急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：心臟驟停護(hù)理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言O(shè)NE前言記得去年冬天那個夜班，急診科的紅燈突然急促亮起。推床被醫(yī)護(hù)人員快步推進(jìn)搶救室時，我一眼就看到患者口唇發(fā)紺、四肢濕冷——這是典型的心臟驟停前驅(qū)表現(xiàn)。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀跳出直線的那一刻，護(hù)士長的聲音像警報(bào)又像定盤星：“啟動搶救流程，護(hù)士站準(zhǔn)備除顫儀！”那一夜，我們用42分鐘從死神手里搶回了一位58歲的冠心病患者。心臟驟停（SuddenCardiacArrest,SCA）是急診醫(yī)學(xué)中最緊急的危重癥，全球每年約有380萬人發(fā)生心臟驟停，院外生存率僅約10%[1]。作為急救護(hù)理的核心成員，我們不僅要熟練掌握心肺復(fù)蘇（CPR）、除顫、氣道管理等“硬技能”，更要在黃金4-6分鐘內(nèi)完成評估、決策、干預(yù)的“軟銜接”。這份課件，我想用親身經(jīng)歷的病例為線索，和大家聊聊心臟驟停護(hù)理的“關(guān)鍵密碼”——從判斷到搶救，從復(fù)蘇到康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都藏著“生死時速”的細(xì)節(jié)。02病例介紹ONE病例介紹先和大家分享我參與搶救的典型病例：患者張某，男，58歲，既往有冠心病史10年，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀。2023年12月15日19:30，患者在家中突發(fā)胸痛，家屬描述“捂著胸口說‘像壓了塊石頭’，接著喊了一聲就倒了”。19:32家屬撥打120，急救車19:38到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、無自主呼吸、頸動脈搏動消失，立即開始胸外按壓；19:40除顫1次（單向波200J），轉(zhuǎn)為室顫；19:42再次除顫（200J），心律轉(zhuǎn)為竇性；19:45氣管插管成功，接呼吸機(jī)輔助通氣；19:50到達(dá)我院急診科，此時距發(fā)病已20分鐘。入科時查體：體溫35.8℃（低體溫），血壓85/50mmHg（多巴胺維持），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；動脈血?dú)猓簆H7.28（酸中毒），PaO?85mmHg（低氧血癥），病例介紹BE-6mmol/L（代謝性酸中毒）；心電圖提示廣泛前壁心肌梗死；心肌酶譜：肌鈣蛋白I3.2ng/mL（升高）。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作，患者于21:00完成急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。72小時后意識恢復(fù)（GCS評分13分），14天后康復(fù)出院。這個病例貫穿了心臟驟停的“黃金鏈”：早期識別與呼救（家屬及時撥打120）、早期CPR（急救人員3分鐘內(nèi)開始按壓）、早期除顫（6分鐘內(nèi)首次除顫）、早期高級生命支持（10分鐘內(nèi)插管）、綜合復(fù)蘇后治療（亞低溫、PCI）。而護(hù)理的身影，始終穿插在每個環(huán)節(jié)的“縫隙”里——比如按壓時調(diào)整患者體位防止誤吸，除顫前確認(rèn)所有人“離開床欄”，記錄用藥時間精確到秒……這些細(xì)節(jié)，正是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估心臟驟停的護(hù)理評估要貫穿“院前-院內(nèi)-復(fù)蘇后”全流程，像剝洋蔥一樣逐層深入。院前評估（黃金4分鐘）當(dāng)急救車到達(dá)現(xiàn)場，護(hù)士的第一反應(yīng)不是沖上去按壓，而是“快速三查”：一查環(huán)境安全（有無漏電、墜物），二查患者反應(yīng)（拍打雙肩喊“先生！能聽見嗎？”），三查呼吸（俯身看胸廓有無起伏，時間5-10秒）。如果患者無反應(yīng)且無正常呼吸（僅有瀕死嘆息樣呼吸也算），立即啟動CPR并呼救。本例中，急救護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場時，患者已無反應(yīng)、無呼吸，頸動脈搏動消失（評估時間7秒），符合心臟驟停診斷。同時，通過家屬獲取病史（冠心病、未規(guī)律監(jiān)測血壓）、發(fā)病誘因（晚餐后情緒激動）、用藥情況（當(dāng)天漏服阿司匹林）——這些信息在后續(xù)搶救中至關(guān)重要（比如漏服抗血小板藥物可能影響PCI決策）。院內(nèi)初始評估（高級生命支持階段）患者入搶救室后，護(hù)士需在5分鐘內(nèi)完成“ABCDE”快速評估：A（Airway）：氣道是否通暢？本例患者已氣管插管，需確認(rèn)導(dǎo)管深度（距門齒23cm，雙肺呼吸音對稱）、氣囊壓力（25cmH?O，防止漏氣或黏膜損傷）；B（Breathing）：呼吸頻率（呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量500ml，頻率12次/分）、血氧飽和度（維持95%-98%）、動脈血?dú)猓ㄌ崾镜脱跹Y和酸中毒）；C（Circulation）：心率（110次/分，竇性心律）、血壓（多巴胺5μg/kg/min維持）、中心靜脈壓（8cmH?O，提示容量不足）；D（Disability）：神經(jīng)功能評估（GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍）；E（Exposure）：全身暴露檢查（無外傷、皮疹，四肢濕冷，皮膚花斑提示末梢循環(huán)差）。復(fù)蘇后評估（腦功能與器官支持）患者轉(zhuǎn)入ICU后，護(hù)理評估重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“腦-心-腎”多器官功能：腦功能：每小時監(jiān)測GCS評分（從3分逐漸升至13分）、瞳孔變化（對光反射從遲鈍到靈敏）、肌陣攣（無異常抽搐）；心功能：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（觀察ST段變化，有無再發(fā)室顫）、中心靜脈壓（維持8-12cmH?O）、乳酸（從6mmol/L降至2mmol/L，提示組織灌注改善）；腎功能：每小時尿量（從20ml/h升至50ml/h）、血肌酐（從180μmol/L降至110μmol/L）。評估不是機(jī)械的“打鉤”，而是動態(tài)的“拼圖”。比如本例中，患者復(fù)蘇后持續(xù)低體溫（35.8℃），結(jié)合指南（2020AHA復(fù)蘇指南推薦目標(biāo)溫度32-36℃），我們立即啟動亞低溫治療——這一步，正是基于評估中“瞳孔對光反射遲鈍”（提示腦損傷風(fēng)險(xiǎn)）的判斷。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，心臟驟停患者的護(hù)理診斷需緊扣“循環(huán)-呼吸-神經(jīng)-代謝”四大系統(tǒng)，且優(yōu)先級明確。以本例患者為例，主要護(hù)理診斷如下：依據(jù)：GCS評分3分，瞳孔對光反射遲鈍，乳酸6mmol/L（提示腦缺氧）。3.潛在危險(xiǎn)診斷：有腦疝的風(fēng)險(xiǎn)與心臟驟停后腦細(xì)胞缺氧、腦水腫有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg（多巴胺維持），中心靜脈壓8cmH?O（低于正常8-12cmH?O），尿量20ml/h（低于0.5ml/kg/h）。1.首要診斷：有效循環(huán)血容量不足與心臟驟停后心輸出量減少、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)依據(jù)：動脈血?dú)鈖H7.28，PaO?85mmHg（低于正常90-100mmHg），雙肺可聞及濕啰音。2.次重要診斷：氣體交換受損與呼吸驟停后肺通氣/血流比例失調(diào)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷有關(guān)護(hù)理診斷4.長期診斷：焦慮/恐懼與疾病突發(fā)、搶救經(jīng)歷及預(yù)后不確定性有關(guān)依據(jù)：患者清醒后反復(fù)詢問“我還能活嗎？”，家屬在ICU外頻繁踱步、握力增大（行為焦慮表現(xiàn)）。護(hù)理診斷的排序是“生死優(yōu)先”：先處理威脅生命的循環(huán)、呼吸問題，再關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)，最后是心理需求。但每個診斷都不是孤立的——比如“有效循環(huán)血容量不足”會加重“氣體交換受損”（低灌注導(dǎo)致肺淤血），而“腦疝風(fēng)險(xiǎn)”又依賴“循環(huán)穩(wěn)定”（足夠腦灌注壓）。這種“牽一發(fā)而動全身”的關(guān)聯(lián)，要求我們護(hù)理時必須“全局思考”。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時限。結(jié)合本例，我們制定了“72小時內(nèi)”的階段性目標(biāo)：階段一：CPR與高級生命支持（0-1小時）目標(biāo)：恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），為后續(xù)治療爭取時間。措施：高質(zhì)量CPR：按壓位置（胸骨中下1/3）、深度（5-6cm）、頻率（100-120次/分），按壓與通氣比30:2（已插管后改為持續(xù)按壓）；每2分鐘輪換按壓者（避免疲勞導(dǎo)致按壓深度不足），記錄按壓中斷時間（本例中斷僅2次，累計(jì)＜10秒）。除顫配合：除顫儀開機(jī)后立即充電（單向波200J），清除患者胸壁汗水（防止導(dǎo)電不良），確認(rèn)所有人“離開”后放電；放電后立即繼續(xù)CPR（避免因觀察心律浪費(fèi)時間）。藥物管理：遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)），胺碘酮300mg靜推（抗室顫）；建立2條大靜脈通路（肘正中靜脈和鎖骨下靜脈），確保藥物快速起效；記錄用藥時間精確到秒（本例腎上腺素首次給藥時間19:41，胺碘酮19:43）。階段一：CPR與高級生命支持（0-1小時）階段二：復(fù)蘇后器官支持（1-72小時）目標(biāo)：維持腦灌注，防治多器官功能障礙。措施：亞低溫護(hù)理：使用冰毯+冰帽，目標(biāo)體溫34℃（±0.5℃）；每30分鐘監(jiān)測肛溫（避免腋溫誤差）；觀察寒戰(zhàn)（給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，必要時肌松）；記錄皮膚情況（防止冰袋壓瘡）。本例患者在2小時內(nèi)體溫降至34℃，48小時后開始復(fù)溫（每小時升溫0.25℃）。循環(huán)管理：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液（本例CVP8cmH?O時，予生理鹽水250ml/h快速補(bǔ)液；CVP升至12cmH?O時，改為維持量）；觀察多巴胺滴速（從5μg/kg/min逐漸降至3μg/kg/min，避免血管過度收縮）；每2小時監(jiān)測乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L）。階段一：CPR與高級生命支持（0-1小時）氣道管理：氣管插管深度標(biāo)記（本例門齒23cm，每班檢查）；氣囊壓力監(jiān)測（25-30cmH?O，每日4次）；呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，將FiO?從100%降至40%，PEEP從5cmH?O升至8cmH?O）；氣道濕化（恒溫濕化器37℃，每日氣道吸引≤3次，避免黏膜損傷）。階段三：康復(fù)期過渡（72小時后）目標(biāo)：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，為出院做準(zhǔn)備。措施：早期康復(fù)：患者清醒后（GCS13分），協(xié)助床上被動運(yùn)動（每2小時翻身，四肢關(guān)節(jié)屈伸）；逐步過渡到坐起、床邊站立（評估血壓、心率無明顯波動后）。階段一：CPR與高級生命支持（0-1小時）心理護(hù)理：與患者共情：“您當(dāng)時很危險(xiǎn)，但現(xiàn)在已經(jīng)闖過最難關(guān)了”；用簡單圖示講解病情（避免專業(yè)術(shù)語）；鼓勵家屬參與（本例家屬學(xué)會拍背排痰后，患者配合度明顯提高）。用藥指導(dǎo)：制作“藥物卡片”（阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛爾的劑量、時間、注意事項(xiàng)），用紅色筆標(biāo)注“漏服處理”（比如阿司匹林漏服＜12小時可補(bǔ)服，超過則次日正常服用）。這些措施的核心是“精準(zhǔn)”——按壓深度差1cm，可能影響冠脈灌注；亞低溫體溫波動1℃，可能增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理不是“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“優(yōu)化醫(yī)囑”：比如本例中，醫(yī)生開了“快速補(bǔ)液”，但護(hù)士通過監(jiān)測CVP發(fā)現(xiàn)患者CVP上升至15cmH?O時（提示容量過負(fù)荷），及時提醒醫(yī)生調(diào)整，避免了急性肺水腫。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心臟驟?；颊呒词够謴?fù)自主循環(huán)，仍有40%-60%因并發(fā)癥死亡[2]。護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。腦損傷（最常見）觀察要點(diǎn)：意識（GCS評分下降）、瞳孔（散大或不等大）、抽搐（肌陣攣）、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（嘔吐、頭痛）。護(hù)理措施：維持頭高位15-30（促進(jìn)靜脈回流）；控制體溫（亞低溫）；避免用力排便（予緩瀉劑）；躁動時使用約束帶（避免自拔管路），必要時鎮(zhèn)靜（本例使用丙泊酚0.5μg/kg/min）。心律失常（最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)（室顫、室速、房室傳導(dǎo)阻滯）、心率（＜40次/分或＞150次/分）、血壓（下降＞20mmHg）。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（導(dǎo)聯(lián)位置固定，避免干擾）；準(zhǔn)備急救藥物（胺碘酮、阿托品）和除顫儀（處于備用狀態(tài)）；發(fā)現(xiàn)室顫立即呼叫醫(yī)生，同時準(zhǔn)備除顫（本例復(fù)蘇后2小時曾出現(xiàn)短陣室速，立即靜推胺碘酮150mg后緩解）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP，最隱匿）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、痰液變稠變黃、白細(xì)胞＞12×10?/L、胸片新出現(xiàn)浸潤影。護(hù)理措施：口腔護(hù)理（氯己定漱口，每6小時1次）；抬高床頭30（防止誤吸）；嚴(yán)格無菌操作（吸痰時戴無菌手套，每次吸痰時間＜15秒）；本例患者通過每日評估VAP風(fēng)險(xiǎn)（CPIS評分從6分降至3分），未發(fā)生肺炎。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時、血肌酐升高＞50%、尿素氮＞7.1mmol/L。護(hù)理措施：每小時記錄尿量（使用精密尿袋）；監(jiān)測血電解質(zhì)（本例血鉀從5.2mmol/L降至4.1mmol/L，避免高鉀誘發(fā)心律失常）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。并發(fā)癥的觀察需要“像偵探一樣敏銳”：比如本例患者復(fù)蘇后第3天，我發(fā)現(xiàn)他的尿量突然從50ml/h降至30ml/h，同時血壓正常、CVP10cmH?O——這不是容量不足，而是AKI早期信號。立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整利尿劑（呋塞米從20mg靜推改為微泵維持），最終避免了透析。07健康教育ONE健康教育心臟驟停的健康教育要分“患者-家屬-公眾”三個層面，目標(biāo)是“防發(fā)、防重、防復(fù)發(fā)”。對患者：控制基礎(chǔ)病，避免誘因內(nèi)容：用藥：“您的阿司匹林要每天早上空腹吃，漏服別補(bǔ)，第二天正常吃”（用具體時間代替“按時”）；飲食：“低鹽（每日＜5g）、低脂（不吃動物內(nèi)臟），多吃新鮮蔬菜（比如菠菜、西蘭花）”；運(yùn)動：“出院后1個月內(nèi)以散步為主（每次10分鐘，每天2次），3個月后可打太極拳，避免爬樓梯、提重物”；預(yù)警信號：“如果胸痛＞15分鐘不緩解，或者比以前更劇烈，立即含服硝酸甘油并撥打120”（用患者能理解的“時間”和“程度”描述）。對家屬：掌握急救技能，做好監(jiān)護(hù)內(nèi)容：徒手心肺復(fù)蘇（CPR）：“雙手交疊，掌根放在兩乳頭連線中點(diǎn)，手臂伸直，用上半身力量按壓，深度5-6cm，頻率100-120次/分”（邊講邊示范，家屬模擬操作時糾正手法）；自動體外除顫儀（AED）使用：“打開AED，貼電極片（一片在右上胸，一片在左下胸），聽指令放電”（用模型機(jī)練習(xí)）；日常觀察：“注意他的脈搏（每分鐘60-100次正常）、血壓（＜140/90mmHg），如果脈搏突然變快或變慢，及時就醫(yī)”。對公眾：普及“黃金4分鐘”，消除誤區(qū)內(nèi)容：識別心臟驟停：“突然倒地、呼之不應(yīng)、沒有正常呼吸（包括嘆息樣呼吸）”；正確