醫(yī)保個(gè)人困難申請(qǐng)書申請(qǐng)書一：

尊敬的醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)：

我懷著誠摯的心情，向您鄭重遞交這份醫(yī)保個(gè)人困難申請(qǐng)書。當(dāng)前，我因家庭經(jīng)濟(jì)狀況出現(xiàn)重大變故，導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，難以維持基本的治療和康復(fù)需求。因此，我懇請(qǐng)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)能夠體察我的實(shí)際困難，對(duì)我的醫(yī)保申請(qǐng)給予特殊關(guān)照和支持，幫助我渡過難關(guān)。

###一、申請(qǐng)內(nèi)容

我現(xiàn)申請(qǐng)醫(yī)保個(gè)人困難補(bǔ)助，以緩解因重大疾病治療所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，我符合醫(yī)保個(gè)人困難申請(qǐng)的條件，希望醫(yī)保局能夠?qū)ξ业尼t(yī)療費(fèi)用給予一定的減免或補(bǔ)助，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療成本的持續(xù)上升，我因患有（此處可具體描述疾病名稱，如“慢性腎功能衰竭”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”等）疾病，需要長期接受治療和康復(fù)。雖然我已盡力通過工作收入和部分社會(huì)救助來維持醫(yī)療開支，但目前的家庭經(jīng)濟(jì)狀況已無法承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

###二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

####1.家庭經(jīng)濟(jì)狀況分析

我的家庭經(jīng)濟(jì)狀況原本就較為困難。父母年事已高，身體多病，需要長期服藥和照顧；myself作為家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，收入微薄，且因疾病治療導(dǎo)致工作能力下降，收入進(jìn)一步減少。近年來，醫(yī)療費(fèi)用的不斷累積，已經(jīng)使家庭負(fù)債累累。

具體來說，我家庭的收入來源主要包括（此處可列舉具體收入情況，如“父母務(wù)農(nóng)收入”、“自己打零工收入”等），而醫(yī)療支出卻居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，過去一年中，我因疾病治療所產(chǎn)生的費(fèi)用已超過（此處可具體描述金額，如“10萬元”），這對(duì)于一個(gè)普通的工薪家庭來說，無疑是一筆巨大的負(fù)擔(dān)。

####2.醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析

我目前患有的疾病屬于（此處可描述疾病類型，如“慢性病”、“重大疾病”等），需要長期治療和康復(fù)。根據(jù)醫(yī)院的診斷意見，我需要定期進(jìn)行（此處可列舉具體治療項(xiàng)目，如“透析治療”、“藥物治療”、“手術(shù)費(fèi)用”等），而每次治療都需要支付大量的醫(yī)療費(fèi)用。

以透析治療為例，每次治療費(fèi)用約為（此處可具體描述金額，如“2000元”），一個(gè)月需要治療（此處可描述次數(shù)，如“2次”），僅此一項(xiàng)每月的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)（此處可計(jì)算總金額，如“4000元”）。此外，藥物費(fèi)用、檢查費(fèi)用、住院費(fèi)用等也是一筆不小的開支。

####3.對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)

醫(yī)保政策是國家為保障公民基本醫(yī)療需求而推出的一項(xiàng)重要政策，對(duì)于減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量具有重要作用。我深知醫(yī)保政策的意義，也一直積極繳納醫(yī)保費(fèi)用，希望能夠通過醫(yī)保政策獲得一定的保障和支持。然而，由于個(gè)人疾病的治療費(fèi)用遠(yuǎn)超醫(yī)保報(bào)銷范圍，導(dǎo)致我依然面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

因此，我懇請(qǐng)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)能夠體察我的實(shí)際困難，對(duì)我的醫(yī)保申請(qǐng)給予特殊關(guān)照和支持，幫助我渡過難關(guān)。這不僅能夠減輕我家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能夠讓我能夠更好地配合治療，早日康復(fù)。

###三、決心和要求

####1.決心

面對(duì)當(dāng)前的困難，我并沒有放棄希望。我將繼續(xù)積極配合治療，努力康復(fù)，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，我也會(huì)積極尋找其他合法途徑增加收入，努力改善家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。我堅(jiān)信，在醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)的幫助下，我一定能夠戰(zhàn)勝困難，早日恢復(fù)正常生活。

####2.要求

根據(jù)我的實(shí)際情況，我懇請(qǐng)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)能夠?qū)ξ姨岢鲆韵乱螅?/p>

（1）對(duì)我的醫(yī)保費(fèi)用給予一定的減免或補(bǔ)助，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）為我提供一些醫(yī)療救助信息，幫助我申請(qǐng)其他相關(guān)的醫(yī)療救助項(xiàng)目。

（3）在政策允許的范圍內(nèi)，對(duì)我的醫(yī)保報(bào)銷比例給予一定的提高，以減輕我的醫(yī)療費(fèi)用壓力。

我深知，我的申請(qǐng)可能給醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)帶來額外的工作負(fù)擔(dān)，但我會(huì)盡力配合醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)的工作，提供所有必要的材料和信息，確保申請(qǐng)的順利進(jìn)行。

###四、結(jié)尾

請(qǐng)組織考驗(yàn)，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：XXX（單位蓋章）

2023年11月15日

申請(qǐng)書二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人姓名：張偉

性別：男

出生年月：1985年6月10日

身份證號(hào)碼/p>

家庭住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號(hào)

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京某科技有限公司

職務(wù)：軟件工程師

家庭人口：4人（本人、配偶、父母）

婚姻狀況：已婚

政治面貌：群眾

現(xiàn)患疾病：II型糖尿病合并慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），需定期進(jìn)行維持性血液透析治療

醫(yī)保類型：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）

參保編號(hào)：京人醫(yī)證000123456789

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人現(xiàn)根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人困難申請(qǐng)辦法》相關(guān)規(guī)定，特向貴局提出個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)困難申請(qǐng)。鑒于本人目前因患重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，家庭經(jīng)濟(jì)困難，懇請(qǐng)貴局能夠?qū)Ρ救酸t(yī)療保險(xiǎn)待遇給予特殊困難補(bǔ)助，具體包括但不限于以下方面：

1.申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，以緩解目前家庭因疾病治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力；

2.申請(qǐng)慢性病門診特殊藥品費(fèi)用報(bào)銷比例提高；

3.申請(qǐng)門診透析費(fèi)用報(bào)銷比例提高；

4.申請(qǐng)長期醫(yī)療費(fèi)用救助，以保障基本治療需求。

三、事實(shí)與理由

（一）個(gè)人基本情況及家庭經(jīng)濟(jì)狀況

本人1985年6月10日出生于北京市，2008年畢業(yè)于清華大學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)專業(yè)，同年進(jìn)入北京某科技有限公司從事軟件開發(fā)工作。工作至今已有十余年，一直保持著良好的工作表現(xiàn)，多次獲得公司嘉獎(jiǎng)。2010年與妻子李芳結(jié)婚，婚后于2012年育有一子張小明，現(xiàn)年8歲。妻子李芳從事教育行業(yè)，目前在北京某小學(xué)擔(dān)任教師，收入穩(wěn)定。父母均已退休，父親原為國企職工，母親為事業(yè)單位人員，退休金收入穩(wěn)定。

然而，生活總是充滿變數(shù)。自2015年起，本人開始出現(xiàn)身體不適，最初表現(xiàn)為多飲、多尿、體重下降等癥狀。經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為II型糖尿病。由于未能及時(shí)控制血糖，病情逐漸惡化，于2018年發(fā)展為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），需要定期進(jìn)行維持性血液透析治療。截至2023年11月，本人已累計(jì)透析治療超過200次。

目前，本人在北京某醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療，每周三次，每次治療費(fèi)用約1500元。此外，還需要長期服用多種降糖、降壓、保護(hù)腎臟等藥物，包括胰島素、二甲雙胍、厄貝沙坦等。由于病情需要，本人已無法從事高強(qiáng)度工作，目前只能從事部分輕體力工作，收入較之前明顯下降，每月收入約6000元。

家庭經(jīng)濟(jì)狀況方面，除本人工資收入外，配偶李芳每月收入約8000元，父母每月退休金合計(jì)約6000元。然而，醫(yī)療費(fèi)用支出卻居高不下。僅透析治療一項(xiàng)，每月費(fèi)用約4500元；藥物費(fèi)用每月約3000元；此外，還需要定期進(jìn)行血糖、腎功能等檢查，每年體檢費(fèi)用約2000元。2023年至今，醫(yī)療費(fèi)用支出已累計(jì)超過15萬元，家庭已負(fù)債累累。

（二）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

1.透析治療費(fèi)用：本人目前在北京某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，每周三次。根據(jù)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每次治療費(fèi)用約1500元，包括血液透析機(jī)使用費(fèi)、透析液費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)等。2023年至今，透析治療費(fèi)用已累計(jì)支出約9萬元。

2.藥物費(fèi)用：本人需長期服用多種藥物控制病情，包括胰島素、二甲雙胍、厄貝沙坦、阿托伐他汀等。根據(jù)醫(yī)院處方及藥房收費(fèi)，每月藥物費(fèi)用約3000元。2023年至今，藥物費(fèi)用已累計(jì)支出約10.8萬元。

3.檢查費(fèi)用：為監(jiān)測病情變化，需要定期進(jìn)行血糖、腎功能、肝功能等檢查。每次檢查費(fèi)用約500-1000元不等，每月約1000元。2023年至今，檢查費(fèi)用已累計(jì)支出約1.2萬元。

4.住院費(fèi)用：2022年因出現(xiàn)急性腎衰竭，曾住院治療一個(gè)月，期間產(chǎn)生住院費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等共計(jì)約3萬元。

（三）對(duì)醫(yī)保政策的依賴及實(shí)際困難

本人及配偶自參加工作以來，一直按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保政策充滿感激。然而，目前醫(yī)保報(bào)銷比例及范圍有限，難以完全覆蓋重大疾病治療費(fèi)用。根據(jù)本人醫(yī)保卡記錄及醫(yī)院結(jié)算單，2023年醫(yī)保已為我報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用約8萬元，但仍有約7萬元費(fèi)用需要家庭自行承擔(dān)。

具體來說，本人目前享受的醫(yī)保待遇存在以下問題：

1.門診透析費(fèi)用報(bào)銷比例偏低：根據(jù)北京市醫(yī)保政策，門診血液透析費(fèi)用報(bào)銷比例為60%，遠(yuǎn)低于住院治療報(bào)銷比例。每次透析治療實(shí)際可報(bào)銷約900元，仍需自付600元。

2.慢性病門診特殊藥品費(fèi)用報(bào)銷比例偏低：本人需長期服用多種慢性病門診特殊藥品，如胰島素、二甲雙胍等，根據(jù)醫(yī)保政策，此類藥品報(bào)銷比例為50%，仍需自付50%。

3.醫(yī)保報(bào)銷范圍有限：部分必要的檢查項(xiàng)目及藥品未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要家庭自行承擔(dān)。

由于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，家庭已無力承擔(dān)繼續(xù)治療所需費(fèi)用。如果醫(yī)保局不給予特殊困難補(bǔ)助，本人可能因經(jīng)濟(jì)原因無法繼續(xù)規(guī)律性透析治療，導(dǎo)致病情惡化，最終危及生命。

（四）個(gè)人努力及社會(huì)救助情況

為緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，本人及配偶已盡最大努力：

1.本人已調(diào)整工作崗位，從事部分輕體力工作，以維持基本收入；

2.配偶李芳已增加工作時(shí)間，每月加班收入約2000元；

3.父母退休金已全部用于家庭醫(yī)療開支；

4.已向親戚朋友借款約5萬元，用于償還部分醫(yī)療費(fèi)用；

5.已申請(qǐng)民政部門臨時(shí)救助一次，獲得救助金2000元。

然而，以上努力仍無法緩解家庭經(jīng)濟(jì)困境。為保障基本治療需求，懇請(qǐng)醫(yī)保局能夠給予特殊困難補(bǔ)助。

四、落款

此致

敬禮

申請(qǐng)人：張偉

單位蓋章：北京某科技有限公司（蓋章）

2023年11月15日

申請(qǐng)書三：

一、稱謂

尊敬的醫(yī)保局各位領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

1.申請(qǐng)事項(xiàng)

本人，李梅，身份證號(hào)碼現(xiàn)居住于北京市朝陽區(qū)建國路88號(hào)，聯(lián)系電話現(xiàn)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，特向貴局提出醫(yī)保個(gè)人困難申請(qǐng)，懇請(qǐng)貴局對(duì)我因重大疾病治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用給予特殊困難補(bǔ)助，以緩解我家庭沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，保障我能夠得到及時(shí)有效的治療。

2.申請(qǐng)理由

（1）個(gè)人基本情況及疾病情況

本人于1987年1月10日出生于北京市，2009年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，同年進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院工作，從事內(nèi)科醫(yī)生工作。2012年與丈夫王強(qiáng)結(jié)婚，婚后于2014年育有一女王小萌，現(xiàn)年6歲。丈夫王強(qiáng)從事建筑行業(yè)，收入穩(wěn)定。父母均已退休，父親原為北京市某中學(xué)教師，母親為北京市某小學(xué)教師，退休金收入穩(wěn)定。

然而，天有不測風(fēng)云。自2016年起，本人開始出現(xiàn)身體不適，最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、乏力、體重下降等癥狀。經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。由于病情較為嚴(yán)重，需要長期治療和康復(fù)。經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，病情得到一定控制，但仍然需要定期進(jìn)行復(fù)查和治療。2022年，病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性腎炎。

目前，本人主要癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、乏力等，需要長期服用激素和免疫抑制劑進(jìn)行治療。具體治療方案包括：甲潑尼龍片、羥氯喹片、環(huán)磷酰胺注射液等。由于病情需要，本人已無法正常工作，目前處于病假狀態(tài)。

（2）家庭經(jīng)濟(jì)狀況

本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況原本就較為一般。丈夫王強(qiáng)從事建筑行業(yè)，收入不穩(wěn)定，受行業(yè)波動(dòng)影響較大。父母退休金收入有限，需要贍養(yǎng)。女兒王小萌尚在幼兒園，教育費(fèi)用也是一筆不小的開支。然而，由于本人患病，醫(yī)療費(fèi)用支出巨大，家庭經(jīng)濟(jì)狀況已不堪重負(fù)。

具體來說，我家庭的收入來源主要包括（此處可列舉具體收入情況，如“丈夫王強(qiáng)工資收入”、“父母退休金收入”、“女兒教育費(fèi)用”等），而醫(yī)療支出卻居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，過去一年中，我因疾病治療所產(chǎn)生的費(fèi)用已超過（此處可具體描述金額，如“15萬元”），這對(duì)于一個(gè)普通的工薪家庭來說，無疑是一筆巨大的負(fù)擔(dān)。

（3）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

本人目前主要的治療費(fèi)用包括以下幾個(gè)方面：

a.藥物費(fèi)用：本人需長期服用多種藥物控制病情，包括甲潑尼龍片、羥氯喹片、環(huán)磷酰胺注射液等。根據(jù)醫(yī)院處方及藥房收費(fèi)，每月藥物費(fèi)用約8000元。2023年至今，藥物費(fèi)用已累計(jì)支出約10萬元。

b.檢查費(fèi)用：為監(jiān)測病情變化，需要定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、自身抗體等檢查。每次檢查費(fèi)用約300-500元不等，每月約2000元。2023年至今，檢查費(fèi)用已累計(jì)支出約2.4萬元。

c.住院費(fèi)用：2023年因病情復(fù)發(fā)，曾住院治療一個(gè)月，期間產(chǎn)生住院費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等共計(jì)約5萬元。

由于本人無法正常工作，家庭收入大幅減少。丈夫王強(qiáng)收入不穩(wěn)定，父母退休金有限，女兒教育費(fèi)用也需考慮。醫(yī)療費(fèi)用支出已占家庭總收入的大部分，家庭已負(fù)債累累。

（4）對(duì)醫(yī)保政策的依賴及實(shí)際困難

本人及丈夫自參加工作以來，一直按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保政策充滿感激。然而，目前醫(yī)保報(bào)銷比例及范圍有限，難以完全覆蓋重大疾病治療費(fèi)用。根據(jù)本人醫(yī)保卡記錄及醫(yī)院結(jié)算單，2023年醫(yī)保已為我報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用約8萬元，但仍有約7萬元費(fèi)用需要家庭自行承擔(dān)。

具體來說，本人目前享受的醫(yī)保待遇存在以下問題：

a.門診特殊藥品費(fèi)用報(bào)銷比例偏低：本人需長期服用多種慢性病門診特殊藥品，如甲潑尼龍片、羥氯喹片等，根據(jù)醫(yī)保政策，此類藥品報(bào)銷比例為50%，仍需自付50%。

b.住院費(fèi)用報(bào)銷比例偏低：根據(jù)北京市醫(yī)保政策，住院費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，仍需自付30%。

c.醫(yī)保報(bào)銷范圍有限：部分必要的檢查項(xiàng)目及藥品未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要家庭自行承擔(dān)。

由于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，家庭已無力承擔(dān)繼續(xù)治療所需費(fèi)用。如果醫(yī)保