循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：深靜脈血栓課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在臨床一線工作了12年的血管外科護(hù)士，我對深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）的“威力”始終保持著警惕。記得三年前那個深秋的夜班，一位58歲的直腸癌術(shù)后患者被推進(jìn)病房時，我注意到他左下肢比右側(cè)粗了近3厘米，皮膚泛著不自然的潮紅，家屬還嘟囔著“術(shù)后躺久了，腿腫點(diǎn)正常吧？”?？僧?dāng)我摸到他小腿腓腸肌有壓痛，再結(jié)合D-二聚體結(jié)果異常升高時，直覺告訴我——這不是普通的術(shù)后水腫。后來超聲確認(rèn)了左下肢腘靜脈至股靜脈血栓形成，若再晚一步，血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險可能要了他的命。這個案例讓我深刻意識到：DVT不僅是血管內(nèi)的“小血塊”，更是潛伏在患者身邊的“定時炸彈”。根據(jù)《中國深靜脈血栓形成診斷和治療指南（第三版）》，我國住院患者DVT總體發(fā)生率約為2.4%，外科大手術(shù)患者可達(dá)19.6%，前言而其中約1/3的DVT會發(fā)展為癥狀性肺栓塞（PE），致死率高達(dá)30%。作為臨床護(hù)理工作者，我們既是DVT的“偵察兵”，也是患者安全的“守護(hù)者”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享DVT患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年4月，我們科收治了一位讓我印象深刻的DVT患者——62歲的張叔。他因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5天，左下肢腫脹伴疼痛2天”入院。張叔是退休教師，平時身體硬朗，無高血壓、糖尿病史，但有長期久坐備課的習(xí)慣。4月10日行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑臥床制動。4月15日晨，他主訴左小腿“像被繩子勒住一樣疼”，家屬發(fā)現(xiàn)左下肢明顯比右側(cè)粗，皮膚溫度高，還能看到淺靜脈擴(kuò)張。當(dāng)班醫(yī)生立即開具下肢靜脈超聲，結(jié)果提示“左下肢股靜脈至腘靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，加壓不可閉合，血流信號消失”，D-二聚體高達(dá)12.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL），確診為左下肢深靜脈血栓形成（混合型，累及股靜脈和腘靜脈）。病例介紹入院后，醫(yī)生予低分子肝素抗凝（0.4mLq12h皮下注射）、邁之靈改善靜脈回流，并囑托“絕對臥床，避免按摩下肢”。張叔一開始很不解：“我做的是右髖手術(shù)，左腿怎么會血栓？”“躺著不動腿更腫，能不能下地走走？”這些疑問，正是我們后續(xù)護(hù)理中需要重點(diǎn)解答的。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的DVT患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定干預(yù)措施的基礎(chǔ)。我們從“主觀+客觀”兩方面展開，就像給患者做一次“立體畫像”。主觀資料評估主訴與現(xiàn)病史：張叔明確表達(dá)左下肢“脹痛感持續(xù)加重，夜間更明顯，評分5分（NRS數(shù)字評分法）”；術(shù)后5天內(nèi)僅床上平移，未做踝泵運(yùn)動；無胸痛、呼吸困難等肺栓塞前驅(qū)癥狀。01既往史與危險因素：雖無基礎(chǔ)病，但存在VTE（靜脈血栓栓塞癥）高危因素——年齡＞40歲、大手術(shù)（骨科手術(shù)屬VTE極高危）、術(shù)后制動＞48小時、長期久坐史（D-二聚體基線可能偏高）。02心理狀態(tài)：張叔對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心“血栓化不掉”“以后不能走路”，表現(xiàn)出焦慮（睡眠差，反復(fù)詢問病情）。03客觀資料評估體征：左下肢周徑（髕骨上15cm處）較右側(cè)粗4cm，髕骨下10cm處粗3cm；皮膚張力高，皮溫37.8℃（右側(cè)36.5℃）；腓腸肌壓痛（Homan征陽性）；足背動脈搏動正常（排除動脈栓塞）。輔助檢查：超聲提示血栓范圍（股靜脈至腘靜脈）、是否完全閉塞（血流信號消失提示完全性血栓）；D-二聚體動態(tài)監(jiān)測（入院后第3天降至8.1μg/mL，提示抗凝有效）；凝血功能（APTT42秒，在治療窗內(nèi)）。治療反應(yīng)：低分子肝素注射后未出現(xiàn)注射部位瘀斑，無牙齦出血、黑便等出血傾向。通過評估，我們明確了張叔的核心問題：血栓導(dǎo)致的靜脈回流障礙、潛在的肺栓塞風(fēng)險，以及因認(rèn)知不足引發(fā)的焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾?。喝狈VT病因、治療及預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者詢問“為何左腿血栓”“能否下地”）。05焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及影響生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：睡眠差，反復(fù)詢問病情）。06體液過多（下肢腫脹）：與靜脈回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)（依據(jù)：左下肢周徑差＞3cm，皮膚張力高）。03有肺栓塞的危險：與血栓脫落風(fēng)險相關(guān)（依據(jù)：混合型血栓范圍廣，患者術(shù)后活動少）。04基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埵逯贫艘韵伦o(hù)理診斷：01急性疼痛：與深靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈高壓、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：患者主訴脹痛，NRS評分5分，腓腸肌壓痛陽性）。02護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和腫脹是當(dāng)前最直觀的問題，肺栓塞是威脅生命的潛在風(fēng)險，知識缺乏和焦慮則可能影響治療依從性，需同步干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期+長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：3天內(nèi)患者疼痛評分降至3分以下，腫脹周徑差縮小2cm措施：體位管理：抬高患肢30（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓（促進(jìn)靜脈回流）；禁止患側(cè)臥位（防止壓迫髂靜脈）。疼痛干預(yù)：冷敷（48小時內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時）減輕炎癥反應(yīng)；指導(dǎo)患者聽音樂分散注意力，必要時遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）。物理治療：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），從足到大腿逐級加壓（40-60mmHg），每日3次，每次30分鐘（模擬肌肉泵作用，促進(jìn)血液回流）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生肺栓塞措施：絕對臥床：嚴(yán)格限制患側(cè)下肢活動（包括屈伸、按摩），避免用力排便（增加腹壓）；如需翻身，動作輕柔（防止血栓松動）。密切觀察：每2小時監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度（正常＞95%）；詢問有無突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難（肺栓塞典型三聯(lián)征）；若出現(xiàn)心率＞120次/分、血氧＜90%，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備急救（如高流量吸氧、建立靜脈通道）。目標(biāo)3：出院前患者能復(fù)述DVT的病因、抗凝藥物注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施措施：個性化宣教：用示意圖解釋“術(shù)后制動→血流緩慢→血栓形成”的因果關(guān)系；演示踝泵運(yùn)動（勾腳、伸腳、環(huán)繞，每小時5分鐘）的正確方法（強(qiáng)調(diào)健側(cè)和患側(cè)都要做）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生肺栓塞藥物指導(dǎo)：制作“抗凝藥備忘錄”，標(biāo)注低分子肝素注射時間、部位（臍周2cm外輪換）；提醒“避免碰撞，用軟毛牙刷，出現(xiàn)牙齦出血、黑便立即就診”。目標(biāo)4：5天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7量表）從12分降至7分以下措施：情感支持：每日晨間護(hù)理時主動詢問睡眠情況，傾聽他對“不能走路”的擔(dān)憂；分享同類患者康復(fù)案例（如“去年有位類似的患者，規(guī)范抗凝3個月后，腿圍完全恢復(fù)，現(xiàn)在能正常散步”）。家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時多聊輕松話題（如孫輩的趣事），避免在患者面前討論“血栓危險”等話題。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生肺栓塞這些措施實(shí)施后，張叔的疼痛評分第2天降至3分，第5天左下肢周徑差縮小至2cm；住院10天期間未出現(xiàn)肺栓塞癥狀；出院前能準(zhǔn)確說出“抗凝藥要按時打，不能揉腿，要多做踝泵”；GAD-7評分降至5分，睡眠明顯改善。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DVT的并發(fā)癥中，肺栓塞（PE）和出血（抗凝治療相關(guān)）是最需警惕的“雙刃劍”。肺栓塞的觀察與護(hù)理PE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約10%的PE患者在癥狀出現(xiàn)1小時內(nèi)死亡。張叔入院時血栓范圍廣（股靜脈至腘靜脈），屬于高風(fēng)險人群，我們重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：前驅(qū)癥狀：不明原因的呼吸增快（＞20次/分）、心率加速（＞100次/分）、煩躁不安（可能因缺氧早期表現(xiàn)）。典型表現(xiàn)：突發(fā)胸痛（呈針刺樣）、咯血（少量鮮紅色）、呼吸困難（不能平臥）、血氧驟降（＜90%）。護(hù)理要點(diǎn)：一旦懷疑PE，立即讓患者絕對臥床（避免活動加重血栓脫落），高流量吸氧（6-8L/min），建立兩條靜脈通道（一條用于抗凝/溶栓，一條用于急救藥物），同時準(zhǔn)備除顫儀、呼吸機(jī)，配合醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療（如尿激酶）。出血的觀察與護(hù)理抗凝治療是DVT的基石，但也可能導(dǎo)致出血。張叔使用低分子肝素期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測：顯性出血：牙齦出血（刷牙后滲血）、皮膚瘀斑（注射部位以外的青紫）、黑便（消化道出血）、血尿（泌尿系出血）。隱性出血：血壓下降（提示內(nèi)出血）、血紅蛋白進(jìn)行性降低（如3天內(nèi)從130g/L降至110g/L）。護(hù)理要點(diǎn)：每日檢查注射部位（有無硬結(jié)、血腫），指導(dǎo)患者用電動剃須刀；若出現(xiàn)出血，立即暫?？鼓⑼ㄖt(yī)生，備好魚精蛋白（低分子肝素拮抗劑）。張叔住院期間僅注射部位有輕微瘀斑（直徑＜2cm），未影響治療。07健康教育健康教育DVT的復(fù)發(fā)率約23%（5年內(nèi)），健康教育是降低復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。我們針對張叔的需求，分“住院期”和“出院后”兩個階段展開。住院期：建立正確認(rèn)知病因教育：用“三要素”解釋（血流緩慢、血管損傷、高凝狀態(tài)）：“您術(shù)后躺久了，腿不動，血流變慢；手術(shù)本身會激活凝血系統(tǒng)；這些因素湊一起，就像‘一潭死水容易長青苔’，血栓就形成了?！毙袨橹笇?dǎo)：示范“踝泵運(yùn)動”（勾腳到最大限度保持5秒，伸腳到最大限度保持5秒，順時針、逆時針各繞5圈），強(qiáng)調(diào)“哪怕躺著，每小時也要做5分鐘”；解釋“為什么不能按摩腿”（可能擠掉血栓，就像搖可樂瓶會噴出來）。出院后：延續(xù)護(hù)理管理藥物依從性：發(fā)放“抗凝日記卡”，記錄每日注射時間、有無出血傾向；強(qiáng)調(diào)“即使腿不腫了，也要按醫(yī)生要求打3-6個月低分子肝素，之后可能換口服藥（如利伐沙班）”。生活方式：穿著：穿醫(yī)用二級壓力彈力襪（踝部18-21mmHg，大腿10-14mmHg），白天穿，夜間脫，每3-6個月更換（彈力下降影響效果）?；顒樱罕苊饩米?小時起身活動5分鐘）、久站；長途旅行時每30分鐘做踝泵運(yùn)動；3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如爬山、跑步）。飲食：清淡飲食，避免高鹽（加重水腫）；富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花）需適量（影響華法林療效，張叔未用華法林，故無需嚴(yán)格限制）。出院后：延續(xù)護(hù)理管理復(fù)診計劃：出院后2周復(fù)查下肢超聲（看血栓再通情況）、D-二聚體；每月查凝血功能（用華法林需監(jiān)測INR）；出現(xiàn)“腿又腫了、胸痛、咯血”立即就診。出院時，張叔握著我的手說：“原來這血栓不是小事，以后我可得好好注意！”看到他左下肢周徑基本恢復(fù)，步速平穩(wěn)地走出病房，我知道健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會到：DVT的護(hù)理是“預(yù)防-識別-干預(yù)-隨訪”的全鏈條工程。作為護(hù)士，我們不僅要掌握“抬高患肢30”“監(jiān)測D-二聚體”等技術(shù)細(xì)節(jié)，更要關(guān)注患者的“為什么”——為什么會得血栓？為什么不能下地？為什么要打這么久的針？用通俗的語言解答這些疑問，才能真正提高依從性?；仡櫿麄€護(hù)理過程，有幾個關(guān)鍵點(diǎn)值得反復(fù)強(qiáng)調(diào)：早識別：術(shù)后患者出現(xiàn)“單側(cè)下肢腫