一、前言演講人2025-12-16

01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“把照護(hù)的接力棒穩(wěn)穩(wěn)交出去”08總結(jié)目錄

婦產(chǎn)科臨床技能：新生兒特殊護(hù)理課件01ONE前言

前言作為在婦產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）摸爬滾打了12年的護(hù)士，我至今記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)一名30周早產(chǎn)兒的情景。那天凌晨三點(diǎn)，暖箱里那個體重僅1.2kg、皮膚薄得能看見血管的小生命，渾身像只顫抖的蝴蝶，每一次呼吸都帶著哨音。我盯著監(jiān)護(hù)儀上波動的血氧飽和度，手心里全是汗——那時候我才真正明白，新生兒特殊護(hù)理從來不是教科書上的冰冷條目，而是用溫度、耐心和專業(yè)，為這些“早到的天使”筑起第一道生命防線。這些年，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、高危新生兒的存活率大幅提升，但他們的護(hù)理難度也與日俱增。從維持體溫穩(wěn)定到精準(zhǔn)喂養(yǎng)，從呼吸支持到感染防控，每一個環(huán)節(jié)都容不得半分差錯。今天，我想以一個臨床護(hù)理者的視角，結(jié)合真實病例，和大家聊聊新生兒特殊護(hù)理的“里子”——那些書本上寫不全、操作中易忽略的細(xì)節(jié)，那些需要融入溫度與智慧的照護(hù)哲學(xué)。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月，我參與護(hù)理了一名讓我印象深刻的患兒小語（化名）。她的母親因“妊娠期高血壓、胎膜早破”于孕29+3周急診剖宮產(chǎn)娩出，出生體重1.1kg，Apgar評分1分鐘4分（心率100次/分，呼吸弱，肌張力低下，喉反射無，皮膚青紫），5分鐘6分（心率120次/分，呼吸不規(guī)則，肌張力稍改善，喉反射弱，皮膚發(fā)紺）。出生后立即予氣管插管、肺泡表面活性物質(zhì)（PS）替代治療，1小時后轉(zhuǎn)入NICU。入科時查體：體溫35.2℃（腋溫），呼吸65次/分（三凹征陽性），心率145次/分，血氧飽和度88%（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；全身皮膚薄嫩、可見血管網(wǎng)，雙下肢輕度水腫，四肢肌張力低下；經(jīng)皮膽紅素（TCB）10mg/dl（出生后2小時）；血糖2.1mmol/L（臨界低血糖）；血常規(guī)提示白細(xì)胞12×10?/L（正常范圍8-15×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L（正常＜8mg/L）；胸片顯示雙肺透亮度降低，可見細(xì)顆粒影（符合新生兒呼吸窘迫綜合征，NRDS）。

病例介紹這個病例集中了早產(chǎn)兒常見的高危因素：極早早產(chǎn)、低出生體重、NRDS、低體溫、低血糖、感染風(fēng)險。她的護(hù)理，幾乎涵蓋了新生兒特殊護(hù)理的核心要點(diǎn)。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對小語這樣的高危新生兒，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣從四個層面展開：

生理狀態(tài)評估1體溫調(diào)節(jié)：早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不成熟，體表面積大（是足月兒的1.5倍），皮下脂肪薄，入科時腋溫35.2℃已屬低體溫（正常足月兒腋溫36-37℃），需警惕低體溫導(dǎo)致的代謝性酸中毒、凝血功能障礙。2呼吸功能：呼吸頻率增快（＞60次/分）、三凹征陽性、血氧飽和度偏低，結(jié)合胸片結(jié)果，提示存在呼吸衰竭風(fēng)險；氣管插管史增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險。3循環(huán)與代謝：心率雖在正常范圍（120-160次/分），但低血糖（＜2.2mmol/L為臨床低血糖）會影響腦發(fā)育，需動態(tài)監(jiān)測血糖；下肢水腫可能與低蛋白血癥或心功能不全有關(guān)。4皮膚與屏障：皮膚薄嫩、血管顯露，經(jīng)皮水分丟失（TEWL）是足月兒的4倍，易導(dǎo)致脫水；穿刺部位（如臍靜脈置管）是感染的潛在入口。

病理因素評估原發(fā)?。篘RDS是核心問題，PS替代治療后需觀察呼吸機(jī)參數(shù)（如呼氣末正壓PEEP、氧濃度FiO?）是否下降，胸片是否有改善。并發(fā)癥預(yù)警：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）風(fēng)險（需4-6周后眼底篩查）、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）風(fēng)險（喂養(yǎng)不耐受、腹脹、血便）、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）風(fēng)險（需頭顱B超監(jiān)測）。

環(huán)境適應(yīng)性評估NICU環(huán)境：光線過強(qiáng)（超過200勒克斯）會刺激視網(wǎng)膜，噪音＞60分貝會增加應(yīng)激（正常需控制在45分貝以下）；暖箱溫度（初始35℃，根據(jù)體重和日齡調(diào)整）、濕度（50%-60%）是否符合早產(chǎn)兒需求。操作干擾：每一次靜脈穿刺、吸痰、換尿布都會引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)（心率、血氧波動），需評估操作頻率與必要性。

心理社會評估家長狀態(tài)：小語母親因早產(chǎn)極度自責(zé)，父親在外地趕不及到場，奶奶在門口抹眼淚——家庭支持系統(tǒng)薄弱，需評估家長的照護(hù)能力與心理需求。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我為小語制定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫調(diào)節(jié)無效與體溫中樞發(fā)育不成熟、體表面積大、皮下脂肪少有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺順應(yīng)性降低有關(guān)有感染的危險與皮膚黏膜屏障功能差、侵入性操作多有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與胃腸功能不成熟、喂養(yǎng)耐受差有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖、NEC、ROP與早產(chǎn)、代謝紊亂、氧療有關(guān)05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測量、有時限。針對小語，我們的核心目標(biāo)是：72小時內(nèi)體溫穩(wěn)定在36-37℃；48小時內(nèi)呼吸頻率降至40-60次/分，血氧飽和度維持90%-95%；住院期間無院內(nèi)感染；生后7天內(nèi)實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)5ml/次，每日增加10ml；家長7天內(nèi)掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能。

措施1：維持體溫穩(wěn)定——“像孵蛋一樣精細(xì)”早產(chǎn)兒的體溫管理是“生命的保溫戰(zhàn)”。我們采用“雙暖箱”策略：入科時置于開放搶救臺（輻射暖臺）快速復(fù)溫（每小時升溫0.5-1℃），待體溫升至36℃后轉(zhuǎn)入預(yù)熱好的嬰兒暖箱（初始溫度35℃，濕度60%）。每2小時監(jiān)測腋溫，根據(jù)體重（1.1kg）和日齡（生后＜7天）調(diào)整暖箱溫度（參考中性溫度表：1kg早產(chǎn)兒生后1天中性溫度35℃，3天34℃，7天33℃）。細(xì)節(jié)很關(guān)鍵：換尿布前用暖箱被單包裹下肢，避免腹部受涼；靜脈輸注的液體提前預(yù)熱至37℃；測血糖時快速消毒（避免酒精揮發(fā)帶走熱量），操作時間控制在30秒內(nèi)。小語入科4小時后體溫升至36.2℃，12小時穩(wěn)定在36.5℃，目標(biāo)達(dá)成。措施2：改善呼吸功能——“每一口呼吸都要精準(zhǔn)”

措施1：維持體溫穩(wěn)定——“像孵蛋一樣精細(xì)”NRDS的護(hù)理重點(diǎn)是“減少呼吸做功，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張”。小語使用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），初始參數(shù)：PEEP6cmH?O，F(xiàn)iO?40%。我們每1小時觀察胸廓起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音（左側(cè)稍弱，警惕肺不張）；每2小時監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度（SPO?），維持在90%-95%（避免過高導(dǎo)致ROP）；每4小時評估血?dú)猓╬H7.35-7.45，PaO?50-80mmHg，PaCO?45-55mmHg）。吸痰是關(guān)鍵操作，但需“能不吸就不吸”。只有當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、SPO?下降＞5%且聽診有痰鳴音時，才予無菌吸痰（負(fù)壓80-100mmHg，時間＜10秒）。小語生后24小時，SPO?穩(wěn)定在92%，呼吸頻率降至55次/分；48小時胸片顯示肺透亮度改善，撤離NCPAP改鼻導(dǎo)管吸氧（1L/min），目標(biāo)達(dá)成。

措施1：維持體溫穩(wěn)定——“像孵蛋一樣精細(xì)”措施3：感染防控——“把細(xì)菌擋在‘玻璃房’外”NICU是“無菌戰(zhàn)場”。我們?yōu)樾≌Z實施“接觸隔離”：所有接觸者嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+快速手消），操作前后戴無菌手套；暖箱每日用含氯消毒液擦拭2次，床墊每周更換；臍部護(hù)理用3%過氧化氫+0.5%碘伏（從內(nèi)向外螺旋消毒），保持干燥；靜脈置管處每2天換藥（透明敷料，觀察有無滲液、紅腫）。監(jiān)測感染指標(biāo)：每3天查血常規(guī)、CRP，小語生后3天CRP升至12mg/L（提示早期感染），立即取血培養(yǎng)（陰性），予青霉素預(yù)防（早產(chǎn)兒易感染B族鏈球菌）。住院期間未發(fā)生肺炎、敗血癥，目標(biāo)達(dá)成。措施4：營養(yǎng)支持——“從‘滴’到‘口’的跨越”

措施1：維持體溫穩(wěn)定——“像孵蛋一樣精細(xì)”早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是“循序漸進(jìn)的藝術(shù)”。小語生后6小時開始微量喂養(yǎng)（1ml/h母乳泵入），用早產(chǎn)兒專用胃管（8Fr）經(jīng)鼻留置，每2小時回抽胃殘留（＜前次喂養(yǎng)量的1/3為耐受）。生后第3天，胃殘留＜0.5ml，增加至2ml/h；第5天，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)（用早產(chǎn)兒專用奶瓶，奶嘴孔徑0.5mm），每次5ml（約5分鐘吃完），剩余部分繼續(xù)泵入。關(guān)鍵是“同步胃腸與神經(jīng)發(fā)育”：喂養(yǎng)前輕拍足底喚醒，喂養(yǎng)時保持頭高位15，避免嗆咳；喂養(yǎng)后右側(cè)臥位30分鐘，監(jiān)測2小時內(nèi)有無嘔吐、腹脹。小語生后7天經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)30ml/次（每3小時1次），體重每日增長20g（目標(biāo)15-20g/d），目標(biāo)達(dá)成。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高危新生兒的并發(fā)癥像“隱形的雷”，需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合小語的情況，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：

低血糖——“大腦的‘能量警報’”早產(chǎn)兒肝糖原儲備少，生后1小時即需監(jiān)測血糖（小語生后2小時2.1mmol/L，屬臨界值）。我們每2小時測血糖（用血糖儀快速檢測，異常時抽靜脈血確認(rèn)），血糖＜2.2mmol/L時予10%葡萄糖2ml/kg靜推（速度1ml/min），后維持5-8mg/kg/min輸注。小語生后12小時血糖穩(wěn)定在3.0-4.5mmol/L，未發(fā)生臨床低血糖。

NEC——“腸道的‘火山爆發(fā)’”NEC多見于開始喂養(yǎng)后，典型表現(xiàn)為腹脹（腹圍每日增加＞1cm）、胃殘留增多（＞前次喂養(yǎng)量1/2）、血便、腸鳴音減弱。我們每8小時測量腹圍（劍突至臍下2cm），觀察大便顏色（小語生后第4天大便潛血弱陽性，立即停喂24小時，予靜脈營養(yǎng)，第5天恢復(fù)喂養(yǎng)后未再出現(xiàn)）。

ROP——“眼睛的‘黑暗陷阱’”ROP與氧療密切相關(guān)，小語吸氧時間＞28天（實際吸氧14天），需在生后4-6周（矯正胎齡31-33周）行眼底篩查。我們提前與家長溝通篩查必要性，避免因“孩子太小”拒絕檢查（曾有案例因延遲篩查導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離）。07ONE健康教育——“把照護(hù)的接力棒穩(wěn)穩(wěn)交出去”

健康教育——“把照護(hù)的接力棒穩(wěn)穩(wěn)交出去”小語住院28天，體重增至1.8kg，準(zhǔn)備出院時，我最擔(dān)心的不是她的身體，而是家長的“心理斷奶”。奶奶拉著我的手說：“閨女，我們農(nóng)村人沒文化，孩子回家咋帶?。俊蹦且豢?，我明白健康教育不是“填鴨式”說教，而是“手把手”賦能。

居家環(huán)境指導(dǎo)室溫24-26℃，濕度50%-60%（用溫濕度計監(jiān)測）；避免陽光直射（可用遮光窗簾），夜間用小夜燈（＜100勒克斯）。減少訪客（尤其感冒、腹瀉者），家人接觸前用肥皂洗手（至少20秒），不親吻寶寶面部。

喂養(yǎng)指導(dǎo)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（媽媽需每日擠奶8次，保證奶量），不足時添加早產(chǎn)兒配方奶（能量81kcal/100ml）；喂奶時保持頭高位，喂后拍嗝（空心掌從下往上輕拍），右側(cè)臥位30分鐘。觀察喂養(yǎng)不耐受：嘔吐（＞2次/日）、腹脹（腹部緊張發(fā)亮）、大便稀水便＞5次/日，需及時就醫(yī)。

異常情況識別呼吸：呼吸＞60次/分持續(xù)＞1小時，或出現(xiàn)口周發(fā)紺、呼吸暫停（＞20秒伴面色發(fā)灰）。皮膚：黃染加重（鞏膜、軀干明顯）、皮疹（膿皰疹）、瘀斑（警惕出血傾向）。體溫：腋溫＜36℃（保暖后不升）或＞37.5℃（解開包被后不降）。

心理支持我握著小語媽媽的手說：“您已經(jīng)做得很好了——堅持?jǐn)D奶、每天來醫(yī)院看她，這些都是她康復(fù)的動力?；丶液髣e太焦慮，有問題隨時打我們的隨訪電話?！蔽覀兘⒘恕霸绠a(chǎn)兒家庭群”，定期推送護(hù)理視頻（如臍部護(hù)理、拍嗝手法），讓家長“有疑問，不慌張”。08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這篇課件時，我翻出小語出院時的照片：她裹著粉色小被子，眼睛瞇成一條縫，體重秤顯示2.1kg——那個曾讓我捏把汗的“小不點(diǎn)兒”，終于要回家了。新生兒特殊護(hù)理，是“專業(yè)+溫度”的雙重修煉。它需要我們熟稔每一項操作（從暖箱溫度調(diào)節(jié)到氣管插管配合），更需要我們理解每個小生命的獨(dú)特需求（有的寶寶喜歡被包裹，有的對聲音敏感）；它考驗我們對并發(fā)癥的“預(yù)判力”（比如看到血糖偏低就想到腦損傷風(fēng)險），更考驗我們對家長的“共情力”（一句“我知道您很擔(dān)心”比十