202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：老年中毒護(hù)理課件01前言前言我在急診科工作的第十三年，越來越深切地感受到：老年中毒患者的救治，遠(yuǎn)不是“洗胃、導(dǎo)瀉、解毒”那么簡單。記得去年冬天值大夜班時(shí)，一位68歲的獨(dú)居老人被120送進(jìn)來，家屬在電話里哭著說“老太太可能誤吃了降壓藥”——等我們把老人推進(jìn)搶救室時(shí)，她的血壓已經(jīng)低到60/30mmHg，意識模糊，雙手還攥著半瓶空藥瓶。那一刻我突然意識到：老年中毒，本質(zhì)上是一場“生理儲(chǔ)備與毒素侵蝕”的拉鋸戰(zhàn)，而護(hù)理，正是這場拉鋸戰(zhàn)中最關(guān)鍵的“緩沖帶”與“修復(fù)劑”。根據(jù)《中國急救醫(yī)學(xué)》2022年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，65歲以上老年中毒患者占急診中毒病例的28.7%，其中藥物誤服（尤其是降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜類藥物）占比超過60%，其次是食物中毒（多因變質(zhì)食物或藥物-食物相互作用）和一氧化碳中毒（冬季煤爐使用不當(dāng)）。前言與青壯年相比，老年人因器官功能衰退（如肝代謝能力下降30%-50%、腎小球?yàn)V過率降低40%以上）、感官退化（視力模糊導(dǎo)致誤讀藥名、嗅覺減退察覺不到煤氣泄漏）、慢性病用藥復(fù)雜（平均每人同時(shí)服用4-6種藥物），中毒后往往起病更隱匿、病情進(jìn)展更快、并發(fā)癥更多。作為急救護(hù)理人員，我們面對的不僅是“中毒”這個(gè)病理過程，更是一個(gè)有著復(fù)雜生理、心理需求的“人”。從判斷中毒類型到監(jiān)測器官功能，從心理安撫到預(yù)防再發(fā)，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都需要“精準(zhǔn)”與“溫度”并存。接下來，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享老年中毒護(hù)理的關(guān)鍵技能。02病例介紹病例介紹去年11月，我們接診了68歲的王奶奶。那天是周日上午10點(diǎn)，家屬慌慌張張地推著輪椅沖進(jìn)來：“護(hù)士！我媽今早說頭暈，現(xiàn)在叫不醒了！”主訴：意識模糊2小時(shí)，伴大汗、四肢濕冷。現(xiàn)病史：家屬代述，王奶奶既往有高血壓病史10年，長期服用“苯磺酸氨氯地平片（5mg/片）”，每日1片。昨晚因“失眠”自行加服了半片“艾司唑侖”（家屬事后在床頭柜發(fā)現(xiàn)空藥瓶）。今晨7點(diǎn)家屬叫其起床時(shí)，發(fā)現(xiàn)老人呼之不應(yīng)，床邊有嘔吐物（非咖啡樣），枕邊散落3片氨氯地平藥殼（原瓶剩余17片，共20片裝）。既往史：高血壓?。ㄗ罡?60/95mmHg）、2型糖尿?。崭寡?-8mmol/L，未規(guī)律用藥）、輕度阿爾茨海默病（近記憶力減退，常忘記是否服藥）。病例介紹查體：T35.8℃，P48次/分，R12次/分，BP70/40mmHg；意識模糊（GCS評分10分：睜眼2分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率48次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；四肢皮膚濕冷，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：快速血糖3.2mmol/L（偏低），血?dú)夥治觯ㄖ讣猓簆H7.32，BE-4.1mmol/L（輕度代謝性酸中毒）；心電圖：竇性心動(dòng)過緩（48次/分），無ST-T段改變；急診生化：肌酐112μmol/L（正常上限97μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常上限40U/L）；毒物檢測（血）：氨氯地平濃度28ng/mL（治療濃度5-15ng/mL），艾司唑侖濃度0.12μg/mL（治療濃度0.05-0.1μg/mL）。病例介紹這例病例集中體現(xiàn)了老年中毒的特點(diǎn)：多重藥物疊加（降壓藥+鎮(zhèn)靜藥）、基礎(chǔ)疾病干擾（糖尿病導(dǎo)致低血糖易被忽視）、認(rèn)知障礙（忘記已服藥而重復(fù)服用）。接下來，我們需要從護(hù)理評估開始，抽絲剝繭地制定干預(yù)方案。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老年中毒患者，護(hù)理評估必須“全面但有重點(diǎn)”，既要快速識別危及生命的因素（如低血壓、低血糖），又要關(guān)注潛在的生理脆弱點(diǎn)（如肝腎功能）和心理社會(huì)因素（如獨(dú)居、家庭照護(hù)能力）。結(jié)合王奶奶的情況，我們從以下三方面展開評估：健康史評估——追根溯源中毒途徑與毒物種類：經(jīng)口誤服（最常見的老年中毒途徑）；明確毒物為氨氯地平（鈣通道阻滯劑）和艾司唑侖（苯二氮?類），均為處方藥，無自殺傾向（家屬確認(rèn)老人近期無情緒異常）。服毒時(shí)間與劑量：家屬回憶，王奶奶平時(shí)早晨7點(diǎn)服藥，昨晚22點(diǎn)因失眠自行服用艾司唑侖（具體劑量不詳），今晨可能因忘記已服降壓藥，重復(fù)服用3片（正常劑量1片/日）。從發(fā)現(xiàn)意識模糊到就診間隔約2小時(shí)，屬于“黃金救治期”（中毒后4-6小時(shí)內(nèi)）。既往健康狀況：高血壓、糖尿病、輕度認(rèn)知障礙，長期服用多種藥物（需警惕藥物相互作用：艾司唑侖可能增強(qiáng)降壓藥的低血壓效應(yīng)）。身體狀況評估——?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測老年患者對毒素的反應(yīng)常不典型，需重點(diǎn)關(guān)注“生命體征-器官功能-代謝狀態(tài)”三條主線：生命體征：低血壓（70/40mmHg）、心動(dòng)過緩（48次/分）是氨氯地平過量的典型表現(xiàn)（鈣通道阻滯導(dǎo)致血管擴(kuò)張、心肌收縮力下降）；呼吸淺慢（12次/分）可能與艾司唑侖抑制呼吸中樞有關(guān)。器官功能：意識模糊（GCS10分）提示腦灌注不足；肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，提示肝腎儲(chǔ)備功能下降（老年人解毒、排泄能力減弱）；低血糖（3.2mmol/L）可能與應(yīng)激狀態(tài)下糖消耗增加、糖尿病基礎(chǔ)有關(guān)。代謝狀態(tài)：血?dú)夥治鎏崾据p度代謝性酸中毒（pH7.32），可能因低血壓導(dǎo)致組織灌注不足，乳酸堆積。心理社會(huì)評估——以人為本王奶奶獨(dú)居，子女工作繁忙（兒子在外地，女兒每日傍晚來送晚飯），平時(shí)靠社區(qū)志愿者協(xié)助購藥；近半年因記憶力減退，多次出現(xiàn)“重復(fù)服藥”（家屬曾收走藥物，但老人偷偷藏藥）；此次中毒后，家屬既自責(zé)又焦慮，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“以后怎么避免”。關(guān)鍵總結(jié)：王奶奶的核心問題是“藥物過量導(dǎo)致的循環(huán)衰竭（低血壓、心動(dòng)過緩）”，同時(shí)存在低血糖、肝腎儲(chǔ)備不足、認(rèn)知障礙等風(fēng)險(xiǎn)因素，需要多維度干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按照“優(yōu)先順序”（首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)）梳理護(hù)理診斷：首優(yōu)診斷：急性意識障礙與藥物過量導(dǎo)致腦灌注不足有關(guān)2.首優(yōu)診斷：潛在并發(fā)癥：心源性休克與鈣通道阻滯劑過量導(dǎo)致心肌收縮力下降、血管擴(kuò)張有關(guān)依據(jù)：血壓70/40mmHg（低于正常下限），心率48次/分（顯著減慢），四肢濕冷（外周循環(huán)灌注不足）。依據(jù)：GCS評分10分，呼之能睜眼但不能正確回答問題，肢體能定位疼痛刺激。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容中優(yōu)診斷：有誤吸的危險(xiǎn)與意識模糊、咳嗽反射減弱有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：床邊有嘔吐物，患者目前仍有惡心感（家屬代述），吞咽反射減弱（評估時(shí)用壓舌板輕觸咽后壁，無明顯惡心反應(yīng)）。02依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”“以后怎么辦”，雙手顫抖，說話語速加快。4.中優(yōu)診斷：焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、缺乏中毒預(yù)防知識有關(guān)03依據(jù)：患者因認(rèn)知障礙重復(fù)服藥，家屬未建立有效的藥物監(jiān)管機(jī)制（如分藥盒、用藥提醒）。5.次優(yōu)診斷：知識缺乏（患者及家屬）缺乏藥物管理、中毒預(yù)防的相關(guān)知識05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時(shí)限”，措施要“針對性強(qiáng)、操作可行”。針對王奶奶的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)提升血壓至90/60mmHg以上，心率提升至60次/分以上措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物），先予0.9%氯化鈉注射液500mL快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），觀察血壓變化（每15分鐘測血壓1次）。老年患者需警惕補(bǔ)液過量，密切監(jiān)測頸靜脈充盈度、肺部聽診（避免急性肺水腫）。使用血管活性藥物：遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素1μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）。鈣通道阻滯劑過量時(shí)，鈣劑可拮抗其作用，同步予10%葡萄糖酸鈣10mL緩慢靜推（10分鐘內(nèi)推完）。護(hù)理目標(biāo)與措施持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)觀察心率、心律（警惕房室傳導(dǎo)阻滯）、ST段變化（排除心肌缺血）。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥13分）措施：糾正低血糖：予50%葡萄糖注射液40mL靜推，繼以10%葡萄糖注射液500mL靜滴（維持血糖≥4.0mmol/L），每30分鐘測快速血糖1次。改善腦灌注：保持平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），抬高下肢15（促進(jìn)靜脈回流）；氧療（鼻導(dǎo)管2L/min），維持血氧飽和度≥95%。減少藥物吸收：因服毒時(shí)間<4小時(shí)，予溫生理鹽水洗胃（老年患者胃管選擇16-18號，避免過粗損傷食道）。洗胃時(shí)取左側(cè)臥位（減少胃內(nèi)容物反流入十二指腸），每次灌注量200-300mL（避免胃擴(kuò)張誘發(fā)嘔吐），總洗出液量約10000mL（至澄清無味）。洗胃后予活性炭50g（加溫水200mL）胃管注入（吸附未吸收的藥物），2小時(shí)后予20%甘露醇50mL導(dǎo)瀉（促進(jìn)已吸收藥物排泄）。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥13分）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生誤吸措施：體位管理：意識模糊時(shí)保持側(cè)臥位，床頭抬高15（避免胃內(nèi)容物反流）；喂食（如后續(xù)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食）時(shí)取坐位或半坐位，食物選擇糊狀（如米湯、藕粉），小口慢喂。清理呼吸道：備吸引器于床旁，及時(shí)清除口鼻腔分泌物；聽診雙肺呼吸音（每2小時(shí)1次），若聞及濕啰音，警惕吸入性肺炎。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)家屬焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）措施：信息透明：每小時(shí)向家屬匯報(bào)病情進(jìn)展（如“奶奶血壓升到85/50了，心率62次/分，比剛才好多了”），用通俗語言解釋治療措施（如“洗胃是為了把胃里沒吸收的藥洗出來，減少傷害”）。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥13分）情感支持：觀察家屬情緒（如手抖、眼眶紅），主動(dòng)說“我能理解你們現(xiàn)在特別著急，我們一定會(huì)盡全力”，遞一杯溫水，拍拍肩膀（適當(dāng)?shù)闹w接觸能傳遞溫暖）。目標(biāo)5：出院前患者及家屬掌握藥物管理方法措施：分藥盒使用：教家屬用“周分藥盒”（按早、中、晚、睡前分區(qū)），每日早晨幫老人分好當(dāng)日藥物，放在固定位置（如餐桌顯眼處）。用藥提醒：設(shè)置手機(jī)鬧鐘（服藥時(shí)間），由家屬或社區(qū)志愿者電話提醒；將常用藥的名稱、劑量寫在大字卡片上（老人視力模糊，字體需加粗加大）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年中毒患者因生理儲(chǔ)備差，并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合王奶奶的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)<90/60mmHg，心率>100次/分或<50次/分，尿量<0.5mL/(kgh)（王奶奶體重60kg，尿量需≥30mL/h），四肢濕冷、皮膚花斑。護(hù)理措施：加快補(bǔ)液速度（必要時(shí)中心靜脈置管監(jiān)測CVP），調(diào)整血管活性藥物劑量，記錄每小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量減少（<400mL/24h），血肌酐持續(xù)升高（每12小時(shí)復(fù)查生化），尿素氮升高。護(hù)理措施：限制液體入量（前一日尿量+500mL），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其高鉀血癥）。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：體溫升高（>37.5℃），咳嗽、咳痰（黃色膿痰），雙肺濕啰音，血氧飽和度下降。護(hù)理措施：定期翻身拍背（每2小時(shí)1次），鼓勵(lì)有效咳嗽（意識清醒后），必要時(shí)霧化吸入（稀釋痰液），遵醫(yī)囑使用抗生素。07健康教育健康教育老年中毒的“治”是一時(shí)，“防”是一世。我們針對王奶奶一家制定了個(gè)性化健康教育方案：中毒預(yù)防——“家里的藥，管好了”藥物管理：將所有藥物（包括保健品）放在帶鎖的藥箱里（鑰匙由家屬保管），過期藥及時(shí)丟棄（每月檢查1次）；降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜藥分開存放（用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分）。環(huán)境安全：煤氣灶安裝自動(dòng)熄火裝置，冬季使用煤爐時(shí)保持通風(fēng)（窗戶留10cm縫隙）；冰箱內(nèi)食物標(biāo)注日期（超過3天的剩菜丟棄）。2.急救知識——“出事了，別慌！”現(xiàn)場處理：發(fā)現(xiàn)誤服藥物后，立即收集藥瓶（記錄藥名、劑量），不要盲目催吐（老年患者易誤吸），立即撥打120，告知“患者年齡、誤服藥物、時(shí)間、癥狀”。送醫(yī)準(zhǔn)備：攜帶藥瓶、既往病歷、常用藥物清單（包括劑量），便于醫(yī)生快速判斷中毒類型。出院指導(dǎo)——“回家后，慢慢來”隨訪計(jì)劃：出院后1周、1個(gè)月復(fù)查肝腎功能、心電圖；社區(qū)護(hù)士每周上門1次（評估服藥依從性、認(rèn)知狀態(tài)）。心理支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴（每天視頻通話15分鐘），參加社區(qū)老年活動(dòng)（如書法、合唱），減少孤獨(dú)感（孤獨(dú)易導(dǎo)致自行加藥）。08總結(jié)總結(jié)回想起王奶奶出院那天，她拉著我的手說：“閨女，我記著你們教的分藥盒用法呢，以后再也不亂吃藥了。”她女兒紅著眼眶補(bǔ)充：“我們裝了帶鎖的藥箱，還和社區(qū)簽了照護(hù)協(xié)議，以后有人盯著。”那一刻，我深刻體會(huì)