欲差、惡心、嘔吐等。暈厥在CHD術(shù)后PAH患者可發(fā)生，咯血在艾森曼格綜合征患者中最常見。擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。右心室舒張末期壓力升高導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注減少、擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫冠狀動(dòng)脈均可引起缺血性胸痛。在PAH早期，原有CHD的體征并不消失，主要表現(xiàn)是原有心臟雜音及P

2增強(qiáng)。隨著PAH進(jìn)展，心臟雜音逐漸減輕甚至消失，代之以三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，P

2亢進(jìn)甚至出現(xiàn)金屬音。其他體征包括胸骨旁抬舉感，頸靜脈充盈或怒張。艾森曼格綜合征患者有中心性紫紺和杵狀指（趾），PDA患者有差異性紫紺。嚴(yán)重PAH者會(huì)出現(xiàn)右心衰竭的體征如腹水、肝脾腫大和外周水腫等。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

二、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)/生物標(biāo)志物：研究顯示多種生物標(biāo)志物與ACHD人群中的不良事件密切相關(guān)，包括神經(jīng)激素、心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白）或炎癥標(biāo)志物（高敏C反應(yīng)蛋白）。2.心電圖：心電圖異常對(duì)CHD相關(guān)PAH的診斷具有提示意義，但靈敏度低，正常心電圖并不能排除PAH。異常的心電圖可表現(xiàn)為肺性P波、電軸右偏、右心室高電壓、右束支傳導(dǎo)阻滯、QTc間期延長(zhǎng)等。3.胸部X線片：PAH-ACHD患者通常表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段凸出和肺門擴(kuò)張，體-肺分流相關(guān)PAH患者的肺血管紋理增粗，可見肺門“舞蹈”征，以及右心房、右心室增大（如ASD），左心房、左心室增大（如PDA）。4.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖估測(cè)的肺動(dòng)脈壓力與心導(dǎo)管測(cè)量的肺動(dòng)脈壓力相關(guān)性良好，但準(zhǔn)確性不足。5.心血管CT：CT具有高空間分辨率和快速采集的特點(diǎn)，特別適用于心臟、大血管和側(cè)支動(dòng)脈的成像，以及肺實(shí)質(zhì)疾病的評(píng)估，可為不明原因呼吸困難或疑似/確診肺高血壓的患者提供重要診斷信息。6.CMR：CMR不受體型或聲窗的限制，可實(shí)現(xiàn)三維解剖重建，且具備良好的空間和時(shí)間分辨率。由于CMR具有無輻射的優(yōu)勢(shì)，可用于連續(xù)性多次評(píng)估。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

二、輔助檢查7.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）：運(yùn)動(dòng)測(cè)試在ACHD人群中起著重要作用，其中生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力是評(píng)估治療干預(yù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)。8.心導(dǎo)管檢查：心導(dǎo)管檢查是肺高血壓診斷和分類的金標(biāo)準(zhǔn)。心導(dǎo)管檢查結(jié)果的解讀應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果

。急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)：血管反應(yīng)試驗(yàn)的目的是識(shí)別適合接受高劑量鈣通道阻滯劑治療的急性血管反應(yīng)陽(yáng)性患者。吸入一氧化氮或吸入伊洛前列素被推薦用于血管反應(yīng)試驗(yàn)。試封堵試驗(yàn)：臨床常用于ASD和PDA患者，采用球囊或封堵器暫時(shí)關(guān)閉缺損，即時(shí)監(jiān)測(cè)患者癥狀、生命體征和血流動(dòng)力學(xué)變化，可用于判斷肺血管病變程度、PAH的性質(zhì)、手術(shù)指征及預(yù)后。心血管造影：當(dāng)非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)，心血管造影可明確心血管畸形及肺動(dòng)脈發(fā)育情況。肺動(dòng)脈造影主要用于了解肺血管形態(tài)和血流灌注情況，肺小動(dòng)脈造影可用于觀察肺動(dòng)靜脈回流速度以及遠(yuǎn)端肺血管病變形態(tài)。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

二、輔助檢查9.遺傳學(xué)篩查：目前遺傳學(xué)篩查主要是針對(duì)已經(jīng)確診的家族性PAH、IPAH、肺靜脈閉塞性疾病/肺毛細(xì)血管瘤和食欲抑制型減肥藥相關(guān)PAH患者。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

三、診斷流程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.診斷流程：PAH-ACHD的診斷包括CHD和PAH兩個(gè)疾病的診斷，CHD和PAH都可能是PAH-ACHD患者的第一就診原因，因此建議對(duì)患有CHD和PAH的成人進(jìn)行雙向篩查。CHD診斷明確的患者，進(jìn)入PAH診斷流程進(jìn)一步評(píng)估。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

三、診斷流程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：臨床綜合評(píng)價(jià)是確定PAH-ACHD患者疾病嚴(yán)重程度及判斷病情變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織功能分級(jí)（WHO-FC）是對(duì)PAH患者生存狀況預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)的因子，也是反映疾病變化最敏感的指標(biāo)之一

。由于PAH-ACHD患者的臨床表現(xiàn)、病理生理學(xué)和自然病程存在明顯差異，因此預(yù)后因素和臨界值不能適用于所有患者。雖然小缺損合并PAH和術(shù)后PAH的病理生理學(xué)和右心室適應(yīng)性與IPAH患者相似，但在PAH-ACHD患者中運(yùn)用為其他類型PAH開發(fā)和驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)模型時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

三、診斷流程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于PAH-ACHD應(yīng)采用基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略，使患者達(dá)到和（或）長(zhǎng)期維持在低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。對(duì)于臨床分類為艾森曼格綜合征、小缺損合并PAH和術(shù)后PAH患者，在進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)建議考慮盡可能多的因素，使用三層模型，重點(diǎn)關(guān)注WHO-FC、6MWD、BNP/NT-ProBNP和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

隨訪時(shí)，建議使用四層模型作為基本風(fēng)險(xiǎn)分層工具，但應(yīng)根據(jù)需要考慮其他變量，尤其是右心成像和血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估結(jié)果。在任何階段，還應(yīng)考慮個(gè)體因素，如年齡、性別、缺損的類型、合并癥和腎功能等。治療措施05治療措施一、一般措施一般處理包括社會(huì)和心理支持、接種疫苗和避免過度勞累，臨床隨訪應(yīng)制定個(gè)性化方案。對(duì)于艾森曼格綜合征、小缺損合并PAH和術(shù)后PAH患者具體建議見表。體-肺分流相關(guān)PAH患者有生育意愿時(shí)，在孕前應(yīng)接受妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和不確定性咨詢，包括不建議妊娠以及必要時(shí)轉(zhuǎn)診；孕婦應(yīng)接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的規(guī)律隨訪和妊娠期間嚴(yán)格的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，必要時(shí)參照艾森曼格綜合征、小缺損合并PAH和術(shù)后PAH患者一般措施和特殊情況的處理建議治療措施二、基礎(chǔ)治療1.抗凝治療：抗凝治療能否改善PAH患者預(yù)后仍有爭(zhēng)議。在PAH-ACHD患者中，合并房性心律失常、植入機(jī)械瓣膜或人工血管以及合并肺動(dòng)脈瘤伴血栓或既往發(fā)生血栓栓塞事件且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮抗凝治療。2.利尿治療：患者出現(xiàn)右心衰竭和水腫體征，建議限制液體攝入并使用利尿劑。使用利尿劑可減輕右心負(fù)荷，推薦小劑量使用，定期監(jiān)測(cè)體重。3.氧療：目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)PAH患者可從長(zhǎng)期氧療中獲益。當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓始終<60mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度<92%時(shí)，建議持續(xù)吸氧。4.血管活性藥物：PAH-ACHD患者所應(yīng)用的藥物均需進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，評(píng)估其對(duì)血壓、容量負(fù)荷、心內(nèi)分流、肝及腎的血流或功能的影響。5.鐵缺乏與替代治療：鐵缺乏是指血清鐵蛋白<100μg/L或血清鐵蛋白100~299μg/L以及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%

，常見于PAH和紫紺型CHD患者，其可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量降低。治療措施三、分流修復(fù)通過外科修補(bǔ)或經(jīng)皮介入封堵關(guān)閉分流主要適用于體-肺分流相關(guān)PAH，應(yīng)在考慮血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的基礎(chǔ)上，綜合多參數(shù)決定治療時(shí)機(jī)。但PAH-ACHD患者能否從手術(shù)/介入治療中取得長(zhǎng)期獲益，尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯孔C實(shí)。由于左向右分流量較少，小缺損合并PAH及艾森曼格綜合征均屬手術(shù)/介入治療的禁忌證。經(jīng)過充分的靶向藥物治療后，部分臨界狀態(tài)的體-肺分流相關(guān)PAH患者因左向右分流量明顯增加可獲得手術(shù)/介入治療的機(jī)會(huì)。四、靶向藥物治療治療前應(yīng)考慮具體的治療目標(biāo)：（1）降低PVR以促進(jìn)安全修復(fù)缺損；（2）缺損修復(fù)術(shù)后的繼續(xù)治療；（3）改善艾森曼格綜合征患者的生活質(zhì)量；（4）進(jìn)一步降低肺動(dòng)脈高壓性血管疾病或Fontan循環(huán)患者的肺動(dòng)脈壓力和PVR，以改善肺動(dòng)脈前向血流。并需進(jìn)行精確的形態(tài)學(xué)和功能評(píng)估。臨床上常用的內(nèi)皮素途徑、一氧化氮途徑、前列環(huán)素途徑和新上市的激活素（activin）途徑的靶向藥物能使PAH-ACHD患者獲益，但針對(duì)PAH-ACHD人群的靶向藥物治療研究非常有限。治療措施（一）內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）內(nèi)皮素1與肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞上的內(nèi)皮素受體A和B結(jié)合可促進(jìn)血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖。內(nèi)皮素受體B主要表達(dá)于肺內(nèi)皮細(xì)胞，通過加速前列環(huán)素和一氧化氮的產(chǎn)生以及內(nèi)皮素1的清除促進(jìn)血管舒張。單獨(dú)選擇性阻斷內(nèi)皮素受體A或非選擇性阻斷受體A和B對(duì)PAH的療效相似。因ERA的致畸作用，不應(yīng)在妊娠期間使用。1.波生坦：一種口服雙重ERA，是PAH-ACHD治療相關(guān)臨床研究中應(yīng)用最多的靶向藥物。2.安立生坦：一種口服ERA，可優(yōu)先阻斷內(nèi)皮素受體A。批準(zhǔn)的成人劑量為5mg和10mg，1次/d，可改善PAH患者的臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)，延緩臨床惡化。3.馬昔騰坦：一種口服雙重ERA，可增加PAH患者的運(yùn)動(dòng)能力、改善患者心功能及生活質(zhì)量，并減少臨床惡化事件，尚未發(fā)現(xiàn)肝臟毒性，接受10mg馬昔騰坦治療的患者中觀察到4.3%的患者血紅蛋白濃度降低至≤80g/L

。治療措施（二）5-磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑、鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑一氧化氮激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶可產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸鳥苷。一氧化氮通路中，不同的磷酸二酯酶降解環(huán)磷酸鳥苷形成負(fù)反饋回路，其中PDE5在肺血管中大量表達(dá)。1.西地那非：一種口服、強(qiáng)效、選擇性PDE5抑制劑。2.他達(dá)拉非：一種PDE5抑制劑，治療成人PAH的最大劑量為40mg，1次/d。3.利奧西呱：一種鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，通過直接刺激鳥苷酸環(huán)化酶和增強(qiáng)其對(duì)一氧化氮敏感性的雙重作用機(jī)制，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷生成，從而改善肺血管功能和右心室重構(gòu)，是一氧化氮途徑的升級(jí)藥物，能明顯改善PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量、血流動(dòng)力學(xué)、心功能，降低臨床惡化事件發(fā)生率，不良反應(yīng)與PDE5抑制劑相似。治療措施（三）前列環(huán)素類似物、前列環(huán)素受體激動(dòng)劑前列環(huán)素類似物和前列環(huán)素受體激動(dòng)劑可誘導(dǎo)強(qiáng)效血管舒張，抑制血小板聚集，還具有細(xì)胞保護(hù)和抗增殖活性，此類藥物最常見的不良反應(yīng)與全身血管舒張有關(guān)，包括頭痛、潮紅、下頜疼痛和腹瀉。1.依前列醇：半衰期較短（3~5min），需要連續(xù)靜脈給藥，可改善PAH患者的臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)，降低死亡率，包括常規(guī)治療失敗的PAH-ACHD患者。2.伊洛前列素：一種獲批用于吸入給藥的前列環(huán)素類似物，可降低PAH患者的PVR、改善臨床癥狀和心功能、增加運(yùn)動(dòng)能力。3.曲前列尼爾：可通過皮下注射、靜脈注射、吸入和口服給藥。曲前列尼爾皮下注射可改善PAH患者的運(yùn)動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)和癥狀。4.貝前列素：一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的口服活性前列環(huán)素類似物。5.司來帕格：一種口服、選擇性、前列環(huán)素受體激動(dòng)劑，通過激活前列環(huán)素受體增加環(huán)磷酸腺苷水平，促進(jìn)肺血管舒張，改善右心肥大以及血管重塑。治療措施（四）激活素信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑索特西普（sotatercept）是一種重組融合蛋白，由人源激活素受體ⅡA胞外結(jié)構(gòu)域與免疫球蛋白G1Fc段融合而成，通過捕獲過度表達(dá)的激活素A、生長(zhǎng)分化因子8、生長(zhǎng)分化因子11等配體，抑制Smad2/3信號(hào)通路激活，同時(shí)促進(jìn)BMPR-Ⅱ/Smad1/5/8通路功能恢復(fù)，從而逆轉(zhuǎn)肺血管增殖性和閉塞性重構(gòu)。（五）其他藥物目前還有一些改善肺動(dòng)脈重構(gòu)和改善右心功能的新型分子通路藥物在PAH人群（包含CHD術(shù)后PAH）中進(jìn)行臨床前研究及臨床試驗(yàn)。如氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1抑制劑的臨床試驗(yàn)（ARROW研究），但結(jié)果未達(dá)到主要和次要研究目標(biāo)。治療措施五、其他治療措施1.房間隔造瘺術(shù)：通過介入方式在房間隔制造臨時(shí)或永久性通道，實(shí)現(xiàn)心房水平右向左分流。2.Potts分流術(shù)：通過外科或介入的方式建立肺動(dòng)脈（通常為左肺動(dòng)脈）與大動(dòng)脈間的連接，旨在大動(dòng)脈水平形成右向左分流。3.肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)（PADN）：基于交感神經(jīng)參與PAH發(fā)生機(jī)制衍生的治療手段，通過消融肺動(dòng)脈表面的交感神經(jīng)，能顯著增加PAH患者的6MWD，降低臨床惡化事件發(fā)生率。4.左心輔助：對(duì)于PAH-ACHD患者，終末期或等待肺移植/心肺聯(lián)合移植時(shí)可考慮運(yùn)用左心室輔助裝置、體外膜肺氧合。但上述措施僅作為終末期維持或過渡橋接手段。5.肺移植和心肺聯(lián)合移植：肺移植是PAH終末期的治療方案。當(dāng)肺高血壓患者出現(xiàn)藥物無法控制的病情惡化，反復(fù)心力衰竭加重，均應(yīng)當(dāng)考慮接受肺移植治療。治療措施六、治療方案1.體-肺分流相關(guān)PAH：肺高血壓對(duì)ACHD患者的病程、臨床表現(xiàn)及整體預(yù)后均有不良影響。根據(jù)患者的臨床特征，目前將其分為可修復(fù)型、不可修復(fù)型和可能可修復(fù)型。對(duì)于存在體-肺分流且沒有明顯PVR增加的患者（可修復(fù)型），盡早關(guān)閉分流（外科手術(shù)或介入治療）。三尖瓣前分流以ASD為例，三尖瓣后分流以VSD和PDA為例，關(guān)于體-肺分流相關(guān)PAH患者缺損關(guān)閉時(shí)機(jī)的推薦意見見

表治療措施六、治療方案PAH-ACHD患者，特別是PVR>5WU、1/3<Rp/Rs<2/3和（或）Qp/Qs<1.5等臨界狀態(tài)或灰區(qū)患者的手術(shù)可能性取決于心臟缺陷的類型、病程以及可能存在的種族差異。評(píng)價(jià)PAH-ACHD可逆性的指標(biāo)見

表。治療措施六、治療方案PAH-ACHD的可逆性評(píng)估也可考慮采用特定的PAH靶向藥物治療方案，在藥物治療3~6個(gè)月后再重新評(píng)估是否達(dá)到可手術(shù)的適應(yīng)證?？傮w治療原則為：先給予靶向藥物治療，動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，綜合分析PVR、Qp/Qs，結(jié)合肺動(dòng)脈造影、急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)、腔內(nèi)影像學(xué)檢查、試封堵試驗(yàn)以及臨床體征等多參數(shù)制定治療策略。目前尚無關(guān)于使用急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)、試封堵試驗(yàn)或肺活檢評(píng)估此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)的前瞻性研究，因此，需要綜合分析后制定治療方案，即Treat-to-Close療法。在體-肺分流相關(guān)PAH患者中，Treat-to-Close療法可能具有長(zhǎng)期獲益的趨勢(shì)，但需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。治療措施六、治療方案2.艾森曼格綜合征：艾森曼格綜合征的根本原因是PVR升高，導(dǎo)致起始的左向右分流逆轉(zhuǎn)，引起動(dòng)脈血氧飽和度下降。病情發(fā)展受到先天性缺陷的解剖位置、缺陷的大小、遺傳因素和環(huán)境暴露以及伴隨的先天性綜合征的影響，其病理生理機(jī)制尚不完全清楚。3.PAH合并小缺損：指單純?nèi)睋p所致的左向右分流無法解釋異常升高的肺動(dòng)脈壓力及阻力。4.CHD術(shù)后PAH：指先天性心臟缺損已得到外科手術(shù)修復(fù)或內(nèi)科介入封堵，不存在具有血流動(dòng)力學(xué)意義的分流，但術(shù)后仍殘存PAH，PAH時(shí)間超過1年，或術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后肺動(dòng)脈壓力再次升高。其治療方法等同于IPAH。治療措施六、治療方案5.ACHD合并心肺疾病：PAH-ACHD患者尤其是老年患者常合并心肺系統(tǒng)的其他疾病及心血管病危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病與冠心病等，在關(guān)注CHD相關(guān)PAH的同時(shí)，應(yīng)高度警惕左心疾病相關(guān)肺高血壓

，臨床篩查的內(nèi)容見

表12。如臨床表現(xiàn)為低血氧或低肺一氧化碳彌散量（<預(yù)測(cè)值的45%）者，需要與第3類肺高血壓鑒別。治療措施六、治療方案6.Fontan循環(huán)：Fontan循環(huán)患者每年應(yīng)定期檢查超聲心動(dòng)圖、肝臟超聲、肺血管CT血管成像、CMR以及血液檢驗(yàn)（血常規(guī)、血清白蛋白、肝腎功能）。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的水腫、體力下降、新發(fā)心律失常、紫紺和咯血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，評(píng)估相關(guān)心室和瓣膜功能、血流動(dòng)力學(xué)特別是PVR水平。具體治療建議