醫(yī)院院感工作自查報告醫(yī)院院感工作自查報告

一、自查背景與目的

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，直接關系到患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。為進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療服務質量，保障患者和醫(yī)務人員的健康安全，我院依據《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)和規(guī)范標準，對醫(yī)院感染管理工作進行了全面、深入的自查。通過自查，旨在發(fā)現醫(yī)院感染管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時采取有效的整改措施，不斷完善醫(yī)院感染管理體系，提高醫(yī)院感染防控水平。

二、自查范圍與方法

本次自查范圍涵蓋了醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應中心、口腔科、內鏡室、檢驗科、輸血科等重點部門以及醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療廢物管理等各個方面。自查方法采用了現場檢查、查閱資料、人員訪談、問卷調查等多種形式。具體如下：

1.現場檢查：對各科室的布局流程、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療設備清潔消毒情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等進行實地查看。

2.查閱資料：查閱醫(yī)院感染管理相關的規(guī)章制度、工作記錄、監(jiān)測報告、培訓資料等，了解醫(yī)院感染管理工作的開展情況。

3.人員訪談：與醫(yī)務人員、管理人員進行訪談，了解他們對醫(yī)院感染管理知識的掌握程度、工作中的實際操作情況以及對醫(yī)院感染管理工作的意見和建議。

4.問卷調查：對部分患者和醫(yī)務人員進行問卷調查，了解他們對醫(yī)院感染防控措施的認知和滿意度。

三、自查內容及結果

（一）組織管理與制度建設

1.組織架構：醫(yī)院建立了完善的醫(yī)院感染管理組織架構，成立了醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔任主任委員，分管副院長擔任副主任委員，成員包括醫(yī)務科、護理部、院感科、各臨床科室及相關職能科室負責人。各科室設立了醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，負責本科室的醫(yī)院感染管理工作。

2.制度建設：醫(yī)院制定了一系列完善的醫(yī)院感染管理制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度、抗菌藥物合理使用制度等，并根據國家相關法律法規(guī)和規(guī)范標準的更新及時進行修訂和完善。同時，各科室也結合本科室的實際情況制定了相應的醫(yī)院感染管理工作制度和流程。

3.自查結果：通過查閱資料和人員訪談，發(fā)現醫(yī)院感染管理組織架構健全，制度完善，但部分科室存在制度執(zhí)行不到位的情況，如個別科室未嚴格按照制度要求進行醫(yī)療廢物分類收集和交接登記。

（二）人員培訓與教育

1.培訓計劃：醫(yī)院制定了詳細的醫(yī)院感染管理培訓計劃，定期組織全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓，培訓內容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)范標準、專業(yè)知識和技能等。

2.培訓實施：醫(yī)院通過集中授課、專題講座、網絡學習、現場演示等多種形式開展培訓工作，確保培訓效果。同時，各科室也定期組織本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓和考核。

3.自查結果：通過查閱培訓記錄和人員訪談，發(fā)現醫(yī)院培訓計劃執(zhí)行情況良好，醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理知識有一定的了解，但仍有部分醫(yī)務人員對一些關鍵知識點掌握不夠扎實，如手衛(wèi)生的正確方法和時機。

（三）醫(yī)院環(huán)境管理

1.布局流程：醫(yī)院各科室的布局基本合理，能夠做到潔污分開、人流物流分開。手術室、消毒供應中心、口腔科、內鏡室等重點部門的布局和流程符合相關規(guī)范要求。

2.環(huán)境衛(wèi)生：醫(yī)院制定了環(huán)境衛(wèi)生管理制度，定期對醫(yī)院環(huán)境進行清潔和消毒。各科室能夠按照要求做好本科室的環(huán)境衛(wèi)生管理工作，保持環(huán)境整潔。

3.空氣消毒：醫(yī)院對手術室、產房、新生兒室等重點部門的空氣進行定期消毒，并做好消毒記錄。部分科室配備了空氣凈化設備，能夠有效改善室內空氣質量。

4.自查結果：通過現場檢查，發(fā)現醫(yī)院環(huán)境布局基本合理，環(huán)境衛(wèi)生狀況良好，但部分科室存在衛(wèi)生死角，如病房衛(wèi)生間清潔不徹底；個別科室空氣消毒記錄不完整。

（四）消毒隔離措施

1.醫(yī)療器械消毒滅菌：醫(yī)院消毒供應中心能夠嚴格按照《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》的要求對醫(yī)療器械進行清洗、消毒、滅菌處理，并做好相關記錄。各科室對使用后的醫(yī)療器械能夠及時進行預處理，然后送消毒供應中心集中處理。

2.皮膚黏膜消毒：各科室能夠按照規(guī)范要求對患者的皮膚、黏膜進行消毒，使用的消毒劑符合相關標準。

3.隔離措施：醫(yī)院制定了隔離制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者和感染多重耐藥菌患者能夠采取有效的隔離措施，防止醫(yī)院感染的傳播。

4.自查結果：通過現場檢查和查閱資料，發(fā)現醫(yī)療器械消毒滅菌工作基本規(guī)范，但部分科室存在醫(yī)療器械清洗不徹底的情況；個別科室隔離措施落實不到位，如對感染多重耐藥菌患者的隔離標識不明顯。

（五）手衛(wèi)生管理

1.設施配備：醫(yī)院在各科室的洗手池旁配備了洗手液、干手紙巾或速干手消毒劑等手衛(wèi)生設施，并在重點部門如手術室、產房、新生兒室等配備了非手觸式水龍頭。

2.培訓教育：醫(yī)院通過培訓和宣傳，提高了醫(yī)務人員對手衛(wèi)生重要性的認識，醫(yī)務人員能夠掌握手衛(wèi)生的正確方法和時機。

3.執(zhí)行情況：通過現場觀察，發(fā)現醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況總體較好，但仍有部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性有待提高，如在接觸患者前后未及時進行手衛(wèi)生。

（六）醫(yī)療廢物管理

1.分類收集：醫(yī)院各科室能夠按照《醫(yī)療廢物管理條例》的要求對醫(yī)療廢物進行分類收集，使用專用的醫(yī)療廢物收集容器，并在容器上張貼明顯的標識。

2.交接登記：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物交接登記制度，各科室與醫(yī)療廢物暫存處之間能夠做好醫(yī)療廢物的交接登記工作，記錄內容包括醫(yī)療廢物的種類、數量、重量、交接時間等。

3.暫存與處置：醫(yī)院設立了專門的醫(yī)療廢物暫存處，醫(yī)療廢物暫存處能夠做到定期清潔和消毒，并按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物交由有資質的醫(yī)療廢物處置單位進行處置。

4.自查結果：通過現場檢查和查閱資料，發(fā)現醫(yī)療廢物管理工作基本規(guī)范，但部分科室存在醫(yī)療廢物分類不準確的情況，如將生活垃圾混入醫(yī)療廢物中；個別科室醫(yī)療廢物交接登記不及時、不完整。

（七）醫(yī)院感染監(jiān)測

1.監(jiān)測計劃：醫(yī)院制定了詳細的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，對醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類等進行監(jiān)測，并定期對監(jiān)測數據進行分析和反饋。

2.監(jiān)測方法：醫(yī)院采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結合的方法開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，通過查閱病歷、臨床癥狀觀察、實驗室檢查等手段及時發(fā)現醫(yī)院感染病例。

3.監(jiān)測結果：通過查閱監(jiān)測報告，發(fā)現醫(yī)院感染發(fā)病率處于較低水平，但仍有部分科室存在醫(yī)院感染聚集性病例的情況，如某科室在一段時間內連續(xù)發(fā)生多例手術部位感染病例。

（八）抗菌藥物合理使用

1.管理制度：醫(yī)院制定了抗菌藥物合理使用管理制度，成立了抗菌藥物管理工作組，負責抗菌藥物的臨床應用管理工作。

2.培訓教育：醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理使用知識培訓，提高醫(yī)務人員對抗菌藥物合理使用重要性的認識和臨床應用水平。

3.臨床應用：醫(yī)院對抗菌藥物的使用實行分級管理，嚴格控制抗菌藥物的預防性使用和聯合使用。通過查閱病歷和醫(yī)囑，發(fā)現大部分醫(yī)務人員能夠按照規(guī)范要求合理使用抗菌藥物，但仍有部分科室存在抗菌藥物使用不合理的情況，如無指征使用抗菌藥物、抗菌藥物使用療程過長等。

四、存在的問題及原因分析

（一）存在的問題

1.部分科室制度執(zhí)行不到位，如醫(yī)療廢物分類收集和交接登記不規(guī)范、隔離措施落實不到位等。

2.部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理知識掌握不夠扎實，手衛(wèi)生依從性有待提高。

3.醫(yī)院環(huán)境存在衛(wèi)生死角，部分科室空氣消毒記錄不完整。

4.醫(yī)療器械清洗不徹底，個別科室隔離標識不明顯。

5.醫(yī)療廢物分類不準確，交接登記不及時、不完整。

6.部分科室存在醫(yī)院感染聚集性病例，抗菌藥物使用不合理的情況仍然存在。

（二）原因分析

1.思想認識不足：部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理工作的重要性認識不夠，存在僥幸心理，認為醫(yī)院感染不會發(fā)生在自己的科室或患者身上，導致制度執(zhí)行不到位。

2.培訓教育不夠深入：雖然醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓，但培訓內容和方式可能不夠豐富和實用，導致部分醫(yī)務人員對一些關鍵知識點掌握不夠扎實。

3.人員配備不足：隨著醫(yī)院業(yè)務的不斷發(fā)展，患者數量逐漸增加，醫(yī)務人員的工作負擔加重，導致部分醫(yī)務人員在工作中無暇顧及醫(yī)院感染防控措施的落實。

4.監(jiān)督管理不到位：醫(yī)院感染管理部門對各科室的監(jiān)督檢查力度不夠，對發(fā)現的問題未能及時督促整改，導致問題反復出現。

五、整改措施及下一步工作計劃

（一）整改措施

1.加強思想教育：通過組織專題講座、案例分析等形式，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理工作重要性的認識，增強責任感和使命感。

2.強化培訓教育：進一步完善培訓計劃，豐富培訓內容和方式，增加實踐操作培訓，確保醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)院感染管理知識和技能。同時，加強對培訓效果的考核，將考核結果與個人績效掛鉤。

3.合理配備人員：根據醫(yī)院實際情況，合理調整人員配備，減輕醫(yī)務人員的工作負擔，確保醫(yī)務人員有足夠的時間和精力落實醫(yī)院感染防控措施。

4.加強監(jiān)督管理：加大對各科室的監(jiān)督檢查力度，建立健全監(jiān)督檢查機制，定期對各科室的醫(yī)院感染管理工作進行檢查和評估。對發(fā)現的問題及時下達整改通知書，督促科室限期整改，并對整改情況進行跟蹤復查。

（二）下一步工作計劃

1.持續(xù)加強醫(yī)院感染管理工作，不斷完善醫(yī)院感染管理體系，提高醫(yī)院感染防控水平。

2.進一步加強對重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理，如手術室、消毒供應中心、口腔科、內鏡室等，確保醫(yī)療安全。

3.加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現醫(yī)院感染的危險因素和聚集性病例，采取有效的防控措施，防止醫(yī)院感染的爆發(fā)流行。

4.加強與上級醫(yī)院感染管理部門的