徐州市工傷申請書模板**申請書一：**

尊敬的徐州市人力資源和社會保障局領導：

在當前的社會發(fā)展進程中，勞動者權益的保障顯得尤為重要。我懷著對公平正義的執(zhí)著追求和對自身權益的堅定維護，特向貴局提交這份工傷認定申請書，懇請領導予以審查并作出公正的裁決。

###一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)正式申請，要求貴局對我于2023年5月10日在工作期間所遭受的傷害進行工傷認定。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》的相關規(guī)定，我提供的證據(jù)材料足以證明此次傷害屬于工傷范疇，應當依法享受工傷保險待遇。

###二、申請原因

####1.事件經(jīng)過

2023年5月10日，我作為XX公司的一名生產(chǎn)線操作工，在執(zhí)行日常工作任務時，因設備突發(fā)故障導致機械部件脫落，砸傷了我的左臂，造成骨折及部分軟組織嚴重損傷。當時，現(xiàn)場同事立即停止了我的工作，并第一時間聯(lián)系了急救中心，將我送往XX醫(yī)院進行救治。經(jīng)過醫(yī)院診斷為左臂骨裂伴隨神經(jīng)損傷，預計康復期將長達三個月以上。

在事故發(fā)生后，我積極配合醫(yī)院的診斷治療，同時向公司人力資源部門提交了相關事故報告。然而，公司方面以“未能提供完整的安全操作記錄”為由，拒絕為我申請工傷認定，并試圖以小額賠償協(xié)商了結此事。但在我看來，這顯然是對我合法權益的侵害，也是對法律法規(guī)的漠視。

####2.法律依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷。結合本次事件的具體情況：

-**時間性**：事故發(fā)生在工作時間（當日8:00至17:00）內(nèi)；

-**空間性**：事故發(fā)生在工作場所（公司生產(chǎn)車間）內(nèi)；

-**原因性**：傷害是由于工作設備故障直接導致的，與工作內(nèi)容存在明確的因果關系。

此外，我的工作性質(zhì)屬于高風險操作崗位，公司作為用人單位，理應提供符合安全標準的生產(chǎn)設備及操作規(guī)程。然而，此次事故暴露出公司在安全生產(chǎn)管理上的嚴重漏洞，未能盡到保障員工人身安全的法定義務。

####3.申請目的

此次申請工傷認定的目的，不僅是為了獲得應有的醫(yī)療費用報銷、傷殘補助及誤工津貼，更是為了維護勞動者在職場中的基本權益。如果此次申請得不到公正處理，不僅會讓我個人陷入經(jīng)濟困境，更會助長用人單位忽視安全生產(chǎn)、侵害員工權益的惡劣風氣。

###三、決心和要求

####1.決心

我深知，工傷認定涉及的法律程序較為復雜，但我有決心通過合法途徑爭取自己的權益。在貴局的公正裁決下，我將積極配合所有調(diào)查工作，提供完整的事故證明材料，并接受相關部門的審查。若認定結果符合事實，我將嚴格按照工傷保險條例的規(guī)定享受相應待遇；若遭遇不公，我也會繼續(xù)通過法律途徑維權，直至問題得到解決。

####2.具體要求

基于上述事實與法律依據(jù)，現(xiàn)向貴局提出以下具體要求：

-**正式受理工傷認定申請**，并依法展開調(diào)查；

-**核實事故原因**，確認本次傷害屬于工傷范疇；

-**依法批準工傷認定**，并全額報銷醫(yī)療費用及誤工損失；

-**明確傷殘等級**，若經(jīng)鑒定存在永久性功能障礙，則按條例規(guī)定支付傷殘補助金。

我將全力配合貴局的工作，確保整個申請流程的順利進行。

###四、落款

此致

敬禮

申請人：XXX

單位蓋章：XX公司（若為個人申請可不蓋單位章）

2023年6月15日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：王明

性別：男

民族：漢族

出生年月：1985年03月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：江蘇省徐州市泉山區(qū)和平路88號

現(xiàn)住址：江蘇省徐州市鼓樓區(qū)中山北路99號

聯(lián)系電話：138xxxxxxxx（請注意，此處為示例電話，實際應用時需填寫真實電話）

工作單位：徐州XX機械制造有限公司

職務：裝配車間C班班長

崗位：設備操作工

入職時間：2018年06月01日

勞動合同期限：無固定期限

社會保險繳納單位：徐州XX機械制造有限公司

社會保險繳納賬號：XXXXXXXX

二、申請事項

本人王明，作為徐州XX機械制造有限公司裝配車間的一名設備操作工，于2023年10月20日在執(zhí)行正常工作期間，因工作原因遭受意外傷害，導致身體受傷。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局提出工傷認定申請，懇請貴局依法對我此次受傷情況進行審查，并作出是否屬于工傷的認定。若經(jīng)審查認定屬于工傷，請求貴局責令用人單位依法為我辦理工傷保險相關待遇，包括但不限于醫(yī)療費報銷、停工留薪期工資待遇、傷殘補助金（如適用）等。

三、事實與理由

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月20日，星期五，當日我的正常工作時間為民工班，即早上8:00上班，下午17:30下班。當天上午約9時30分，我按照車間主任李強的指示，前往公司二期廠房B棟3號設備處進行日常維護保養(yǎng)工作。該設備型號為“XX型自動組裝機”，是公司生產(chǎn)線上用于部件自動組裝的關鍵設備。根據(jù)公司安全操作規(guī)程，進行設備維護保養(yǎng)時，必須首先切斷電源，并在設備控制面板上掛置“維修中，禁止啟動”的警示牌。

在進入設備維護區(qū)域前，我按照慣例先檢查了設備的電源開關，確認已處于關閉狀態(tài)。隨后，我佩戴好個人防護用品，包括安全帽、防護眼鏡和反光背心，并找到了一塊印有警示標識的維護牌，按照規(guī)定掛在了設備控制面板的顯眼位置。完成初步的安全隔離措施后，我開始進行設備內(nèi)部的清潔和潤滑工作。

約9時45分，正當我使用吸塵器清理設備內(nèi)部積落的鐵屑時，旁邊正在操作的同事張華突然呼叫我有緊急生產(chǎn)任務需要立即上線。由于生產(chǎn)任務較為緊急，且當時我并未意識到這一呼叫會立即導致設備重新啟動，便在清理完手頭區(qū)域的部分積屑后，暫時將吸塵器放置在設備側邊，轉(zhuǎn)身向生產(chǎn)線上走去，同時告知張華稍等片刻，我馬上回來。

然而，就在我轉(zhuǎn)身離開的瞬間，張華在未再次確認電源狀態(tài)的情況下，急促地按下了設備的啟動按鈕。由于我之前已經(jīng)掛好了警示牌并切斷了主電源，理論上設備不應啟動。但事故發(fā)生后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該設備的緊急啟動按鈕位于一個較為隱蔽的角落，且設備本身存在一個設計缺陷——即在沒有手動復位的情況下，即使主電源被切斷，部分控制系統(tǒng)仍可能因殘留電流或電容儲能而引發(fā)意外啟動。本次事故正是由于這一缺陷，加上張華的操作失誤以及我離開時未完全脫離危險區(qū)域，導致設備在警示牌已掛出且主電源已斷開的情況下，其某個輔助功能模塊突然啟動，導致設備邊沿的金屬護板瞬間彈開，擊中了我的左臂。

（二）受傷情況及救治過程

事故發(fā)生時，我聽到“嘭”的一聲巨響，隨即感到左臂一陣劇痛，并看到手臂被金屬碎片劃傷，鮮血直流。張華見狀立即停下了操作，并立刻按下急停按鈕，同時跑過來對我進行了初步的止血處理。隨后，我們迅速撥打了公司內(nèi)部的應急電話，并等待公司派出的救護車前來。大約10時15分，救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員對我進行了緊急包扎和簡單檢查后，送往徐州中心醫(yī)院進行進一步治療。

在徐州中心醫(yī)院，經(jīng)過急診科醫(yī)生檢查，診斷為“左臂開放性骨折伴肌腱損傷”、“左臂軟組織挫傷”。醫(yī)生要求立即進行清創(chuàng)手術，并固定骨折部位。當天下午2時，我在全麻下接受了“左臂清創(chuàng)術+骨折內(nèi)固定術+肌腱吻合術”。手術過程較為順利，醫(yī)生表示我的骨折情況比較嚴重，涉及多條主要血管和肌腱，術后恢復期預計需要3至6個月，且可能存在一定程度的左手功能受限。

術后，我按照醫(yī)囑進行了系統(tǒng)的康復治療，包括藥物治療、物理治療和功能鍛煉。截至本申請?zhí)峤恢眨?023年11月28日），我的傷口仍在愈合中，雖然骨折處已基本愈合，但手臂的靈活性和力量尚未完全恢復，尤其是在進行精細操作時，左臂的疼痛和麻木感仍然較為明顯。醫(yī)生建議我繼續(xù)進行康復訓練，并可能需要進一步的治療。

（三）事故原因分析

本次事故的發(fā)生，從主觀和客觀兩個方面分析，存在以下原因：

1.**客觀原因**：首先，事故發(fā)生的根本原因是設備本身存在設計缺陷。該“XX型自動組裝機”自投入使用以來，就存在緊急啟動按鈕位置隱蔽、輔助功能模塊可能因殘留電流啟動的問題。雖然公司曾接到過相關設備故障的反饋，但在本次事故前并未對該設計缺陷進行徹底整改，仍存在安全隱患。其次，車間內(nèi)的安全警示措施雖然按規(guī)定執(zhí)行，但在緊急生產(chǎn)任務的壓力下，同事可能存在僥幸心理，未能嚴格按照操作規(guī)程確認電源狀態(tài)后再啟動設備。

2.**主觀原因**：作為一名在一線工作多年的員工，我本應更加警惕潛在的風險。在本次事故發(fā)生前，我雖然按照規(guī)程掛好了警示牌并切斷了主電源，但在離開維護區(qū)域時，未能預料到同事會立即啟動設備，且未在離開前再次確認設備狀態(tài)。此外，在聽到同事呼叫時，我未能堅持完成全部的清潔工作就離開，也存在一定的急躁情緒，這雖然不是事故發(fā)生的直接原因，但也反映出我在風險預判和自我保護意識方面仍有提升空間。

（四）與用人單位的溝通情況

事故發(fā)生后，我第一時間向車間主任李強匯報了情況，并按照公司規(guī)定填寫了《事故報告表》，提交給人力資源部。公司方面在得知事故情況后，立即安排我去醫(yī)院治療，并支付了最初的醫(yī)療費用。在治療期間，我曾與人力資源部的王經(jīng)理就工傷認定問題進行過溝通。王經(jīng)理表示，需要等待醫(yī)院出具傷殘鑒定報告后才能決定是否認定為工傷，并暗示如果認定為工傷，公司可能會根據(jù)實際情況給予一定的經(jīng)濟補償，但不會按照工傷保險的標準全額報銷。對此，我明確表示，無論公司如何補償，我都將依法申請工傷認定，爭取應有的工傷保險待遇。因為我知道，工傷認定并非由用人單位單方面決定，而是需要由具有法定資質(zhì)的行政部門依法審查認定。

（五）申請理由

基于以上事實，我認為本次事故完全符合《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條關于工傷認定的情形，具體理由如下：

1.**工作時間**：事故發(fā)生在我的正常工作時間（上午9時45分至10時）內(nèi)，不存在加班或非工作時間工作的情況。

2.**工作地點**：事故發(fā)生在我所在的裝配車間B棟3號設備處，屬于公司的生產(chǎn)經(jīng)營場所，與我日常工作的區(qū)域一致。

3.**工作原因**：我從事設備維護保養(yǎng)工作是為了保障生產(chǎn)線的正常運行，是履行職務的行為。即使是在進行維護保養(yǎng)時受傷，也屬于因工作原因受到的傷害。本次事故雖然是由同事誤操作引發(fā)，但同事的操作本身也是為了完成生產(chǎn)任務，整個事件鏈條仍然圍繞著工作展開。

4.**傷害后果**：我遭受了左臂開放性骨折、肌腱損傷等嚴重傷害，經(jīng)手術治療，花費了大量醫(yī)療費用，且后續(xù)需要長時間的康復治療和護理。根據(jù)醫(yī)院診斷，此次事故可能導致我左臂功能部分受限，影響我未來的正常工作能力。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：王明

2023年11月28日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的徐州市人力資源和社會保障局領導：

二、申請事項與理由

本人，李紅梅，女，漢族，1988年5月20日出生，身份證號碼現(xiàn)居住于江蘇省徐州市云龍區(qū)文峰街道陽光花園小區(qū)15號樓302室，聯(lián)系電話：139xxxxxxxx（請注意，此處為示例電話，實際應用時需填寫真實電話）。本人系徐州XX紡織有限公司縫紉車間的一名縫紉工，自2019年7月1日入職以來，與公司簽訂了為期五年的勞動合同。現(xiàn)因在工作期間遭受意外傷害，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴局正式提出工傷認定申請，懇請領導予以審查并作出公正裁決。

（一）申請事項

本人請求貴局依法對我于2023年8月15日在工作期間所遭受的傷害進行工傷認定，并確認本次傷害屬于《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條規(guī)定的工傷情形。若經(jīng)審查認定屬于工傷，請求貴局責令用人單位徐州XX紡織有限公司依法為我辦理工傷保險相關待遇，包括但不限于醫(yī)療費用報銷、停工留薪期工資待遇、傷殘補助金（如適用）等法定工傷保險待遇。

（二）申請理由

1.事件經(jīng)過

2023年8月15日，星期三，當日我的正常工作時間為早班，即早上8:00上班，下午17:00下班。當天上午約10時30分，我按照車間主管張麗的安排，前往公司二期廠房A棟4號縫紉工位處進行日常生產(chǎn)任務。我的工作內(nèi)容是使用工業(yè)縫紉機對棉布進行鎖邊處理。該工位配備的縫紉機型號為“XX-2018型工業(yè)平縫機”，是公司生產(chǎn)線上用于服裝邊緣處理的關鍵設備。根據(jù)公司安全操作規(guī)程，操作縫紉機時必須穿著長袖工作服，并將長發(fā)盤起，確保頭發(fā)不會卷入機器；同時，在清理縫紉機下方的布料廢料時，必須先停止機器運轉(zhuǎn)，并使用長柄夾子等工具進行操作，嚴禁用手直接觸摸機器內(nèi)部。

在進入工位前，我按照慣例檢查了縫紉機的運行狀態(tài)，確認機器處于關閉狀態(tài)。隨后，我開始進行鎖邊工作。約10時50分，我發(fā)現(xiàn)縫紉機下方的布料廢料堆積較多，影響了后續(xù)工作的順利進行。根據(jù)車間內(nèi)的操作指引，清理廢料需要先將機器的腳踏開關用膠帶固定住，以防止意外啟動。然而，由于工作繁忙，且我認為當時機器處于關閉狀態(tài)，便未嚴格按照指引操作，而是直接彎下腰，準備用手直接將堆積的布料廢料撥到旁邊的大垃圾桶中。

就在我伸手去撥動廢料的瞬間，旁邊的同事王強突然急匆匆地跑過來，告知有緊急訂單需要立即加急生產(chǎn)。由于王強跑得較快，其身上的衣角不慎碰到了縫紉機的控制面板，導致原本處于關閉狀態(tài)的縫紉機意外啟動。機器的針頭瞬間向下移動，正好刺中了我的左手小臂。我感到一陣劇痛，并看到左手小臂被針頭劃傷，鮮血直流。王強見狀立即停下了腳步，并立刻按下縫紉機的急停按鈕，同時跑過來對我進行了初步的止血處理。隨后，我們迅速撥打了公司內(nèi)部的應急電話，并等待公司派出的救護車前來。大約11時20分，救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員對我進行了緊急包扎和簡單檢查后，送往徐州第一人民醫(yī)院進行進一步治療。

2.受傷情況及救治過程

在徐州第一人民醫(yī)院，經(jīng)過急診科醫(yī)生檢查，診斷為“左手小臂刺傷伴肌腱損傷”、“左手小臂軟組織挫傷”。醫(yī)生表示傷勢較為嚴重，需要立即進行清創(chuàng)手術，并對傷口進行縫合。當天下午3時，我在全身麻醉下接受了“左手清創(chuàng)術+肌腱縫合術”。手術過程較為順利，醫(yī)生表示我的肌腱受損情況比較嚴重，術后恢復期預計需要2至4個月，且可能存在一定程度的左手活動受限。

術后，我按照醫(yī)囑進行了系統(tǒng)的康復治療，包括藥物治療、物理治療和功能鍛煉。截至本申請?zhí)峤恢眨?023年11月20日），我的傷口已基本愈合，但左手的靈活性和力量尚未完全恢復，尤其是在進行精細操作時，左手會有明顯的疼痛感。醫(yī)生建議我繼續(xù)進行康復訓練，并可能需要進一步的治療。

3.事故原因分析

本次事故的發(fā)生，從主觀和客觀兩個方面分析，存在以下原因：

（1）客觀原因：首先，事故發(fā)生的根本原因是縫紉機意外啟動。雖然當時機器處于關閉狀態(tài)，但由于同事的不慎觸碰，導致機器意外啟動。其次，車間內(nèi)的安全操作規(guī)程雖然存在，但在實際操作中，員工可能因為工作繁忙或疏忽大意，未能嚴格執(zhí)行。此外，縫紉機急停按鈕的位置可能不夠醒目，或者同事在緊急情況下反應不夠迅速，這些都可能是導致事故發(fā)生的客觀因素。

（2）主觀原因：作為一名在一線工作多年的員工，我本應更加警惕潛在的風險。在本次事故發(fā)生前，我雖然按照規(guī)程進行了工作前的檢查，但在清理廢料時，未能預料到同事會突然跑過來觸碰機器，且未在操作前將腳踏開關固定住。此外，在王強跑來告知緊急訂單時，我未能堅持完成全部的清理工作就準備伸手去撥動廢料，也存在一定的急躁情