醫(yī)院2026年關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)要求，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，我院于[具體時(shí)間段]開展了全面的依法執(zhí)業(yè)自查工作?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、自查工作組織與開展情況

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院高度重視依法執(zhí)業(yè)自查工作，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的組織協(xié)調(diào)、資料收集、情況匯總等日常工作。

（二）工作部署

召開了依法執(zhí)業(yè)自查工作動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)了上級(jí)有關(guān)文件精神，對(duì)自查工作進(jìn)行了全面部署。制定了詳細(xì)的自查工作方案，明確了自查范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保自查工作有序開展。

（三）自查方法

采取科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合、書面檢查與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行。各科室按照自查工作方案要求，對(duì)本科室的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了全面自查，并形成自查報(bào)告報(bào)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織相關(guān)人員對(duì)各科室的自查情況進(jìn)行了抽查，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查。

二、依法執(zhí)業(yè)基本情況

（一）執(zhí)業(yè)登記與診療活動(dòng)

1.執(zhí)業(yè)登記情況：我院持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，登記號(hào)為[具體登記號(hào)]，診療科目包括預(yù)防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科等，執(zhí)業(yè)地址為[具體地址]，法定代表人/主要負(fù)責(zé)人為[姓名]，有效期限自[起始日期]至[結(jié)束日期]。

2.診療活動(dòng)開展情況：我院嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。各臨床科室均在規(guī)定的診療范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)，未開展未經(jīng)批準(zhǔn)的診療技術(shù)和項(xiàng)目。

（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為

1.人員資質(zhì)情況：我院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員[X]名，其中醫(yī)師[X]名，護(hù)士[X]名，醫(yī)技人員[X]名。所有衛(wèi)生技術(shù)人員均取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊(cè)有效期內(nèi)依法執(zhí)業(yè)。其中，醫(yī)師均取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，護(hù)士均取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)技人員均取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書。

2.執(zhí)業(yè)行為規(guī)范情況：我院加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。要求衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，依法履行告知義務(wù)，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

1.醫(yī)療技術(shù)管理制度建設(shè)情況：我院制定了完善的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度等，明確了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理流程和各部門的職責(zé)。

2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況：我院嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類管理。對(duì)限制類醫(yī)療技術(shù)，按照規(guī)定進(jìn)行備案和審批，并定期進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督。目前，我院開展的限制類醫(yī)療技術(shù)均已按要求進(jìn)行備案，且在規(guī)定的范圍內(nèi)安全、有效地開展。

（四）藥品與醫(yī)療器械管理

1.藥品管理情況：我院建立了完善的藥品管理制度，包括藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購政策，從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量。加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)事件。

2.醫(yī)療器械管理情況：我院制定了醫(yī)療器械管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械的采購、驗(yàn)收、安裝、調(diào)試、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理。對(duì)植入類醫(yī)療器械，嚴(yán)格執(zhí)行追溯制度，確?？勺匪莸交颊?。定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行檢測(cè)和校準(zhǔn)，確保其性能和安全性。

（五）醫(yī)療文書管理

1.醫(yī)療文書書寫規(guī)范情況：我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書書寫的管理，制定了醫(yī)療文書書寫規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)。要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范要求書寫醫(yī)療文書，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行檢查和評(píng)比，對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改。

2.醫(yī)療文書保管情況：我院建立了醫(yī)療文書保管制度，對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行分類、編號(hào)、歸檔，妥善保管。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書查閱、復(fù)印、封存等制度，保護(hù)患者的隱私和合法權(quán)益。

（六）醫(yī)療廣告管理

我院嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，未發(fā)布未經(jīng)審批的醫(yī)療廣告。在宣傳推廣活動(dòng)中，嚴(yán)格按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行宣傳，不夸大療效，不虛假宣傳。

三、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）人員資質(zhì)管理方面

1.個(gè)別新入職人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)辦理不及時(shí)，存在延遲上崗現(xiàn)象。

2.部分衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分未達(dá)到規(guī)定要求，影響了其職稱晉升和執(zhí)業(yè)注冊(cè)。

（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用方面

1.對(duì)部分新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠充分，缺乏完善的應(yīng)急預(yù)案。

2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用檔案管理不夠規(guī)范，部分檔案資料缺失或不完整。

（三）藥品與醫(yī)療器械管理方面

1.藥品儲(chǔ)存條件不符合要求，部分藥品未按照規(guī)定的溫度、濕度等條件儲(chǔ)存。

2.醫(yī)療器械的定期維護(hù)保養(yǎng)記錄不完整，存在漏記現(xiàn)象。

（四）醫(yī)療文書管理方面

1.部分醫(yī)療文書書寫存在不規(guī)范現(xiàn)象，如字跡潦草、錯(cuò)別字、漏項(xiàng)等。

2.醫(yī)療文書的電子簽名使用不夠規(guī)范，存在代簽現(xiàn)象。

（五）醫(yī)院感染管理方面

1.部分科室的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)不到位，如手衛(wèi)生依從性差、消毒隔離不嚴(yán)格等。

2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作不夠規(guī)范，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不及時(shí)。

四、整改措施與期限

（一）人員資質(zhì)管理方面

1.加強(qiáng)對(duì)新入職人員的管理，明確專人負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)的辦理，確保新入職人員及時(shí)上崗。

2.制定繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理辦法，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的審核和管理，鼓勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，確保其學(xué)分達(dá)到規(guī)定要求。

（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用方面

1.建立健全新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，組織相關(guān)專家進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定完善的應(yīng)急預(yù)案。

2.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用檔案管理，明確專人負(fù)責(zé)檔案資料的收集、整理和保管，確保檔案資料完整、規(guī)范。

（三）藥品與醫(yī)療器械管理方面

1.加強(qiáng)對(duì)藥品儲(chǔ)存條件的管理，定期對(duì)藥品儲(chǔ)存設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保藥品儲(chǔ)存條件符合要求。

2.完善醫(yī)療器械的定期維護(hù)保養(yǎng)記錄制度，明確維護(hù)保養(yǎng)人員的職責(zé)，確保維護(hù)保養(yǎng)記錄完整、準(zhǔn)確。

（四）醫(yī)療文書管理方面

1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，提高其書寫規(guī)范意識(shí)和水平。定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行檢查和評(píng)比，對(duì)書寫不規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。

2.規(guī)范醫(yī)療文書的電子簽名使用，加強(qiáng)對(duì)電子簽名的管理和監(jiān)督，嚴(yán)禁代簽現(xiàn)象的發(fā)生。

（五）醫(yī)院感染管理方面

1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高其防控意識(shí)和技能。定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查和考核，對(duì)落實(shí)不到位的科室進(jìn)行督促整改。

2.完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，規(guī)范監(jiān)測(cè)流程和方法，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和利用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施。

五、整改效果評(píng)估

為確保整改工作取得實(shí)效，我院將定期對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。通過檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改過程中存在的問題，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整和完善。同時(shí)，將整改效果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)整改工作成效顯著的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。

六、下一步工作計(jì)劃

（一）持續(xù)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)

定期組織醫(yī)務(wù)人員參加法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。特別是要加強(qiáng)對(duì)新出臺(tái)的法律法規(guī)和政策的學(xué)習(xí)，確保醫(yī)院的各項(xiàng)工作符合法律法規(guī)要求。

（二）完善依法執(zhí)業(yè)管理制度

進(jìn)一步完善醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)管理制度，建立健全長(zhǎng)效管理機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查，確保各項(xiàng)制度落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)與監(jiān)管部門的溝通與協(xié)作

積極主動(dòng)與衛(wèi)生健康行政部門等監(jiān)管部門溝通聯(lián)系，及時(shí)了解和掌握相關(guān)政策法規(guī)的變化和要求。配合監(jiān)管部門做好各項(xiàng)監(jiān)督檢查工作，對(duì)監(jiān)管部門提出的問題及時(shí)進(jìn)行整改。

（四）強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督與考核

建立健全內(nèi)部監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)各科室依法