一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：術(shù)中輸血配合課件01ONE前言

前言站在手術(shù)室的無影燈下，我常常想起帶教老師說過的一句話：“輸血不是簡單的‘扎針輸液’，它是一場與時間、生命的精密配合。”作為手術(shù)室護(hù)士，我們每天都要面對不同的手術(shù)患者——創(chuàng)傷大出血的急診病人、腫瘤根治術(shù)的老年患者、器官移植的重癥患者……術(shù)中輸血是維持患者循環(huán)穩(wěn)定、保障手術(shù)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但它同時也像一把“雙刃劍”：精準(zhǔn)的輸血能為患者贏得生機(jī)，而任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。從2016年進(jìn)入手術(shù)室至今，我參與過近千臺需要輸血的手術(shù)。記得有一次，一位肝破裂患者被推進(jìn)手術(shù)室時，血壓已經(jīng)降到70/40mmHg，血紅蛋白僅58g/L。當(dāng)時，我們團(tuán)隊用15分鐘完成了血型鑒定、血制品領(lǐng)取、雙人核對、快速輸血等操作，最終將患者從死亡線上拉了回來。但也有過教訓(xùn)：一臺胃癌根治術(shù)中，因血袋標(biāo)簽?zāi)：醋屑?xì)核對，誤輸了Rh血型不符的紅細(xì)胞，雖及時發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重后果，卻讓我深刻意識到：術(shù)中輸血配合的每一個步驟，都是“生命的防線”。

前言這份課件，我想以最真實的臨床場景為藍(lán)本，結(jié)合多年經(jīng)驗，從“為什么要輸血”“如何安全輸血”“輸血后要注意什么”三個核心問題出發(fā)，帶大家走進(jìn)術(shù)中輸血配合的全流程。02ONE病例介紹

病例介紹2023年6月，我參與了一臺令我印象深刻的急診手術(shù)——32歲男性患者，因“車禍致右上腹疼痛2小時”急診入院?；颊呒韧w健，無輸血史，入院時意識模糊，面色蒼白，四肢濕冷，血壓85/50mmHg，心率125次/分，血紅蛋白（Hb）75g/L，凝血功能提示活化部分凝血活酶時間（APTT）延長至48秒（正常30-45秒）。急診超聲提示“肝右葉破裂，腹腔大量積液”，CT確認(rèn)“肝右葉裂傷，腹腔積血約2500ml”。患者被緊急送手術(shù)室行“肝破裂修補(bǔ)+腹腔止血術(shù)”。術(shù)前評估出血量已達(dá)總血容量的30%（約1500ml），術(shù)中可能繼續(xù)出血，需緊急輸血支持。手術(shù)團(tuán)隊制定了“邊抗休克、邊手術(shù)”的方案，輸血科緊急備血：懸浮紅細(xì)胞4U、新鮮冰凍血漿800ml、冷沉淀10U。

病例介紹這臺手術(shù)從開腹到關(guān)腹歷時3小時，術(shù)中累計出血約2000ml，輸入懸浮紅細(xì)胞6U、血漿1200ml、冷沉淀10U。最終患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察，72小時后轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后10天康復(fù)出院。這個病例是術(shù)中輸血配合的典型場景：急診、大出血、多成分輸血、時間緊迫。通過它，我們能更直觀地理解輸血配合的關(guān)鍵點。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對需要輸血的手術(shù)患者，護(hù)理評估必須貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程，重點關(guān)注“輸血指征、風(fēng)險因素、配合條件”三大維度。

術(shù)前評估（手術(shù)開始前）輸血指征評估：根據(jù)患者Hb水平、生命體征、出血速度綜合判斷。本例患者術(shù)前Hb75g/L（低于80g/L的輸血閾值），且存在活動性出血（血壓下降、心率增快、四肢濕冷），符合“急性失血伴循環(huán)不穩(wěn)定”的輸血指征。基礎(chǔ)狀態(tài)評估：包括年齡（老年患者對貧血耐受差）、合并癥（如冠心病患者需更高Hb維持心肌供氧）、既往輸血史（有無輸血反應(yīng)史，本例無）、血型與Rh因子（本例A型Rh陽性）。心理狀態(tài)評估：患者雖意識模糊，但家屬情緒緊張，反復(fù)詢問“輸血會不會傳染疾病？”“輸這么多血對身體有沒有害？”需提前做好溝通。

術(shù)中動態(tài)評估（手術(shù)過程中）出血與循環(huán)狀態(tài)：通過吸引器血量、紗布稱重（1塊干紗布吸血約10ml）、尿量（正常0.5-1ml/kg/h，本例術(shù)中尿量30ml/h，提示腎灌注不足）、中心靜脈壓（CVP，本例CVP4cmH?O，低于正常5-12cmH?O，提示血容量不足）綜合判斷。血制品輸注效果：每輸完2U紅細(xì)胞后復(fù)查血氣分析（本例輸注2U后Hb升至85g/L，血壓95/60mmHg，提示有效）；輸注血漿后監(jiān)測凝血功能（本例輸注800ml血漿后APTT縮短至42秒）。輸血反應(yīng)先兆：密切觀察患者體溫（本例術(shù)中體溫35.8℃，需警惕低體溫加重凝血障礙）、皮膚（有無蕁麻疹）、氣道壓（有無支氣管痙攣）、尿液顏色（有無血紅蛋白尿）。

術(shù)后交接評估（手術(shù)結(jié)束后）總輸血量與成分：記錄懸浮紅細(xì)胞6U（每U約200ml）、血漿1200ml、冷沉淀10U，便于術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測。1生命體征穩(wěn)定性：本例關(guān)腹時血壓110/70mmHg，心率95次/分，Hb92g/L，提示循環(huán)穩(wěn)定。2潛在風(fēng)險提示：向ICU護(hù)士交接“術(shù)中輸注大量庫存血，需警惕高鉀血癥、低鈣血癥”。304ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中輸血患者的護(hù)理診斷需聚焦“生理-心理-安全”三重需求。以本例患者為例，主要護(hù)理診斷如下：潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng)（發(fā)熱、過敏、溶血）與輸入異體血制品有關(guān)：依據(jù)為輸血史（首次輸血仍有風(fēng)險）、血制品保存時間（庫存血可能含致熱原）。05焦慮（家屬）與對輸血風(fēng)險的認(rèn)知不足有關(guān)：依據(jù)為家屬反復(fù)詢問輸血安全性問題。體液不足與術(shù)中急性失血、大量體液滲出有關(guān)：依據(jù)為血壓下降（85/50mmHg）、CVP降低（4cmH?O）、尿量減少（30ml/h）。潛在并發(fā)癥：凝血功能障礙與大量輸注庫存血（缺乏血小板、凝血因子）有關(guān)：依據(jù)為術(shù)前APTT延長（48秒）、術(shù)中大量輸血（>1.5倍血容量）。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的——體液不足需要快速輸血糾正，但快速輸血又可能誘發(fā)凝血障礙；預(yù)防輸血反應(yīng)需要嚴(yán)格流程，但流程執(zhí)行是否到位又影響患者安全。0605ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對本例患者，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：2小時內(nèi)糾正體液不足，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：建立2條大口徑靜脈通路（16G留置針），一條用于快速輸血（加壓輸血器），一條用于輸注晶體液（乳酸林格氏液），維持晶膠比1:1。遵循“3:1”原則（每失血1ml補(bǔ)充3ml晶體液），本例術(shù)中失血2000ml，補(bǔ)充晶體液6000ml，膠體液（羥乙基淀粉）500ml。每15分鐘記錄血壓、心率、CVP、尿量，動態(tài)調(diào)整輸注速度（如血壓低于90mmHg時，輸血速度調(diào)至100ml/min）。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)中輸血反應(yīng)發(fā)生率為0措施：嚴(yán)格三查八對：查血液有效期、質(zhì)量、輸血裝置；對患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號、交叉配血結(jié)果、血液種類、劑量（雙人核對并簽名，本例由我和巡回護(hù)士共同核對3次）。規(guī)范輸血流程：輸血前用0.9%氯化鈉沖洗管道，避免與其他藥物同路輸注；首袋血輸注前15分鐘低速（2ml/min），觀察患者有無寒戰(zhàn)、皮疹，無異常后調(diào)至常規(guī)速度（5-10ml/min）。保溫措施：庫存血（4℃）需經(jīng)血液加溫器（37℃）輸注，避免低體溫（本例使用加溫器后患者體溫維持在36.2-36.8℃）。

目標(biāo)3：術(shù)后凝血功能指標(biāo)（APTT）≤45秒措施：遵循“成分輸血”原則：紅細(xì)胞糾正缺氧，血漿補(bǔ)充凝血因子（每10-15ml/kg血漿可提升纖維蛋白原1g/L），冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原和因子Ⅷ（本例輸注10U冷沉淀后纖維蛋白原從1.2g/L升至1.8g/L）。每輸4U紅細(xì)胞補(bǔ)充1U血小板（本例因術(shù)中未出現(xiàn)血小板減少，未輸注），每輸1000ml庫存血靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml（中和枸櫞酸鈉抗凝劑，本例輸注1200ml血漿后補(bǔ)鈣20ml）。目標(biāo)4：家屬焦慮程度降低，配合治療措施：

目標(biāo)3：術(shù)后凝血功能指標(biāo)（APTT）≤45秒STEP3STEP2STEP1術(shù)前用通俗語言解釋輸血必要性：“患者現(xiàn)在出血太多，血壓很低，輸血是為了維持重要器官的供血，就像給‘干渴的莊稼澆水’?！闭f明輸血安全措施：“血制品都經(jīng)過嚴(yán)格檢測，我們會雙人核對3次，確保安全?！毙g(shù)中每30分鐘向家屬告知進(jìn)展：“目前手術(shù)順利，已經(jīng)輸了2袋血，患者血壓穩(wěn)定了?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)中輸血并發(fā)癥可分為“即發(fā)反應(yīng)（輸血中-輸血后24小時）”和“遲發(fā)反應(yīng)（輸血后數(shù)日-數(shù)月）”，其中即發(fā)反應(yīng)是護(hù)理觀察的重點。1.發(fā)熱反應(yīng)（最常見，發(fā)生率2-10%）表現(xiàn)：輸血后15分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)（體溫升高1℃以上）、頭痛、惡心。護(hù)理：立即減慢輸血速度，保暖（加蓋棉被），通知醫(yī)生；抽取血樣送檢（排除溶血反應(yīng)），必要時肌注異丙嗪25mg。

過敏反應(yīng)（發(fā)生率1-3%）表現(xiàn)：輕度（蕁麻疹、皮膚瘙癢）；重度（喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降）。護(hù)理：輕度反應(yīng)減慢輸血，皮下注射0.1%腎上腺素0.3ml；重度反應(yīng)立即停止輸血，保持氣道通暢（必要時氣管插管），靜注地塞米松10mg、腎上腺素0.5mg。3.溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重，死亡率10-50%）表現(xiàn)：腰背部劇痛、醬油色尿、血壓下降、切口滲血不止（DIC）。護(hù)理：立即停止輸血，更換輸液器，輸0.9%氯化鈉；抽取患者血樣送輸血科復(fù)核血型；遵醫(yī)囑靜注5%碳酸氫鈉堿化尿液（防止血紅蛋白堵塞腎小管）；監(jiān)測尿量（維持≥100ml/h），必要時血液透析。

循環(huán)超負(fù)荷（常見于心功能不全患者）表現(xiàn)：呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音。護(hù)理：立即減慢輸血速度或停止輸血，取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜注呋塞米20mg。在本例手術(shù)中，我們始終保持高度警覺：當(dāng)輸注第3袋紅細(xì)胞時，患者出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)（體溫37.5℃），立即減慢速度并保暖，10分鐘后癥狀緩解，經(jīng)排查為致熱原反應(yīng)，未造成嚴(yán)重后果。這讓我更堅信：“細(xì)節(jié)觀察是并發(fā)癥防控的第一道防線?！?7ONE健康教育

健康教育術(shù)中輸血的健康教育需覆蓋“患者-家屬-手術(shù)團(tuán)隊”三方，重點是“消除誤解、提升配合度”。

對患者（意識清醒者）術(shù)前：“您現(xiàn)在需要輸血來補(bǔ)充丟失的血液，過程中可能會感覺有點冷，我們會給您加溫。如果有發(fā)熱、皮疹或呼吸困難，請馬上告訴我們?！毙g(shù)后：“您今天輸了6袋紅細(xì)胞，這些血液會幫助您恢復(fù)體力，但術(shù)后1-2天可能會感覺乏力，這是正常的，慢慢會好轉(zhuǎn)?！?/p>

對家屬術(shù)前：“輸血是目前搶救患者最有效的方法，我們會嚴(yán)格篩選血源，您看到的每一袋血都有‘身份證’（血袋標(biāo)簽），我們和輸血科老師核對了3遍，安全有保障。”術(shù)后：“患者現(xiàn)在生命體征穩(wěn)定，但需要繼續(xù)監(jiān)測血紅蛋白和凝血功能，可能還需要輸少量血漿，這是為了幫助他更好地止血?！?/p>

對手術(shù)團(tuán)隊強(qiáng)調(diào)“輸血指征”：避免“為補(bǔ)Hb而輸血”，如無活動性出血，Hb>70g/L可暫不輸血（《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》2021版）。培訓(xùn)“緊急輸血流程”：如遇ABO血型未明的急診患者，先輸O型紅細(xì)胞（Rh陰性患者輸Rh陰性O(shè)型血），同時快速檢測血型。08ONE總結(jié)

總結(jié)站在手術(shù)室的走廊里，看著康復(fù)患者走出醫(yī)院的背影，我常想：術(shù)中輸血配合的核心是什么？是“精準(zhǔn)”——精準(zhǔn)評估輸血指征、精準(zhǔn)選擇血制品、精準(zhǔn)監(jiān)測效果；是“敬畏”——敬畏每一袋血液的來之不易（每200ml全血需要1位健康公民的奉獻(xiàn)），敬畏每一個環(huán)節(jié)的安全底