202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：眼科外科造口課件01PARTONE前言前言作為一名在眼科臨床一線工作了15年的護(hù)理人員，我始終記得第一次參與眼科造口術(shù)護(hù)理時(shí)的緊張與震撼——那是一位72歲的青光眼晚期患者，因長(zhǎng)期高眼壓導(dǎo)致視野嚴(yán)重缺損，坐在治療床前時(shí)，他攥著老伴的手反復(fù)說(shuō)：“護(hù)士，我就怕這最后一點(diǎn)光也沒(méi)了?！蹦且豢?，我深刻意識(shí)到：眼科造口術(shù)不僅是一項(xiàng)精準(zhǔn)的外科操作，更是患者重獲“光明通道”的生命工程。眼科造口術(shù)（如小梁切除術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)等）是眼科治療青光眼、淚道阻塞等疾病的核心術(shù)式，其原理是通過(guò)人工建立眼內(nèi)或淚道的引流通道，降低眼壓或恢復(fù)淚液引流。但手術(shù)成功與否，不僅依賴(lài)醫(yī)生的技術(shù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在圍手術(shù)期的精細(xì)化管理——從術(shù)前焦慮安撫到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，從用藥指導(dǎo)到生活方式干預(yù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響造口的長(zhǎng)期通暢性，進(jìn)而決定患者的預(yù)后。前言這份課件，我結(jié)合近百例造口術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以真實(shí)病例為線索，從評(píng)估到干預(yù)，從觀察到教育，系統(tǒng)梳理護(hù)理要點(diǎn)。希望能為年輕護(hù)士提供一份“可觸摸”的實(shí)踐指南，更想傳遞一個(gè)信念：護(hù)理不是手術(shù)的“配角”，而是患者康復(fù)之路上的“同行者”。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位典型的青光眼造口術(shù)患者——張阿姨，68歲，退休教師。主訴“右眼脹痛伴視力下降1周，加重2天”。追問(wèn)病史，她3年前確診原發(fā)性閉角型青光眼，長(zhǎng)期使用布林佐胺滴眼液控制眼壓，但近半年因漏藥頻繁，眼壓波動(dòng)在30-40mmHg（正?！?1mmHg）。2天前因情緒激動(dòng)突發(fā)右眼劇烈脹痛、惡心嘔吐，自行滴藥無(wú)效后急診入院。入院時(shí)查體：右眼視力0.1（矯正無(wú)提高），左眼0.8；右眼結(jié)膜混合充血，角膜水腫呈霧狀，前房極淺（中央前房深度＜1/4角膜厚度），瞳孔散大固定（約5mm），對(duì)光反射消失；測(cè)眼壓右眼58mmHg（指測(cè)如“石頭”），左眼22mmHg。眼科B超提示右眼房角關(guān)閉范圍＞270，視野檢查顯示右眼僅存顳側(cè)5管狀視野。病例介紹結(jié)合病史與檢查，醫(yī)生確診“右眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作期”，完善術(shù)前準(zhǔn)備（降眼壓：20%甘露醇250ml快速靜滴+毛果蕓香堿頻繁滴眼；控制全身癥狀：止吐、補(bǔ)液）后，于入院第2天在局麻下行“右眼小梁切除術(shù)+虹膜周邊切除術(shù)”——這是最經(jīng)典的眼外引流造口術(shù)式，通過(guò)在角鞏膜緣制作濾過(guò)泡，將房水引流至結(jié)膜下，從而降低眼壓。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分階段、多維度”，既要抓住急性發(fā)作期的緊急問(wèn)題，也要關(guān)注術(shù)后恢復(fù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估健康史：除了青光眼病史，張阿姨有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無(wú)糖尿病、凝血障礙；既往無(wú)眼部手術(shù)史，但自述“一進(jìn)醫(yī)院就心跳加速”，存在明顯的醫(yī)療焦慮。身體狀況：重點(diǎn)評(píng)估眼部體征（角膜水腫程度、前房深度、瞳孔狀態(tài)）、眼壓（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，術(shù)前需降至30mmHg以下以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）、全身狀態(tài)（血壓、心率、惡心嘔吐是否緩解）。張阿姨術(shù)前眼壓經(jīng)治療后降至32mmHg，雖未完全達(dá)標(biāo)，但因持續(xù)高眼壓可能導(dǎo)致不可逆視神經(jīng)損傷，醫(yī)生綜合判斷后決定手術(shù)。心理狀態(tài)：張阿姨反復(fù)詢(xún)問(wèn)“手術(shù)會(huì)不會(huì)疼？”“做完能恢復(fù)視力嗎？”，老伴在一旁欲言又止——這是典型的“信息缺失型焦慮”，患者既害怕手術(shù)失敗，又對(duì)術(shù)后效果抱有不切實(shí)際的期待。術(shù)后評(píng)估術(shù)后2小時(shí)，張阿姨返回病房，我們立即進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：生命體征：血壓145/90mmHg（較術(shù)前升高，考慮疼痛或焦慮），心率88次/分，呼吸平穩(wěn)。眼部局部：術(shù)眼敷料干燥，無(wú)滲血滲液；指測(cè)眼壓“軟”（提示濾過(guò)通暢）；掀開(kāi)敷料可見(jiàn)結(jié)膜瓣輕度水腫，濾過(guò)泡呈“微隆起、半透明”的理想狀態(tài)（無(wú)局限性隆起或扁平）。癥狀主訴：張阿姨訴“右眼脹疼，像有東西壓著”，疼痛評(píng)分4分（NRS量表）；無(wú)惡心、頭痛等眼壓反跳癥狀。并發(fā)癥預(yù)警：重點(diǎn)觀察有無(wú)前房積血（裂隙燈檢查可見(jiàn)前房?jī)?nèi)血性浮游物）、濾過(guò)泡滲漏（指壓眼球時(shí)結(jié)膜瓣緣有房水溢出）、淺前房（前房深度＜1/2角膜厚度）——這些都是小梁切除術(shù)后最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埌⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2急性疼痛（右眼）：與手術(shù)創(chuàng)傷、濾過(guò)泡形成導(dǎo)致的結(jié)膜牽拉有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后疼痛評(píng)分4分，主訴“脹疼”）。3焦慮：與疾病預(yù)后不確定、環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)手術(shù)效果，入睡困難）。4潛在并發(fā)癥：淺前房/前房積血/濾過(guò)泡失?。号c手術(shù)創(chuàng)傷、患者高血壓病史、術(shù)后揉眼等行為有關(guān)（依據(jù)：患者有高血壓，術(shù)后早期濾過(guò)泡未完全固定）。5知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏青光眼造口術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：患者提問(wèn)“能彎腰嗎？”“眼藥水怎么滴？”）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要“有的放矢”，既要解決當(dāng)前問(wèn)題，也要預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛評(píng)分≤3分，主訴疼痛緩解措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張阿姨取半臥位（減少眼部充血），用冰袋冷敷術(shù)眼（每次10分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）；播放輕音樂(lè)分散注意力，老伴陪伴安撫。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼（每6小時(shí)1次），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解；若評(píng)分仍＞3分，可短期口服對(duì)乙酰氨基酚（注意與降壓藥的相互作用）。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，能配合術(shù)后護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋手術(shù)原理（“就像給眼睛開(kāi)了一扇‘小窗戶(hù)’，讓多余的房水排出去”），展示同類(lèi)患者術(shù)后1周濾過(guò)泡的圖片，說(shuō)明“只要按要求護(hù)理，大多數(shù)人能控制眼壓”。環(huán)境適應(yīng)：帶張阿姨熟悉病房設(shè)施，介紹責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生的姓名、查房時(shí)間；允許老伴陪床，減少陌生感。目標(biāo)3：術(shù)后7天內(nèi)無(wú)淺前房、前房積血等并發(fā)癥，濾過(guò)泡形態(tài)良好措施：密切觀察：術(shù)后每2小時(shí)巡視病房，觀察敷料有無(wú)滲血、術(shù)眼有無(wú)異常分泌物；每日配合醫(yī)生行裂隙燈檢查，記錄濾過(guò)泡大?。ɡ硐胫睆?-7mm）、前房深度（需恢復(fù)至術(shù)前1/2以上）、眼壓（目標(biāo)10-15mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施行為干預(yù)：告知張阿姨“避免用力揉眼、咳嗽、打噴嚏”（可教其用舌尖抵上顎緩解噴嚏）；指導(dǎo)其進(jìn)食軟食（避免咀嚼用力），保持大便通暢（必要時(shí)予緩瀉劑，防止腹壓升高影響濾過(guò)泡）。基礎(chǔ)病管理：監(jiān)測(cè)血壓，若持續(xù)＞140/90mmHg，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（避免血壓過(guò)高導(dǎo)致結(jié)膜下出血）。目標(biāo)4：患者出院前能復(fù)述3項(xiàng)以上自我護(hù)理要點(diǎn)措施：個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)講解“正確滴眼藥步驟”（洗手→頭后仰→下拉下眼瞼→滴1滴藥→閉眼2分鐘），現(xiàn)場(chǎng)示范并讓張阿姨模仿，糾正“直接滴在角膜上”的錯(cuò)誤習(xí)慣。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止游泳、化眼妝”“出現(xiàn)眼痛加劇、視力驟降立即就診”“按醫(yī)囑復(fù)查（術(shù)后1天、3天、1周、1個(gè)月）”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼科造口術(shù)的并發(fā)癥可能發(fā)生在術(shù)后即刻，也可能延遲至數(shù)月后，護(hù)理人員必須“眼明手快”，早期識(shí)別信號(hào)并干預(yù)。1.淺前房（最常見(jiàn)，發(fā)生率約10%-15%）觀察：患者主訴“眼脹加重”，裂隙燈檢查可見(jiàn)前房變淺（＜1/3角膜厚度），眼壓降低（＜5mmHg）或正常（若合并濾過(guò)過(guò)強(qiáng)）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生；指導(dǎo)患者取平臥位（減少房水向?yàn)V過(guò)泡滲漏）；限制每日飲水量（＜1500ml），避免大量飲水導(dǎo)致房水生成過(guò)多；若為濾過(guò)泡滲漏（棉簽輕壓濾過(guò)泡可見(jiàn)房水溢出），需加壓包扎術(shù)眼，必要時(shí)縫合滲漏點(diǎn)。前房積血觀察：術(shù)眼敷料可見(jiàn)淡紅色滲液，裂隙燈檢查前房下方有血性液平面（積血＜1/3前房為Ⅰ級(jí)，1/3-1/2為Ⅱ級(jí)，＞1/2為Ⅲ級(jí)），患者可能主訴“眼前有紅色遮擋”。護(hù)理：安慰患者“小量積血多可自行吸收”；取半臥位（讓血液沉積于前房下方，避免遮擋瞳孔）；避免揉眼、低頭；遵醫(yī)囑予止血藥物（如卡洛磺鈉），若積血＞1/2前房且3天未吸收，需配合醫(yī)生行前房沖洗。3.濾過(guò)泡失敗（遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后3-6個(gè)月高發(fā)）觀察：患者眼壓逐漸升高（＞21mmHg），濾過(guò)泡變扁平、瘢痕化（觸之較硬），裂隙燈檢查可見(jiàn)濾過(guò)泡表面血管增生（提示纖維化）。護(hù)理：早期指導(dǎo)患者行“濾過(guò)泡按摩”（洗凈雙手，用食指指腹輕壓術(shù)眼顳下方（非濾過(guò)泡區(qū)），每次5秒，每日3次），促進(jìn)房水通過(guò)濾過(guò)泡引流；若按摩無(wú)效，需配合醫(yī)生行激光濾過(guò)泡松解或再次手術(shù)。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需輸出”。針對(duì)張阿姨這類(lèi)老年患者，我們采用“反復(fù)強(qiáng)化+家屬參與”模式，確保關(guān)鍵信息“入耳、入腦、入行”。術(shù)前教育（重點(diǎn)：緩解焦慮+配合手術(shù)）“您明天手術(shù)是局麻，打麻藥時(shí)像被蚊子咬一下，之后眼睛不會(huì)疼，但能感覺(jué)到醫(yī)生在操作，別緊張?！薄笆中g(shù)當(dāng)天早餐吃清淡點(diǎn)（比如粥、雞蛋），別吃牛奶、豆?jié){，避免術(shù)中惡心?！毙g(shù)后教育（重點(diǎn)：自我護(hù)理+并發(fā)癥識(shí)別）“眼藥水要按順序滴：先滴抗生素（左氧氟沙星），間隔10分鐘再滴激素（氟米龍），最后滴降眼壓藥（布林佐胺），每種藥滴1滴就夠?！薄叭绻l(fā)現(xiàn)眼睛突然又紅又疼、看東西更模糊，或者早上起床覺(jué)得‘額頭像戴了緊箍咒’，一定要馬上告訴我們。”出院教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理+復(fù)診計(jì)劃）“回家后1個(gè)月內(nèi)別提重物（不超過(guò)5斤）、別彎腰搬東西，洗頭時(shí)盡量去理發(fā)店躺著洗，避免水進(jìn)眼睛?！薄斑@是復(fù)診卡，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月必須來(lái)查眼壓、濾過(guò)泡和視野，有任何不舒服隨時(shí)加號(hào)?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)寫(xiě)完這份課件，我又翻出張阿姨出院時(shí)的照片——她戴著墨鏡，卻笑得很燦爛，說(shuō)“右眼雖然看不見(jiàn)大東西，但能感覺(jué)到光了，走路不用老伴扶著了”。這讓我更堅(jiān)信：眼科造口術(shù)的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——我們不僅要掌握評(píng)估、干預(yù)的“硬技能”，更要讀懂患者眼神里的恐懼與期待，用一句“別怕，我們陪著您”，讓護(hù)理有了心跳的聲音。從急診室的緊張搶救，到病房里的細(xì)致