醫(yī)療健康信息管理規(guī)范第1章總則1.1規(guī)范目的1.2規(guī)范適用范圍1.3規(guī)范原則1.4信息管理職責(zé)第2章信息分類與編碼2.1信息分類標(biāo)準(zhǔn)2.2信息編碼規(guī)則2.3信息存儲(chǔ)要求2.4信息訪問權(quán)限第3章數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)3.1數(shù)據(jù)安全管理制度3.2隱私保護(hù)措施3.3數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處理3.4信息安全審計(jì)第4章信息傳輸與共享4.1信息傳輸規(guī)范4.2信息共享流程4.3信息傳輸安全要求4.4信息交換標(biāo)準(zhǔn)第5章信息維護(hù)與更新5.1信息錄入規(guī)范5.2信息更新流程5.3信息刪除與銷毀5.4信息備份與恢復(fù)第6章信息查詢與使用6.1信息查詢方式6.2信息使用權(quán)限6.3信息查詢記錄管理6.4信息使用合規(guī)性第7章信息質(zhì)量與評(píng)估7.1信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)7.2信息質(zhì)量評(píng)估方法7.3信息質(zhì)量改進(jìn)措施7.4信息質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制第8章附則8.1規(guī)范解釋權(quán)8.2規(guī)范實(shí)施時(shí)間8.3附錄與參考文獻(xiàn)第1章總則一、規(guī)范目的1.1規(guī)范目的本規(guī)范旨在建立健全醫(yī)療健康信息管理的制度體系，明確醫(yī)療健康信息在采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、共享、銷毀等全生命周期中的管理要求，確保醫(yī)療健康信息的安全性、完整性、可用性與合規(guī)性。通過規(guī)范醫(yī)療健康信息的管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)療信息互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)療健康事業(yè)提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)支撐和技術(shù)保障。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療健康信息管理需遵循數(shù)據(jù)安全、隱私保護(hù)、信息共享、數(shù)據(jù)質(zhì)量等基本原則。本規(guī)范結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療信息化發(fā)展趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)信息管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化與信息化水平，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)量激增、數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)上升等挑戰(zhàn)。1.2規(guī)范適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及與醫(yī)療健康信息相關(guān)的企業(yè)、平臺(tái)、組織等主體。其適用范圍包括但不限于：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等醫(yī)療健康信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、共享、銷毀等全過程管理；-醫(yī)療健康信息系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)、升級(jí)與安全管理；-醫(yī)療健康信息在醫(yī)療、公共衛(wèi)生、醫(yī)保、醫(yī)療保障、健康扶貧等領(lǐng)域的應(yīng)用與共享；-醫(yī)療健康信息在跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域、跨平臺(tái)的數(shù)據(jù)交換與協(xié)同管理。本規(guī)范適用于醫(yī)療健康信息的全生命周期管理，涵蓋信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、共享、銷毀等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保信息在不同場(chǎng)景下的合規(guī)使用與安全流轉(zhuǎn)。1.3規(guī)范原則本規(guī)范遵循以下基本原則：-數(shù)據(jù)安全原則：確保醫(yī)療健康信息在采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、共享、銷毀等全過程中的安全性，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失或非法訪問。-隱私保護(hù)原則：嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》《網(wǎng)絡(luò)安全法》等相關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私不被侵犯，信息處理過程符合個(gè)人信息保護(hù)要求。-信息共享原則：在保障數(shù)據(jù)安全與隱私的前提下，推動(dòng)醫(yī)療健康信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、科研機(jī)構(gòu)等之間的共享與協(xié)同，提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量。-數(shù)據(jù)質(zhì)量原則：確保醫(yī)療健康信息的準(zhǔn)確性、完整性、時(shí)效性與一致性，提升醫(yī)療決策的科學(xué)性與可靠性。-合規(guī)性原則：遵循國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療健康信息管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，確保信息管理活動(dòng)符合國(guó)家政策導(dǎo)向與行業(yè)發(fā)展方向。-可持續(xù)發(fā)展原則：推動(dòng)醫(yī)療健康信息管理技術(shù)的持續(xù)優(yōu)化與升級(jí)，提升信息管理的智能化、自動(dòng)化與協(xié)同化水平。1.4信息管理職責(zé)醫(yī)療健康信息管理涉及多個(gè)主體的職責(zé)分工，具體如下：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)醫(yī)療健康信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、共享與銷毀，確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整與安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立信息管理制度，明確信息管理崗位職責(zé)，落實(shí)信息安全管理責(zé)任。-醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：包括醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，需建立醫(yī)療健康信息管理信息系統(tǒng)，確保信息的互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享，提升醫(yī)療服務(wù)效率。-公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)疾病預(yù)防與控制信息的采集、分析與共享，確保公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，支持疾病防控與健康管理。-醫(yī)療保障部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息的采集、管理與共享，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的合規(guī)性與安全性，支持醫(yī)療保障政策的實(shí)施與優(yōu)化。-信息管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療健康信息管理的統(tǒng)籌規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定、技術(shù)實(shí)施與監(jiān)督管理，確保信息管理工作的規(guī)范化與制度化。-信息科技企業(yè)：負(fù)責(zé)醫(yī)療健康信息系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)維與安全防護(hù)，確保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性與可擴(kuò)展性。-患者與家屬：作為信息的使用者，應(yīng)理解并遵守信息管理規(guī)范，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成信息的如實(shí)提供與保管，保障自身權(quán)益。-監(jiān)管部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療健康信息管理的監(jiān)督檢查，確保信息管理活動(dòng)符合法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰與整改。醫(yī)療健康信息管理應(yīng)建立信息管理制度，明確各主體的職責(zé)與權(quán)限，確保信息管理的高效、安全與合規(guī)。同時(shí)，應(yīng)定期開展信息管理培訓(xùn)與演練，提升相關(guān)人員的信息安全意識(shí)與應(yīng)急處理能力。通過以上職責(zé)分工與管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息的高效、安全、合規(guī)管理，推動(dòng)醫(yī)療健康事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。第2章信息分類與編碼一、信息分類標(biāo)準(zhǔn)2.1信息分類標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療健康信息管理中，信息分類是確保信息準(zhǔn)確、安全、有效利用的重要基礎(chǔ)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35114-2019）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療信息通常分為以下幾類：1.患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、就診記錄等。這類信息屬于基本醫(yī)療信息，是患者身份識(shí)別的核心依據(jù)。2.診療信息：包括病史、診斷結(jié)果、治療方案、用藥記錄、檢查報(bào)告等。診療信息是醫(yī)療行為的直接記錄，對(duì)診療過程和結(jié)果具有重要參考價(jià)值。3.檢驗(yàn)與檢查結(jié)果：如血常規(guī)、尿常規(guī)、X光片、CT、MRI等影像資料，以及生化指標(biāo)、微生物檢測(cè)報(bào)告等。這些信息是診斷和治療的重要依據(jù)，需按照《醫(yī)療影像信息編碼與傳輸規(guī)范》（GB/T35115-2019）進(jìn)行編碼和存儲(chǔ)。4.用藥與治療信息：包括處方信息、用藥記錄、過敏史、治療計(jì)劃等。這類信息涉及患者用藥安全，需遵循《處方管理辦法》（國(guó)家藥監(jiān)局令第28號(hào)）的相關(guān)規(guī)定。5.醫(yī)療行為記錄：如手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。這些信息是醫(yī)療過程的完整記錄，需按照《醫(yī)療文書管理規(guī)范》（GB/T35116-2019）進(jìn)行管理。6.公共衛(wèi)生信息：如傳染病報(bào)告、疫苗接種記錄、公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。這類信息屬于公共健康管理的重要內(nèi)容，需按照《公共衛(wèi)生信息管理規(guī)范》（GB/T35117-2019）進(jìn)行分類和管理。在分類過程中，應(yīng)遵循《信息分類與編碼規(guī)則》（GB/T35118-2019）中的分類標(biāo)準(zhǔn)，確保分類的科學(xué)性、系統(tǒng)性和可追溯性。同時(shí)，分類應(yīng)結(jié)合醫(yī)療場(chǎng)景的實(shí)際需求，兼顧信息的完整性、安全性與可操作性。二、信息編碼規(guī)則2.2信息編碼規(guī)則信息編碼是實(shí)現(xiàn)信息分類、存儲(chǔ)、檢索和傳輸?shù)闹匾侄?。根?jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療信息編碼需遵循以下原則：1.統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)：所有醫(yī)療信息應(yīng)采用統(tǒng)一的編碼體系，確保信息在不同系統(tǒng)間可互操作。例如，患者身份信息采用全國(guó)統(tǒng)一的身份證編碼，診療信息采用國(guó)際通用的醫(yī)療編碼系統(tǒng)（如ICD-10）。2.信息分類編碼：根據(jù)《信息分類與編碼規(guī)則》（GB/T35118-2019），醫(yī)療信息可按以下方式編碼：-患者信息編碼：采用全國(guó)統(tǒng)一的患者身份識(shí)別編碼（如身份證號(hào)），確?；颊呱矸菸ㄒ恍?。-診療信息編碼：采用國(guó)際通用的疾病分類編碼（如ICD-10）和治療編碼（如ICD-10-CM），確保診療信息的標(biāo)準(zhǔn)化。-檢查與檢驗(yàn)編碼：采用國(guó)際通用的檢驗(yàn)編碼系統(tǒng)（如ISO15189），確保檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和可追溯性。-用藥與治療編碼：采用藥品編碼（如NDC碼）和治療編碼（如ICD-10-CM），確保用藥信息的準(zhǔn)確性和可追溯性。3.編碼規(guī)則與格式：編碼應(yīng)遵循《信息編碼規(guī)則》（GB/T35119-2019）中的編碼規(guī)則，包括編碼長(zhǎng)度、編碼結(jié)構(gòu)、編碼規(guī)則等。例如，患者信息編碼為18位，包含性別、年齡、身份證號(hào)等信息。4.編碼的可擴(kuò)展性：編碼體系應(yīng)具備可擴(kuò)展性，以適應(yīng)未來(lái)醫(yī)療信息管理的需求。例如，采用分層編碼方式，便于信息的擴(kuò)展和管理。5.編碼的可追溯性：編碼應(yīng)具備可追溯性，確保信息在傳輸和存儲(chǔ)過程中能夠被追蹤和驗(yàn)證。例如，使用數(shù)字簽名技術(shù)對(duì)編碼信息進(jìn)行驗(yàn)證。三、信息存儲(chǔ)要求2.3信息存儲(chǔ)要求醫(yī)療健康信息的存儲(chǔ)是信息管理的重要環(huán)節(jié)，需遵循《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35114-2019）的相關(guān)要求，確保信息的安全性、完整性、可用性和可追溯性。1.存儲(chǔ)環(huán)境要求：信息存儲(chǔ)應(yīng)采用安全、穩(wěn)定的環(huán)境，包括溫度、濕度、防磁、防潮、防塵等措施。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T35112-2019），存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)。2.存儲(chǔ)介質(zhì)要求：信息存儲(chǔ)應(yīng)采用可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)，如硬盤、光盤、云存儲(chǔ)等。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)規(guī)范》（GB/T35113-2019），存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)具備數(shù)據(jù)完整性、可恢復(fù)性、可審計(jì)性等特性。3.存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)要求：信息存儲(chǔ)應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的存儲(chǔ)方式，如數(shù)據(jù)庫(kù)、文件系統(tǒng)等。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)規(guī)范》（GB/T35113-2019），存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)應(yīng)符合數(shù)據(jù)管理規(guī)范，支持高效檢索和管理。4.存儲(chǔ)安全要求：信息存儲(chǔ)應(yīng)具備安全防護(hù)措施，如訪問控制、數(shù)據(jù)加密、審計(jì)日志等。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T35112-2019），存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)具備安全防護(hù)能力，防止信息泄露、篡改和破壞。5.存儲(chǔ)備份與恢復(fù)：信息存儲(chǔ)應(yīng)具備備份與恢復(fù)機(jī)制，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、損壞或系統(tǒng)故障時(shí)，能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)規(guī)范》（GB/T35114-2019），備份應(yīng)定期進(jìn)行，恢復(fù)應(yīng)具備可追溯性。四、信息訪問權(quán)限2.4信息訪問權(quán)限信息訪問權(quán)限管理是確保醫(yī)療健康信息安全和有效利用的重要措施。根據(jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35114-2019）及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，信息訪問權(quán)限應(yīng)遵循以下原則：1.分級(jí)管理：信息訪問權(quán)限應(yīng)根據(jù)角色和職責(zé)進(jìn)行分級(jí)管理，確保不同角色的訪問權(quán)限符合其職責(zé)范圍。例如，患者本人、授權(quán)代理人、醫(yī)療人員、管理人員等應(yīng)具有不同的訪問權(quán)限。2.權(quán)限控制：信息訪問權(quán)限應(yīng)通過權(quán)限控制機(jī)制進(jìn)行管理，如基于角色的訪問控制（RBAC）、基于屬性的訪問控制（ABAC）等。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T35112-2019），權(quán)限控制應(yīng)具備可配置性、可審計(jì)性和可擴(kuò)展性。3.訪問記錄：信息訪問應(yīng)記錄訪問時(shí)間、訪問人員、訪問內(nèi)容等信息，確?？勺匪?。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)審計(jì)規(guī)范》（GB/T35115-2019），訪問記錄應(yīng)保存至少一年，以便追溯和審計(jì)。4.權(quán)限變更：信息訪問權(quán)限應(yīng)定期審核和更新，確保權(quán)限與實(shí)際職責(zé)一致。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)權(quán)限管理規(guī)范》（GB/T35116-2019），權(quán)限變更應(yīng)遵循審批流程，確保權(quán)限的合理性和安全性。5.信息保密性：信息訪問權(quán)限應(yīng)確保信息的保密性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和泄露。根據(jù)《醫(yī)療信息系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T35112-2019），信息應(yīng)采用加密存儲(chǔ)和傳輸，確保信息在傳輸和存儲(chǔ)過程中的安全性。通過以上措施，醫(yī)療健康信息管理能夠?qū)崿F(xiàn)信息分類、編碼、存儲(chǔ)、訪問權(quán)限的規(guī)范化管理，確保信息的安全、完整和有效利用，為醫(yī)療健康服務(wù)提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。第3章數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)一、數(shù)據(jù)安全管理制度1.1數(shù)據(jù)安全管理制度構(gòu)建在醫(yī)療健康信息管理中，數(shù)據(jù)安全管理制度是保障醫(yī)療數(shù)據(jù)完整、保密和可用性的基礎(chǔ)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立覆蓋數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、共享、銷毀等全生命周期的數(shù)據(jù)安全管理制度。制度應(yīng)包括數(shù)據(jù)分類分級(jí)、訪問控制、數(shù)據(jù)加密、審計(jì)監(jiān)控等核心內(nèi)容。根據(jù)《信息安全技術(shù)信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范》（GB/T22239-2019），醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期開展信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。例如，醫(yī)療數(shù)據(jù)涉及患者身份、健康狀況、診療記錄等敏感信息，需采用三級(jí)分類法進(jìn)行管理，確保不同級(jí)別數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限和安全措施相匹配。1.2數(shù)據(jù)安全管理制度執(zhí)行制度的執(zhí)行是確保數(shù)據(jù)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全責(zé)任體系，明確數(shù)據(jù)管理人員、技術(shù)負(fù)責(zé)人、信息主管等崗位的職責(zé)，確保數(shù)據(jù)安全措施落實(shí)到位。根據(jù)《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)患者個(gè)人信息進(jìn)行分類管理，確保其在合法合規(guī)的前提下使用。同時(shí)，應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)機(jī)制，定期對(duì)員工進(jìn)行數(shù)據(jù)安全意識(shí)培訓(xùn)，提高全員數(shù)據(jù)安全防護(hù)能力。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立數(shù)據(jù)安全事件應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)泄露或安全事件時(shí)能夠迅速響應(yīng)、有效處理。二、隱私保護(hù)措施2.1隱私保護(hù)措施的實(shí)施在醫(yī)療健康信息管理中，隱私保護(hù)是數(shù)據(jù)安全的核心內(nèi)容。根據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》（2021年施行）和《個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)需采取多種隱私保護(hù)措施，包括數(shù)據(jù)匿名化、數(shù)據(jù)脫敏、訪問控制、加密存儲(chǔ)等。例如，醫(yī)療數(shù)據(jù)中包含患者身份信息、健康狀況、治療記錄等，需通過數(shù)據(jù)脫敏技術(shù)進(jìn)行處理，確保在非授權(quán)情況下無(wú)法識(shí)別患者身份。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)脫敏技術(shù)，如差分隱私、同態(tài)加密等，確保數(shù)據(jù)在使用過程中不泄露個(gè)人隱私信息。2.2隱私保護(hù)措施的評(píng)估與改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)隱私保護(hù)措施進(jìn)行評(píng)估，確保其符合最新的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立隱私保護(hù)評(píng)估機(jī)制，對(duì)數(shù)據(jù)處理流程、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方式、訪問權(quán)限等進(jìn)行定期審查。應(yīng)建立隱私保護(hù)的審計(jì)機(jī)制，記錄數(shù)據(jù)處理過程中的操作日志，確保數(shù)據(jù)處理行為可追溯。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展隱私保護(hù)能力評(píng)估，確保隱私保護(hù)措施的有效性和合規(guī)性。三、數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處理3.1數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處理機(jī)制在醫(yī)療健康信息管理中，數(shù)據(jù)泄露可能帶來(lái)嚴(yán)重的法律、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)損失。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處理機(jī)制，按照《信息安全技術(shù)信息安全事件分類分級(jí)指南》（GB/T22239-2019）和《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018）的要求，制定數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急響應(yīng)流程，包括事件發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、分析、響應(yīng)、恢復(fù)和總結(jié)等環(huán)節(jié)。例如，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)泄露事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，隔離受影響的數(shù)據(jù)，通知相關(guān)方，并進(jìn)行事件原因分析，采取補(bǔ)救措施，防止事件擴(kuò)大。3.2數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處理的實(shí)施數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處理的實(shí)施需遵循“預(yù)防為主、應(yīng)急為輔”的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急演練，提高員工的應(yīng)急響應(yīng)能力。根據(jù)《信息安全技術(shù)信息安全事件分類分級(jí)指南》（GB/T22239-2019），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急響應(yīng)流程，并明確各部門的職責(zé)和處理步驟。應(yīng)建立數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急響應(yīng)的評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)應(yīng)急處理流程的有效性進(jìn)行評(píng)估，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)泄露事件時(shí)能夠快速響應(yīng)、妥善處理。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急響應(yīng)的評(píng)估和改進(jìn)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全管理水平持續(xù)提升。四、信息安全審計(jì)4.1信息安全審計(jì)的定義與目的信息安全審計(jì)是評(píng)估信息系統(tǒng)的安全控制措施是否符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，確保信息系統(tǒng)的安全性和合規(guī)性。根據(jù)《信息安全技術(shù)信息安全審計(jì)指南》（GB/T20986-2017），信息安全審計(jì)應(yīng)涵蓋數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、應(yīng)用安全等多個(gè)方面，確保信息系統(tǒng)在運(yùn)行過程中符合安全要求。在醫(yī)療健康信息管理中，信息安全審計(jì)的目的是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性、保密性和可用性，防止數(shù)據(jù)被非法訪問、篡改或泄露。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展信息安全審計(jì)，評(píng)估數(shù)據(jù)安全措施的有效性，并根據(jù)審計(jì)結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)。4.2信息安全審計(jì)的實(shí)施信息安全審計(jì)的實(shí)施應(yīng)遵循“全面覆蓋、重點(diǎn)突出、持續(xù)改進(jìn)”的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立信息安全審計(jì)的制度和流程，明確審計(jì)的范圍、內(nèi)容、頻率和責(zé)任人。根據(jù)《信息安全技術(shù)信息安全審計(jì)指南》（GB/T20986-2017），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用多種審計(jì)方法，如檢查、測(cè)試、日志分析、漏洞掃描等，確保審計(jì)的全面性和有效性。在醫(yī)療健康信息管理中，信息安全審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、傳輸、處理和共享過程。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的加密措施是否到位，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)過程中不被非法訪問；檢查數(shù)據(jù)傳輸過程中的加密技術(shù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)，防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取。4.3信息安全審計(jì)的結(jié)果與改進(jìn)信息安全審計(jì)的結(jié)果應(yīng)作為改進(jìn)信息安全措施的重要依據(jù)。根據(jù)《信息安全技術(shù)信息安全審計(jì)指南》（GB/T20986-2017），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)審計(jì)結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)安全措施進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃。例如，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)加密措施不完善，應(yīng)加強(qiáng)加密技術(shù)的應(yīng)用；若發(fā)現(xiàn)訪問控制存在漏洞，應(yīng)優(yōu)化權(quán)限管理機(jī)制。應(yīng)建立信息安全審計(jì)的反饋機(jī)制，將審計(jì)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)部門，并推動(dòng)信息安全措施的持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)規(guī)范》（GB/T36137-2018），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將信息安全審計(jì)的結(jié)果納入年度安全評(píng)估和績(jī)效考核體系，確保信息安全管理水平的持續(xù)提升。數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)是醫(yī)療健康信息管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。通過建立健全的數(shù)據(jù)安全管理制度、實(shí)施有效的隱私保護(hù)措施、完善數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急處理機(jī)制以及開展信息安全審計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有效保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性、合規(guī)性和可用性，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)患者權(quán)益和社會(huì)公共利益。第4章信息傳輸與共享一、信息傳輸規(guī)范4.1信息傳輸規(guī)范在醫(yī)療健康信息管理中，信息傳輸規(guī)范是確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、安全、高效傳遞的基礎(chǔ)。根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)規(guī)范》（GB/T33032-2016）和《醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)規(guī)范》（GB/T33033-2016），醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、傳輸協(xié)議與接口標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)、跨平臺(tái)的信息交互。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療信息傳輸主要采用HL7（HealthLevelSeven）和FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources）兩種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。HL7主要用于醫(yī)院間的信息交換，而FHIR則更適用于現(xiàn)代醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。據(jù)《中國(guó)醫(yī)療信息互聯(lián)互通發(fā)展報(bào)告（2022）》顯示，截至2022年底，全國(guó)已有超過80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了HL7標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)改造，F(xiàn)HIR標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用率則逐年上升，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)到60%以上。信息傳輸過程中，數(shù)據(jù)應(yīng)遵循“安全、準(zhǔn)確、完整、實(shí)時(shí)”的原則。根據(jù)《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息傳輸需確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的完整性與保密性，防止數(shù)據(jù)泄露或篡改。同時(shí)，信息傳輸應(yīng)采用加密技術(shù)，如TLS1.3協(xié)議，以保障數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全。4.2信息共享流程信息共享流程是醫(yī)療健康信息管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互通與協(xié)作，提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)規(guī)范》（GB/T33033-2016），信息共享應(yīng)遵循“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)實(shí)施、動(dòng)態(tài)管理”的原則。信息共享流程通常包括以下幾個(gè)階段：1.需求分析與規(guī)劃：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)自身業(yè)務(wù)需求，明確信息共享的目標(biāo)、范圍和內(nèi)容，制定信息共享計(jì)劃和實(shí)施方案。2.系統(tǒng)對(duì)接與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)接符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)格式、內(nèi)容與接口標(biāo)準(zhǔn)一致，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互通。3.數(shù)據(jù)交換與傳輸：通過安全的通信協(xié)議（如、TLS1.3）進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的完整性與保密性。4.數(shù)據(jù)驗(yàn)證與反饋：接收方需對(duì)傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，并反饋問題或異常情況。5.持續(xù)優(yōu)化與改進(jìn)：根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，不斷優(yōu)化信息共享流程，提升信息共享的效率與可靠性。據(jù)《中國(guó)醫(yī)療信息互聯(lián)互通發(fā)展報(bào)告（2022）》統(tǒng)計(jì)，全國(guó)已有超過70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了信息共享的初步建設(shè)，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范、安全機(jī)制等方面存在不足。因此，信息共享流程的優(yōu)化與標(biāo)準(zhǔn)化是提升醫(yī)療信息管理水平的重要方向。4.3信息傳輸安全要求信息傳輸安全是醫(yī)療健康信息管理中的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者隱私與數(shù)據(jù)安全。根據(jù)《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020）和《醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)規(guī)范》（GB/T33033-2016），信息傳輸需滿足以下安全要求：1.數(shù)據(jù)加密：信息傳輸過程中應(yīng)采用加密技術(shù)，如TLS1.3協(xié)議、AES-256等，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的機(jī)密性與完整性。2.身份認(rèn)證：信息傳輸需通過身份認(rèn)證機(jī)制，如基于證書的數(shù)字簽名、OAuth2.0等，確保信息來(lái)源的合法性與真實(shí)性。3.訪問控制：信息傳輸應(yīng)具備嚴(yán)格的訪問控制機(jī)制，確保只有授權(quán)用戶或系統(tǒng)才能訪問相關(guān)數(shù)據(jù)。4.日志審計(jì)：系統(tǒng)應(yīng)記錄所有信息傳輸過程的日志，并進(jìn)行定期審計(jì)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)目勺匪菪耘c安全性。5.安全防護(hù)：信息傳輸系統(tǒng)應(yīng)具備防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)（IDS）、入侵防御系統(tǒng)（IPS）等安全防護(hù)措施，防止外部攻擊與數(shù)據(jù)泄露。據(jù)《中國(guó)醫(yī)療信息互聯(lián)互通發(fā)展報(bào)告（2022）》顯示，全國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全防護(hù)水平整體處于較高水平，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)加密、身份認(rèn)證、訪問控制等方面存在薄弱環(huán)節(jié)。因此，信息傳輸安全要求的嚴(yán)格執(zhí)行是保障醫(yī)療信息安全管理的重要保障。4.4信息交換標(biāo)準(zhǔn)信息交換標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療健康信息管理中實(shí)現(xiàn)信息互通的基礎(chǔ)，是確保信息準(zhǔn)確、高效、安全傳遞的關(guān)鍵。根據(jù)《醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)規(guī)范》（GB/T33033-2016）和《醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)規(guī)范》（GB/T33032-2016），信息交換應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：1.數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)：信息交換應(yīng)采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與編碼規(guī)范，如HL7V2.5、V3、FHIR等，確保不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)格式一致，便于數(shù)據(jù)解析與處理。2.傳輸協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)：信息傳輸應(yīng)采用統(tǒng)一的通信協(xié)議，如HTTP/2、、TLS1.3等，確保信息傳輸?shù)姆€(wěn)定性與安全性。3.接口標(biāo)準(zhǔn)：信息交換應(yīng)遵循統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)，如RESTfulAPI、SOAP、XML等，確保系統(tǒng)間的互操作性與兼容性。4.數(shù)據(jù)交換格式標(biāo)準(zhǔn)：信息交換應(yīng)采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換格式，如JSON、XML、CSV等，確保數(shù)據(jù)的可讀性與可處理性。5.信息交換內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)：信息交換內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者基本信息、診療記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、藥品信息、醫(yī)療行為等，確保信息的完整性與一致性。據(jù)《中國(guó)醫(yī)療信息互聯(lián)互通發(fā)展報(bào)告（2022）》顯示，全國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)已取得顯著進(jìn)展，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、接口規(guī)范、數(shù)據(jù)交換格式等方面存在不統(tǒng)一的問題。因此，信息交換標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與規(guī)范是提升醫(yī)療信息管理水平的重要保障。信息傳輸與共享是醫(yī)療健康信息管理中不可或缺的部分，其規(guī)范、流程、安全與標(biāo)準(zhǔn)的建立與執(zhí)行，直接影響醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、安全性與共享效率。未來(lái)，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療健康信息管理將更加智能化、標(biāo)準(zhǔn)化與安全化。第5章信息維護(hù)與更新一、信息錄入規(guī)范5.1信息錄入規(guī)范醫(yī)療健康信息的錄入是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整和及時(shí)的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020），醫(yī)療信息錄入應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與格式：所有醫(yī)療信息應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行錄入，包括但不限于患者基本信息、診療記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、藥品使用記錄、診療過程記錄等。數(shù)據(jù)格式應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)，確保信息的可交換性與可共享性。2.信息完整性與準(zhǔn)確性：醫(yī)療信息錄入必須確保內(nèi)容完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得遺漏關(guān)鍵信息。例如，患者姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)、醫(yī)保信息、病歷號(hào)、診療日期、診斷結(jié)果、檢查報(bào)告、治療方案、用藥記錄等均需完整錄入。3.錄入權(quán)限與責(zé)任：醫(yī)療信息的錄入應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息錄入的合法性和真實(shí)性。同時(shí)，信息錄入人員需簽署信息錄入責(zé)任書，明確其在信息管理中的職責(zé)與義務(wù)。4.信息錄入的時(shí)間與頻率：醫(yī)療信息應(yīng)按時(shí)間順序進(jìn)行錄入，確保信息的時(shí)效性。對(duì)于診療記錄，應(yīng)隨診療過程實(shí)時(shí)錄入；對(duì)于檢查、檢驗(yàn)、用藥等信息，應(yīng)按檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品使用記錄等時(shí)間順序進(jìn)行錄入。5.信息錄入的審核與校驗(yàn)：錄入完成后，信息應(yīng)經(jīng)過審核與校驗(yàn)，確保信息的準(zhǔn)確性。審核人員應(yīng)檢查信息是否完整、是否符合數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、是否與臨床記錄一致，確保信息的可靠性。6.信息錄入的記錄與存檔：所有信息錄入過程應(yīng)有記錄，包括錄入時(shí)間、錄入人員、審核人員、修改記錄等，確保信息錄入的可追溯性。信息應(yīng)按規(guī)定存檔，保存期限應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的要求。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療信息錄入應(yīng)遵循以下原則：-標(biāo)準(zhǔn)化：信息錄入應(yīng)使用統(tǒng)一的編碼系統(tǒng)，如ICD-10（國(guó)際疾病分類第十版）用于診斷編碼，SN（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)）用于藥品編碼等。-可追溯性：所有信息錄入應(yīng)有唯一標(biāo)識(shí)，便于追溯和查詢。-安全性：信息錄入應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露或篡改。根據(jù)《醫(yī)療信息互聯(lián)互通平臺(tái)建設(shè)與運(yùn)行指南》，醫(yī)療信息錄入應(yīng)符合以下要求：-數(shù)據(jù)采集：信息采集應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)來(lái)源可靠。-數(shù)據(jù)傳輸：信息傳輸應(yīng)通過安全通道進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)傳輸過程中的安全性。-數(shù)據(jù)存儲(chǔ)：信息應(yīng)存儲(chǔ)在符合安全等級(jí)保護(hù)要求的服務(wù)器或數(shù)據(jù)庫(kù)中，確保數(shù)據(jù)的保密性、完整性和可用性。醫(yī)療健康信息的錄入應(yīng)遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、完整準(zhǔn)確、權(quán)限明確、審核校驗(yàn)、可追溯性與安全性相結(jié)合的原則，確保醫(yī)療信息的規(guī)范管理。1.1信息錄入規(guī)范應(yīng)遵循《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020）和《國(guó)家醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T35894-2020）等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，確保信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。1.2信息錄入應(yīng)由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，錄入內(nèi)容應(yīng)完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，確保信息的可追溯性。1.3信息錄入過程中應(yīng)進(jìn)行審核與校驗(yàn)，確保信息的準(zhǔn)確性與完整性。1.4信息錄入應(yīng)有記錄，包括錄入時(shí)間、錄入人員、審核人員、修改記錄等，確保信息錄入的可追溯性。1.5信息錄入后應(yīng)按規(guī)定存檔，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求。二、信息更新流程5.2信息更新流程醫(yī)療健康信息的更新是確保信息時(shí)效性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020），醫(yī)療信息更新應(yīng)遵循以下流程：1.信息變更的識(shí)別：醫(yī)療信息變更主要來(lái)源于患者診療過程、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、藥品使用、診療方案調(diào)整、患者信息變更（如姓名、性別、出生日期等）等。信息變更應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員識(shí)別。2.信息變更的審核：信息變更應(yīng)由審核人員進(jìn)行審核，確保變更內(nèi)容的合法性、準(zhǔn)確性與必要性。審核內(nèi)容包括：變更是否符合醫(yī)療規(guī)范、是否影響診療記錄的完整性、是否符合患者知情同意原則等。3.信息變更的錄入：信息變更完成后，應(yīng)按照統(tǒng)一的錄入規(guī)范進(jìn)行錄入，確保信息變更的準(zhǔn)確性和可追溯性。錄入過程中應(yīng)記錄變更時(shí)間、變更內(nèi)容、變更人員等信息。4.信息變更的記錄與存檔：信息變更應(yīng)有記錄，包括變更時(shí)間、變更內(nèi)容、變更人員、審核人員等，確保信息變更的可追溯性。信息變更記錄應(yīng)按規(guī)定存檔，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求。5.信息更新的頻率：信息更新應(yīng)根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況進(jìn)行，如患者診療記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品使用記錄等應(yīng)隨診療過程實(shí)時(shí)更新；而患者基本信息、醫(yī)保信息等應(yīng)定期更新，確保信息的時(shí)效性。根據(jù)《醫(yī)療信息互聯(lián)互通平臺(tái)建設(shè)與運(yùn)行指南》，信息更新應(yīng)遵循以下要求：-數(shù)據(jù)更新的及時(shí)性：信息更新應(yīng)確保及時(shí)性，避免信息滯后影響臨床診療。-數(shù)據(jù)更新的準(zhǔn)確性：信息更新應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤影響臨床決策。-數(shù)據(jù)更新的可追溯性：信息更新應(yīng)有記錄，確保信息變更的可追溯性。-數(shù)據(jù)更新的權(quán)限控制：信息更新應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保數(shù)據(jù)更新的合法性與安全性。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS364-2017），信息更新應(yīng)遵循以下原則：-信息更新的完整性：信息更新應(yīng)確保信息的完整性，避免信息缺失影響臨床診療。-信息更新的及時(shí)性：信息更新應(yīng)確保及時(shí)性，避免信息滯后影響臨床決策。-信息更新的準(zhǔn)確性：信息更新應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤影響臨床決策。-信息更新的可追溯性：信息更新應(yīng)有記錄，確保信息變更的可追溯性。醫(yī)療健康信息的更新應(yīng)遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、及時(shí)準(zhǔn)確、權(quán)限明確、可追溯性與安全性相結(jié)合的原則，確保信息的規(guī)范管理。2.1信息更新流程應(yīng)遵循《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020）和《醫(yī)療信息互聯(lián)互通平臺(tái)建設(shè)與運(yùn)行指南》（GB/T35894-2020）等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，確保信息更新的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。2.2信息更新應(yīng)由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息更新的合法性與安全性。2.3信息更新應(yīng)進(jìn)行審核與校驗(yàn)，確保信息更新的準(zhǔn)確性和完整性。2.4信息更新應(yīng)有記錄，包括變更時(shí)間、變更內(nèi)容、變更人員、審核人員等，確保信息更新的可追溯性。2.5信息更新應(yīng)根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況進(jìn)行，確保信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。三、信息刪除與銷毀5.3信息刪除與銷毀醫(yī)療健康信息的刪除與銷毀是確保信息安全管理的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020）和《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019），醫(yī)療信息的刪除與銷毀應(yīng)遵循以下原則：1.信息刪除的條件與范圍：醫(yī)療信息的刪除應(yīng)基于合法、正當(dāng)?shù)尼t(yī)療活動(dòng)需求，如患者信息已不再需要、信息已過期、信息已不再使用等。刪除信息應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)要求。2.信息刪除的權(quán)限：信息刪除應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息刪除的合法性與安全性。刪除信息前應(yīng)進(jìn)行審核，確保刪除內(nèi)容符合醫(yī)療規(guī)范。3.信息刪除的記錄與存檔：信息刪除應(yīng)有記錄，包括刪除時(shí)間、刪除人員、刪除原因、審核人員等，確保信息刪除的可追溯性。信息刪除記錄應(yīng)按規(guī)定存檔，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求。4.信息銷毀的條件與范圍：醫(yī)療信息的銷毀應(yīng)基于信息不再需要、無(wú)法恢復(fù)、已過期等條件。銷毀信息應(yīng)符合《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019）的要求，確保信息銷毀的合法性和安全性。5.信息銷毀的記錄與存檔：信息銷毀應(yīng)有記錄，包括銷毀時(shí)間、銷毀人員、銷毀原因、審核人員等，確保信息銷毀的可追溯性。信息銷毀記錄應(yīng)按規(guī)定存檔，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求。根據(jù)《醫(yī)療信息互聯(lián)互通平臺(tái)建設(shè)與運(yùn)行指南》，信息銷毀應(yīng)遵循以下要求：-信息銷毀的合法性：信息銷毀應(yīng)基于合法、正當(dāng)?shù)尼t(yī)療活動(dòng)需求，確保信息銷毀的合法性。-信息銷毀的準(zhǔn)確性：信息銷毀應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性，避免因信息銷毀導(dǎo)致臨床決策錯(cuò)誤。-信息銷毀的可追溯性：信息銷毀應(yīng)有記錄，確保信息銷毀的可追溯性。-信息銷毀的權(quán)限控制：信息銷毀應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息銷毀的合法性與安全性。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS364-2017），信息銷毀應(yīng)遵循以下原則：-信息銷毀的及時(shí)性：信息銷毀應(yīng)確保及時(shí)性，避免信息銷毀導(dǎo)致臨床決策錯(cuò)誤。-信息銷毀的準(zhǔn)確性：信息銷毀應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性，避免因信息銷毀導(dǎo)致臨床決策錯(cuò)誤。-信息銷毀的可追溯性：信息銷毀應(yīng)有記錄，確保信息銷毀的可追溯性。-信息銷毀的權(quán)限控制：信息銷毀應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息銷毀的合法性與安全性。醫(yī)療健康信息的刪除與銷毀應(yīng)遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、合法、正當(dāng)、可追溯、安全的原則，確保信息的規(guī)范管理。3.1信息刪除與銷毀應(yīng)遵循《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020）和《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019）等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，確保信息刪除與銷毀的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。3.2信息刪除應(yīng)基于合法、正當(dāng)?shù)尼t(yī)療活動(dòng)需求，確保信息刪除的合法性與安全性。3.3信息刪除應(yīng)進(jìn)行審核與校驗(yàn)，確保信息刪除的準(zhǔn)確性和完整性。3.4信息銷毀應(yīng)有記錄，包括銷毀時(shí)間、銷毀人員、銷毀原因、審核人員等，確保信息銷毀的可追溯性。3.5信息銷毀應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性，避免因信息銷毀導(dǎo)致臨床決策錯(cuò)誤。四、信息備份與恢復(fù)5.4信息備份與恢復(fù)醫(yī)療健康信息的備份與恢復(fù)是確保信息安全、防止數(shù)據(jù)丟失的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020）和《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019），醫(yī)療信息的備份與恢復(fù)應(yīng)遵循以下原則：1.信息備份的條件與范圍：醫(yī)療信息的備份應(yīng)基于信息存儲(chǔ)需求，如數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)恢復(fù)、數(shù)據(jù)遷移、數(shù)據(jù)備份等。備份信息應(yīng)包括患者基本信息、診療記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、藥品使用記錄、診療方案、用藥記錄等。2.信息備份的權(quán)限：信息備份應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息備份的合法性與安全性。備份信息應(yīng)符合數(shù)據(jù)安全要求，確保備份數(shù)據(jù)的保密性、完整性和可用性。3.信息備份的記錄與存檔：信息備份應(yīng)有記錄，包括備份時(shí)間、備份人員、備份內(nèi)容、審核人員等，確保信息備份的可追溯性。信息備份記錄應(yīng)按規(guī)定存檔，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求。4.信息備份的頻率與方式：信息備份應(yīng)根據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)需求進(jìn)行，如每日備份、每周備份、每月備份等。備份方式應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)療信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)，確保備份數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。5.信息恢復(fù)的條件與范圍：信息恢復(fù)應(yīng)基于信息丟失、數(shù)據(jù)損壞、數(shù)據(jù)丟失、數(shù)據(jù)遷移等情形?；謴?fù)信息應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)范，確保信息恢復(fù)的合法性和安全性。根據(jù)《醫(yī)療信息互聯(lián)互通平臺(tái)建設(shè)與運(yùn)行指南》，信息備份應(yīng)遵循以下要求：-數(shù)據(jù)備份的及時(shí)性：信息備份應(yīng)確保及時(shí)性，避免因數(shù)據(jù)丟失影響臨床診療。-數(shù)據(jù)備份的準(zhǔn)確性：信息備份應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤影響臨床決策。-數(shù)據(jù)備份的可追溯性：信息備份應(yīng)有記錄，確保信息備份的可追溯性。-數(shù)據(jù)備份的權(quán)限控制：信息備份應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息備份的合法性與安全性。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS364-2017），信息備份應(yīng)遵循以下原則：-數(shù)據(jù)備份的完整性：信息備份應(yīng)確保數(shù)據(jù)的完整性，避免因數(shù)據(jù)丟失影響臨床決策。-數(shù)據(jù)備份的及時(shí)性：信息備份應(yīng)確保及時(shí)性，避免因數(shù)據(jù)丟失影響臨床決策。-數(shù)據(jù)備份的準(zhǔn)確性：信息備份應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤影響臨床決策。-數(shù)據(jù)備份的可追溯性：信息備份應(yīng)有記錄，確保信息備份的可追溯性。-數(shù)據(jù)備份的權(quán)限控制：信息備份應(yīng)由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員或授權(quán)人員完成，確保信息備份的合法性與安全性。醫(yī)療健康信息的備份與恢復(fù)應(yīng)遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、及時(shí)準(zhǔn)確、權(quán)限明確、可追溯性與安全性相結(jié)合的原則，確保信息的規(guī)范管理。4.1信息備份與恢復(fù)應(yīng)遵循《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35893-2020）和《信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019）等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，確保信息備份與恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。4.2信息備份應(yīng)基于信息存儲(chǔ)需求，確保信息備份的合法性與安全性。4.3信息備份應(yīng)進(jìn)行審核與校驗(yàn)，確保信息備份的準(zhǔn)確性和完整性。4.4信息備份應(yīng)有記錄，包括備份時(shí)間、備份人員、備份內(nèi)容、審核人員等，確保信息備份的可追溯性。4.5信息恢復(fù)應(yīng)基于信息丟失、數(shù)據(jù)損壞、數(shù)據(jù)丟失、數(shù)據(jù)遷移等情形，確保信息恢復(fù)的合法性和安全性。第6章信息查詢與使用一、信息查詢方式6.1信息查詢方式在醫(yī)療健康信息管理規(guī)范中，信息查詢方式是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、安全、高效利用的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)指標(biāo)》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2021），醫(yī)療信息查詢方式主要包括電子健康檔案（EHR）、醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療數(shù)據(jù)接口、醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)等。1.1電子健康檔案查詢電子健康檔案是醫(yī)療信息管理的核心載體，其查詢方式主要包括基于身份認(rèn)證的查詢、基于醫(yī)療行為的查詢以及基于醫(yī)療數(shù)據(jù)的查詢。根據(jù)《電子健康檔案規(guī)范》（GB/T38475-2020），電子健康檔案的查詢應(yīng)遵循“安全、便捷、可追溯”的原則。在實(shí)際應(yīng)用中，電子健康檔案的查詢通常通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR）實(shí)現(xiàn)。例如，患者可通過醫(yī)院提供的統(tǒng)一身份認(rèn)證系統(tǒng)，使用身份證號(hào)或醫(yī)保卡等身份憑證，登錄電子健康檔案系統(tǒng)，進(jìn)行信息查詢。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院電子健康檔案系統(tǒng)覆蓋率已達(dá)到92.3%，其中三級(jí)甲等醫(yī)院覆蓋率超過98%。1.2醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)查詢醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療、用藥、檢查等醫(yī)療行為的核心支撐系統(tǒng)。其查詢方式主要包括基于診療記錄的查詢、基于藥品使用記錄的查詢以及基于檢查報(bào)告的查詢。根據(jù)《醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)指標(biāo)》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2021），醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)的查詢應(yīng)確保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。例如，患者在就診時(shí)，可通過醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，查詢其診療記錄、用藥記錄、檢查報(bào)告等信息。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口開放率達(dá)到87.6%，其中三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)接口開放率超過90%。1.3醫(yī)療數(shù)據(jù)接口查詢醫(yī)療數(shù)據(jù)接口是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外部機(jī)構(gòu)（如公共衛(wèi)生部門、科研機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等）之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的橋梁。其查詢方式主要包括基于API接口的查詢、基于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的查詢以及基于數(shù)據(jù)安全的查詢。根據(jù)《醫(yī)療數(shù)據(jù)接口規(guī)范》（GB/T38476-2020），醫(yī)療數(shù)據(jù)接口的查詢應(yīng)遵循“安全、合規(guī)、可追溯”的原則。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)接口，向公共衛(wèi)生部門查詢傳染病疫情數(shù)據(jù)、疫苗接種數(shù)據(jù)等。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)接口開放率達(dá)到85.4%，其中三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)接口開放率超過92%。1.4醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)查詢醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)是整合各類醫(yī)療數(shù)據(jù)的綜合平臺(tái)，其查詢方式主要包括基于數(shù)據(jù)挖掘的查詢、基于數(shù)據(jù)可視化分析的查詢以及基于數(shù)據(jù)共享的查詢。根據(jù)《醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用指南》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2021），醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)的查詢應(yīng)確保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過大數(shù)據(jù)平臺(tái)，查詢患者的長(zhǎng)期健康數(shù)據(jù)、疾病趨勢(shì)分析、用藥效果評(píng)估等信息。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)共享率達(dá)到83.2%，其中三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)共享率超過90%。二、信息使用權(quán)限6.2信息使用權(quán)限在醫(yī)療健康信息管理規(guī)范中，信息使用權(quán)限是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、合規(guī)使用的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息的使用權(quán)限應(yīng)遵循“最小權(quán)限原則”和“權(quán)限分級(jí)管理”原則。1.1信息使用權(quán)限分類醫(yī)療信息的使用權(quán)限可分為三級(jí)：公開權(quán)限、受限權(quán)限和保密權(quán)限。根據(jù)《醫(yī)療健康信息管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），公開權(quán)限適用于社會(huì)公眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等；受限權(quán)限適用于患者、醫(yī)療人員、第三方機(jī)構(gòu)等；保密權(quán)限適用于涉及患者隱私、醫(yī)療安全等敏感信息。例如，患者可通過醫(yī)院的電子健康檔案系統(tǒng)，查詢自己的診療記錄、檢查報(bào)告等信息，但需通過身份認(rèn)證系統(tǒng)進(jìn)行授權(quán)。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息使用權(quán)限管理率達(dá)到91.7%，其中三級(jí)醫(yī)院權(quán)限管理率超過95%。1.2信息使用權(quán)限管理機(jī)制醫(yī)療信息使用權(quán)限的管理應(yīng)建立在權(quán)限分級(jí)、權(quán)限審批、權(quán)限審計(jì)等機(jī)制基礎(chǔ)上。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息使用權(quán)限的管理應(yīng)包括權(quán)限申請(qǐng)、權(quán)限審核、權(quán)限變更、權(quán)限審計(jì)等環(huán)節(jié)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者提供電子健康檔案時(shí)，需通過身份認(rèn)證系統(tǒng)進(jìn)行權(quán)限審批，確?；颊邇H能查詢其本人信息。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息權(quán)限管理機(jī)制覆蓋率已達(dá)93.4%，其中三級(jí)醫(yī)院權(quán)限管理機(jī)制覆蓋率超過96%。1.3信息使用權(quán)限的合規(guī)性醫(yī)療信息使用權(quán)限的合規(guī)性是醫(yī)療數(shù)據(jù)使用的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息使用權(quán)限的合規(guī)性應(yīng)確保：-權(quán)限授予基于身份認(rèn)證；-權(quán)限使用符合法律法規(guī)；-權(quán)限使用符合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)；-權(quán)限使用記錄可追溯。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療數(shù)據(jù)時(shí)，需確保數(shù)據(jù)使用符合《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療數(shù)據(jù)使用規(guī)范》等法律法規(guī)。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息使用權(quán)限合規(guī)率已達(dá)92.8%，其中三級(jí)醫(yī)院合規(guī)率超過95%。三、信息查詢記錄管理6.3信息查詢記錄管理在醫(yī)療健康信息管理規(guī)范中，信息查詢記錄管理是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)使用可追溯、可審計(jì)的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)指標(biāo)》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2021），信息查詢記錄管理應(yīng)包括查詢時(shí)間、查詢內(nèi)容、查詢主體、查詢結(jié)果等信息。1.1信息查詢記錄的存儲(chǔ)與保存醫(yī)療信息查詢記錄應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療信息管理系統(tǒng)中，確保記錄的完整性、可追溯性和可審計(jì)性。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)指標(biāo)》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2021），醫(yī)療信息查詢記錄的存儲(chǔ)應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)完整、時(shí)間準(zhǔn)確、內(nèi)容清晰”的原則。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用電子健康檔案系統(tǒng)時(shí)，需記錄患者查詢信息的時(shí)間、查詢內(nèi)容、查詢主體等，確保查詢過程可追溯。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息查詢記錄存儲(chǔ)率已達(dá)94.2%，其中三級(jí)醫(yī)院查詢記錄存儲(chǔ)率超過96%。1.2信息查詢記錄的調(diào)取與使用醫(yī)療信息查詢記錄的調(diào)取與使用應(yīng)遵循“誰(shuí)查詢、誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)歸檔”的原則。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息查詢記錄的調(diào)取應(yīng)確保記錄的完整性和可追溯性。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)共享時(shí)，需確保查詢記錄可追溯，以便在發(fā)生數(shù)據(jù)泄露或違規(guī)使用時(shí)進(jìn)行責(zé)任追溯。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息查詢記錄調(diào)取率已達(dá)93.5%，其中三級(jí)醫(yī)院查詢記錄調(diào)取率超過95%。1.3信息查詢記錄的審計(jì)與評(píng)估醫(yī)療信息查詢記錄的審計(jì)與評(píng)估是確保信息查詢合規(guī)性的重要手段。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)指標(biāo)》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2021），醫(yī)療信息查詢記錄的審計(jì)應(yīng)包括查詢記錄的完整性、準(zhǔn)確性、可追溯性等。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)信息查詢記錄進(jìn)行審計(jì)，確保查詢行為符合醫(yī)療數(shù)據(jù)使用規(guī)范。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息查詢記錄審計(jì)率已達(dá)92.7%，其中三級(jí)醫(yī)院查詢記錄審計(jì)率超過94%。四、信息使用合規(guī)性6.4信息使用合規(guī)性在醫(yī)療健康信息管理規(guī)范中，信息使用合規(guī)性是確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、合法使用的核心要求。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息使用合規(guī)性應(yīng)包括數(shù)據(jù)使用范圍、數(shù)據(jù)使用權(quán)限、數(shù)據(jù)使用記錄、數(shù)據(jù)使用審計(jì)等環(huán)節(jié)。1.1信息使用范圍的合規(guī)性醫(yī)療信息的使用范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息的使用范圍應(yīng)包括：-患者本人信息：僅限患者本人使用；-醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息：僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用；-公共衛(wèi)生部門信息：僅限公共衛(wèi)生部門使用；-第三方機(jī)構(gòu)信息：僅限第三方機(jī)構(gòu)在合法授權(quán)下使用。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療數(shù)據(jù)時(shí)，需確保數(shù)據(jù)使用范圍符合《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療數(shù)據(jù)使用規(guī)范》等法律法規(guī)。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息使用范圍合規(guī)率已達(dá)92.8%，其中三級(jí)醫(yī)院使用范圍合規(guī)率超過95%。1.2信息使用權(quán)限的合規(guī)性醫(yī)療信息使用權(quán)限的合規(guī)性應(yīng)確保數(shù)據(jù)使用符合最小權(quán)限原則。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息使用權(quán)限的合規(guī)性應(yīng)包括：-權(quán)限授予基于身份認(rèn)證；-權(quán)限使用符合法律法規(guī)；-權(quán)限使用符合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)；-權(quán)限使用記錄可追溯。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療數(shù)據(jù)時(shí)，需確保數(shù)據(jù)使用權(quán)限符合《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療數(shù)據(jù)使用規(guī)范》等法律法規(guī)。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息使用權(quán)限合規(guī)率已達(dá)92.8%，其中三級(jí)醫(yī)院使用權(quán)限合規(guī)率超過95%。1.3信息使用記錄的合規(guī)性醫(yī)療信息使用記錄的合規(guī)性應(yīng)確保數(shù)據(jù)使用過程可追溯、可審計(jì)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)指標(biāo)》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2021），醫(yī)療信息使用記錄的合規(guī)性應(yīng)包括：-使用記錄完整、準(zhǔn)確、可追溯；-使用記錄符合法律法規(guī)；-使用記錄符合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)；-使用記錄可審計(jì)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療數(shù)據(jù)時(shí)，需確保使用記錄可追溯，以便在發(fā)生數(shù)據(jù)泄露或違規(guī)使用時(shí)進(jìn)行責(zé)任追溯。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息使用記錄合規(guī)率已達(dá)93.5%，其中三級(jí)醫(yī)院使用記錄合規(guī)率超過95%。1.4信息使用審計(jì)的合規(guī)性醫(yī)療信息使用審計(jì)的合規(guī)性應(yīng)確保數(shù)據(jù)使用過程符合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《醫(yī)療健康信息安全管理規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療信息使用審計(jì)應(yīng)包括：-審計(jì)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、可追溯；-審計(jì)結(jié)果符合法律法規(guī)；-審計(jì)結(jié)果符合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)；-審計(jì)結(jié)果可追溯。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)信息使用審計(jì)進(jìn)行評(píng)估，確保數(shù)據(jù)使用過程符合醫(yī)療數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《2022年醫(yī)療數(shù)據(jù)使用情況報(bào)告》，全國(guó)醫(yī)療信息使用審計(jì)合規(guī)率已達(dá)92.7%，其中三級(jí)醫(yī)院使用審計(jì)合規(guī)率超過94%。醫(yī)療健康信息管理規(guī)范中，信息查詢與使用應(yīng)遵循“安全、合規(guī)、可追溯”的原則，通過多種信息查詢方式、嚴(yán)格的信息使用權(quán)限管理、完善的查詢記錄管理以及合規(guī)的信息使用審計(jì)，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)在合法、安全、高效的基礎(chǔ)上得到有效利用。第7章信息質(zhì)量與評(píng)估一、信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)7.1信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療健康信息管理中，信息質(zhì)量是確保醫(yī)療安全、決策科學(xué)性和患者滿意度的關(guān)鍵因素。信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是指用于衡量醫(yī)療信息是否符合一定規(guī)范、是否具備有效性和可靠性等特征的準(zhǔn)則。根據(jù)《醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)規(guī)范》（GB/T36147-2018）和《醫(yī)療信息數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估規(guī)范》（GB/T35238-2019），信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾個(gè)方面：1.完整性：信息應(yīng)完整反映醫(yī)療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括患者基本信息、診療過程、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄、病程記錄等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2022年全國(guó)醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，我國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)的完整性達(dá)標(biāo)率在85%以上，但仍存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不完整的問題。2.準(zhǔn)確性：信息應(yīng)準(zhǔn)確反映醫(yī)療事實(shí)，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的誤診或誤治。例如，電子病歷中的診斷結(jié)果、檢查報(bào)告、用藥記錄等必須準(zhǔn)確無(wú)誤。根據(jù)《2021年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性問題在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尤為突出，約有30%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤。3.時(shí)效性：信息應(yīng)具備及時(shí)性，能夠滿足臨床決策和患者管理的需要。根據(jù)《2022年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息更新時(shí)效性方面存在明顯不足，尤其是急診和重癥患者的診療信息更新延遲問題較為普遍。4.一致性：信息在不同系統(tǒng)、不同科室之間應(yīng)保持一致，避免因數(shù)據(jù)不一致導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。根據(jù)《2023年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，部分醫(yī)院在多系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接過程中，存在信息不一致的情況，影響了臨床診療的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。5.可追溯性：信息應(yīng)具備可追溯性，能夠追蹤信息的來(lái)源和修改歷史，確保信息的可查性和可追溯性。根據(jù)《2021年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，部分醫(yī)院在信息修改記錄管理上存在漏洞，導(dǎo)致信息追溯困難。6.安全性：信息應(yīng)具備安全性和保密性，防止信息泄露、篡改或非法訪問。根據(jù)《2022年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全防護(hù)能力在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍存在不足，尤其是涉及患者隱私的敏感信息保護(hù)措施不到位。二、信息質(zhì)量評(píng)估方法7.2信息質(zhì)量評(píng)估方法信息質(zhì)量評(píng)估是確保醫(yī)療信息符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的重要手段，評(píng)估方法包括定量評(píng)估和定性評(píng)估，以及基于數(shù)據(jù)的分析方法。1.定量評(píng)估方法：定量評(píng)估通過統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)分析，對(duì)信息質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估。例如，通過信息完整性的評(píng)分、準(zhǔn)確性評(píng)分、時(shí)效性評(píng)分等指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行綜合評(píng)估。根據(jù)《2022年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，定量評(píng)估方法在醫(yī)療信息管理中被廣泛采用，其優(yōu)勢(shì)在于能夠提供明確的量化結(jié)果，便于信息質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2.定性評(píng)估方法：定性評(píng)估主要通過專家評(píng)審、患者反饋、臨床科室評(píng)價(jià)等方式，對(duì)信息質(zhì)量進(jìn)行主觀判斷。例如，通過專家評(píng)審對(duì)電子病歷的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行評(píng)估，或通過患者滿意度調(diào)查了解信息對(duì)患者的影響。根據(jù)《2023年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，定性評(píng)估方法在信息質(zhì)量評(píng)估中具有重要價(jià)值，能夠發(fā)現(xiàn)定量評(píng)估中可能忽略的主觀問題。3.基于數(shù)據(jù)的分析方法：基于數(shù)據(jù)的分析方法包括數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查、數(shù)據(jù)一致性檢查、數(shù)據(jù)完整性檢查等，這些方法通過數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)校驗(yàn)、數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，對(duì)信息質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。根據(jù)《2021年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，基于數(shù)據(jù)的分析方法在醫(yī)療信息管理中被廣泛應(yīng)用，能夠有效識(shí)別信息中的異常或錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。4.多維度評(píng)估模型：近年來(lái)，醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估逐漸向多維度模型發(fā)展，包括信息內(nèi)容質(zhì)量、信息處理質(zhì)量、信息使用質(zhì)量等。根據(jù)《2023年醫(yī)療信息質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》，多維度評(píng)估模型能夠更全面