一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：創(chuàng)傷外科包扎課件01前言前言站在急診創(chuàng)傷病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的蟬鳴涌進(jìn)鼻腔。我低頭看了看手表——凌晨三點(diǎn)十七分，急救車的鳴笛聲由遠(yuǎn)及近。這樣的場(chǎng)景，在創(chuàng)傷外科護(hù)理崗位上，我已經(jīng)歷過(guò)一千多個(gè)日夜。創(chuàng)傷包扎，這個(gè)看似“基礎(chǔ)”的操作，實(shí)則是創(chuàng)傷救治鏈條中最關(guān)鍵的“第一環(huán)”。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著急診室墻上的《創(chuàng)傷急救流程圖》說(shuō)：“別小看包扎，它能止血、保護(hù)創(chuàng)面、固定體位，甚至能為后續(xù)手術(shù)爭(zhēng)取黃金時(shí)間。但更重要的是，當(dāng)患者因疼痛蜷縮、因恐懼顫抖時(shí)，你手上的每一圈紗布、每一次調(diào)整，都是在傳遞‘我在’的安全感?！边@些年，我見(jiàn)過(guò)被鋼筋穿透小腿的建筑工人，見(jiàn)過(guò)騎車摔倒導(dǎo)致前臂皮膚撕脫的中學(xué)生，也見(jiàn)過(guò)車禍后骨盆開放性損傷的老人。每一例創(chuàng)傷，都在提醒我：包扎不是機(jī)械的“包裹動(dòng)作”，而是基于評(píng)估、診斷、干預(yù)的系統(tǒng)工程，是技術(shù)與溫度的結(jié)合。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊創(chuàng)傷包扎背后的“門道”。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)傍晚，120送來(lái)了38歲的王師傅。他是一名裝修工人，在搬運(yùn)玻璃時(shí)意外滑倒，右側(cè)前臂被碎玻璃劃開一道長(zhǎng)約10cm的傷口?！爱?dāng)時(shí)血‘嘩’地就涌出來(lái)了，我拿衣服裹著，但根本止不住。”王師傅坐在輪床上，臉色發(fā)白，右手臂下垂，淺灰色工裝的袖子已被鮮血浸透，指縫間還滴著血珠。陪同的工友補(bǔ)充：“受傷到現(xiàn)在大概40分鐘，路上他說(shuō)胳膊越來(lái)越麻，手指動(dòng)不了?！奔痹\查體：T36.8℃，P112次/分（稍快），R20次/分，BP105/65mmHg（偏低）；意識(shí)清楚，焦慮貌，右側(cè)前臂中段掌側(cè)可見(jiàn)不規(guī)則開放性傷口，邊緣不齊，深達(dá)肌層，創(chuàng)面可見(jiàn)脂肪組織外露，活動(dòng)性出血（呈噴射狀，考慮動(dòng)脈損傷可能）；傷口周圍皮膚可見(jiàn)玻璃碎屑及泥沙污染；右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右手拇指、示指感覺(jué)減退，拇指外展無(wú)力（提示橈神經(jīng)分支損傷可能）；右手指端皮膚蒼白，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），提示遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白110g/L（稍低，提示急性失血）；X線片未見(jiàn)骨折；急診超聲提示右側(cè)橈動(dòng)脈局部連續(xù)性中斷（符合動(dòng)脈損傷）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的創(chuàng)傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要關(guān)注局部傷口，也要警惕全身反應(yīng)；既要識(shí)別顯性損傷，也要排查隱匿風(fēng)險(xiǎn)。全身評(píng)估生命體征：心率增快、血壓偏低，提示存在失血性休克早期表現(xiàn)；體溫正常，暫未出現(xiàn)感染跡象。意識(shí)與心理：患者意識(shí)清楚但焦慮明顯（反復(fù)詢問(wèn)“手會(huì)不會(huì)殘廢”），符合創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。其他系統(tǒng)：無(wú)頭痛、嘔吐（排除顱腦損傷），無(wú)胸痛、呼吸困難（排除胸腹腔損傷），無(wú)骨盆擠壓痛（排除骨盆骨折），初步判斷為單肢開放性損傷為主。局部評(píng)估傷口特征：長(zhǎng)度10cm，深度達(dá)肌層，邊緣不規(guī)則（提示需精細(xì)縫合），存在活動(dòng)性動(dòng)脈出血（噴射狀出血是動(dòng)脈損傷的典型表現(xiàn)）。污染程度：可見(jiàn)玻璃碎屑、泥沙（屬于Ⅲ類污染傷口，感染風(fēng)險(xiǎn)高）。神經(jīng)血管功能：拇指感覺(jué)減退、外展無(wú)力（橈神經(jīng)淺支損傷）；指端蒼白、血運(yùn)差（橈動(dòng)脈損傷導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血）。合并損傷：雖無(wú)骨折，但肌肉、血管、神經(jīng)的復(fù)合損傷增加了后續(xù)處理的復(fù)雜性。社會(huì)心理評(píng)估王師傅是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，反復(fù)詢問(wèn)“多久能復(fù)工”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，經(jīng)濟(jì)壓力與功能恢復(fù)擔(dān)憂是其主要心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：2急性疼痛：與傷口刺激、神經(jīng)損傷有關(guān)（患者主訴“胳膊像被火燒”，VAS評(píng)分7分）。3組織完整性受損：與開放性傷口導(dǎo)致皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)斷裂有關(guān)（傷口長(zhǎng)10cm，深達(dá)肌層）。4有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口污染、異物殘留、Ⅲ類開放性損傷有關(guān)（創(chuàng)面可見(jiàn)玻璃碎屑、泥沙）。5外周組織灌注無(wú)效：與橈動(dòng)脈損傷導(dǎo)致遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙有關(guān)（指端蒼白，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)）。6焦慮：與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后及復(fù)工時(shí)間）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“止血-清創(chuàng)-固定-觀察-支持”的分層目標(biāo)，并將包扎技術(shù)貫穿其中。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)控制活動(dòng)性出血，改善遠(yuǎn)端血運(yùn)措施：初步止血：立即用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，施加直接壓力（壓力止血是動(dòng)脈出血的首選），同時(shí)抬高患肢（高于心臟水平20cm，減少局部血流）。精準(zhǔn)評(píng)估：觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)（未觸及），結(jié)合超聲確認(rèn)橈動(dòng)脈損傷，通知醫(yī)生行急診手術(shù)吻合血管（術(shù)前需維持有效止血）。臨時(shí)包扎：用彈性繃帶行“8”字包扎（從傷口近端向遠(yuǎn)端纏繞，壓力均勻，避免過(guò)緊），包扎后再次檢查指端血運(yùn)（蒼白稍緩解，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒，仍需盡快手術(shù)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)完成規(guī)范清創(chuàng)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)措施：術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生用生理鹽水+3%過(guò)氧化氫沖洗傷口（清除泥沙、玻璃碎屑），用無(wú)菌鑷子夾取可見(jiàn)異物（共取出3片玻璃渣，最大約0.5cm×0.3cm）。選擇敷料：因傷口污染重，術(shù)中使用碘伏紗條覆蓋（抑制細(xì)菌繁殖），術(shù)后改用藻酸鹽敷料（吸收滲液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)），外層用無(wú)菌紗布+彈力繃帶包扎（保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境）。無(wú)菌原則：操作全程嚴(yán)格手消，使用無(wú)菌器械，避免交叉污染。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)緩解疼痛，VAS評(píng)分降至3分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬（非甾體抗炎藥），必要時(shí)靜脈注射帕瑞昔布（靶向鎮(zhèn)痛）。非藥物干預(yù)：調(diào)整包扎松緊度（過(guò)緊會(huì)加重疼痛），指導(dǎo)患者聽音樂(lè)分散注意力，用軟枕墊高患肢（減輕腫脹）。目標(biāo)4：住院期間焦慮程度減輕，能配合治療措施：信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的動(dòng)脈斷了，但手術(shù)能接上；神經(jīng)損傷需要時(shí)間恢復(fù)，我們會(huì)教您做康復(fù)訓(xùn)練”）。情感支持：握著王師傅的手說(shuō)：“我理解您擔(dān)心沒(méi)法工作，但現(xiàn)在最重要的是把傷養(yǎng)好。我們科有很多類似病例，恢復(fù)后都能正常干活。”家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴、鼓勵(lì)，避免在患者面前討論經(jīng)濟(jì)壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷包扎并非“一扎了之”，術(shù)后3天是并發(fā)癥的高發(fā)期，需重點(diǎn)觀察：感染觀察：監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），觀察傷口滲出（是否增多、變渾濁），觸診局部是否紅腫熱痛（王師傅術(shù)后第2天體溫37.8℃，傷口少量淡黃色滲液，屬于吸收熱；第3天體溫正常，滲液減少）。護(hù)理：每日換藥1次（嚴(yán)格無(wú)菌操作），滲液多時(shí)增加換藥頻率；遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛（預(yù)防感染）。缺血性損傷（血管危象）觀察：每2小時(shí)檢查指端顏色（正常應(yīng)為紅潤(rùn)）、溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（正常＜2秒）、動(dòng)脈搏動(dòng)（可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)）。王師傅術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)指端發(fā)紺、皮溫降低（較左側(cè)低2℃），考慮血管痙攣，立即通知醫(yī)生，予罌粟堿局部封閉（解除痙攣），30分鐘后血運(yùn)恢復(fù)。護(hù)理：保持室溫25℃（低溫易誘發(fā)血管痙攣），避免患肢受壓（不用血壓計(jì)測(cè)量患側(cè)手臂），指導(dǎo)患者戒煙（尼古丁會(huì)收縮血管）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑（患側(cè)大腿、小腿較對(duì)側(cè)增粗＞2cm需警惕），有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)手指（促進(jìn)靜脈回流），使用氣壓治療泵（每日2次，每次30分鐘），低分子肝素抗凝（預(yù)防血栓）。07健康教育健康教育出院前1天，王師傅坐在病床邊，反復(fù)摩挲著纏著紗布的胳膊：“護(hù)士，回家后我自己能換紗布嗎？”這是患者最關(guān)心的問(wèn)題，也是健康教育的核心。傷口護(hù)理“3不原則”：不碰水（拆線前保持干燥，可用保鮮膜包裹洗澡）、不抓撓（避免感染）、不自行用藥（碘伏可消毒周圍皮膚，但創(chuàng)面需遵醫(yī)囑）。觀察要點(diǎn)：若紗布滲血、滲液增多（浸透10cm×10cm范圍），或局部紅腫熱痛、發(fā)熱（＞38.5℃），立即返院。功能鍛煉早期（術(shù)后1-2周）：主動(dòng)活動(dòng)手指（握拳-伸展，每日3組，每組10次），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。01中期（術(shù)后3-4周）：在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（避免過(guò)度用力）。02遠(yuǎn)期（術(shù)后2個(gè)月）：逐步增加前臂旋轉(zhuǎn)、提重物訓(xùn)練（從0.5kg開始，循序漸進(jìn)）。03復(fù)診計(jì)劃術(shù)后14天拆線；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查神經(jīng)電生理（評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)）；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲（評(píng)估血管吻合情況）。心理支持“王師傅，神經(jīng)恢復(fù)需要3-6個(gè)月，甚至更久，別著急。你可以記康復(fù)日記，把每天的進(jìn)步寫下來(lái)——比如今天手指能多伸1厘米，就是好消息?！?8總結(jié)總結(jié)合上王師傅的出院病歷，窗外的晚霞正染紅天際。他臨走時(shí)說(shuō)：“剛開始以為包扎就是包塊紗布，現(xiàn)在才知道里面學(xué)