醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師考核細則一、總則為加強醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實際情況，制定本考核細則。本細則適用于在本醫(yī)院執(zhí)業(yè)并提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師。二、考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況（30分）1.政策知曉度（10分）-定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，醫(yī)師應(yīng)按時參加培訓(xùn)，并在考核中達到合格標(biāo)準(zhǔn)。每缺席一次培訓(xùn)扣2分，考核不合格一次扣3分。-醫(yī)師應(yīng)熟悉并掌握醫(yī)?；菊?、報銷范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。在日常檢查或抽查中，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保政策關(guān)鍵內(nèi)容不熟悉的，每次扣1-3分。2.醫(yī)保目錄執(zhí)行（10分）-嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。不得擅自擴大或縮小醫(yī)保支付范圍。若出現(xiàn)將非醫(yī)保項目串換為醫(yī)保項目收費的情況，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分；將限制使用的醫(yī)保藥品或診療項目超范圍使用的，每例扣3分。-合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”等用藥原則。過度使用高價藥品、濫用輔助用藥等不合理用藥行為，每發(fā)現(xiàn)一次扣1-3分。3.醫(yī)保就醫(yī)管理（10分）-認真核對參?；颊呱矸菪畔?，確保人證相符。若出現(xiàn)冒名就醫(yī)、掛床住院等違規(guī)行為，每發(fā)現(xiàn)一例扣10分。-嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，按規(guī)定為符合條件的患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外轉(zhuǎn)患者或不按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，每次扣5分。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范（30分）1.病歷書寫質(zhì)量（10分）-病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷內(nèi)容應(yīng)與實際診療情況相符，不得存在虛假記錄。病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷（如主要診斷錯誤、重要檢查結(jié)果缺失等），每發(fā)現(xiàn)一份扣3-5分；一般缺陷（如字跡潦草、術(shù)語使用不規(guī)范等），每處扣0.5-1分。-及時完成病歷書寫，住院病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。未按時完成病歷書寫的，每份扣1-2分。2.合理檢查（10分）-根據(jù)患者病情需要合理開具檢查項目，避免不必要的重復(fù)檢查。過度檢查（如短期內(nèi)多次進行相同檢查且無合理依據(jù)），每發(fā)現(xiàn)一次扣2-5分。-檢查項目應(yīng)與診斷、治療相關(guān)。開具與病情無關(guān)的檢查項目，每例扣3分。3.合理治療（10分）-制定合理的治療方案，遵循臨床診療指南和規(guī)范。治療方案不合理（如治療方法選擇不當(dāng)、用藥劑量不合理等），每發(fā)現(xiàn)一次扣2-5分。-尊重患者的知情同意權(quán)，在實施特殊檢查、特殊治療前，應(yīng)向患者或其家屬充分說明相關(guān)情況，并取得同意。未履行知情同意程序的，每次扣3分。（三）醫(yī)保費用控制（20分）1.費用合理性（10分）-嚴(yán)格控制醫(yī)保患者的醫(yī)療費用，避免不合理費用支出。醫(yī)?；颊叽尉M用、住院天數(shù)等指標(biāo)應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)。超出規(guī)定指標(biāo)一定比例的，每超出10%扣2分。-不得分解收費、重復(fù)收費。發(fā)現(xiàn)分解收費、重復(fù)收費行為的，每例扣5分。2.醫(yī)?；鹗褂眯剩?0分）-提高醫(yī)保基金使用效率，合理使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金。醫(yī)?；鹬Ц侗壤龖?yīng)符合醫(yī)院規(guī)定的目標(biāo)值。低于目標(biāo)值一定比例的，每低5%扣1分；高于目標(biāo)值一定比例且無合理原因的，每高5%扣2分。（四）醫(yī)保服務(wù)滿意度（20分）1.患者滿意度調(diào)查（10分）-定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)保服務(wù)的評價?；颊邼M意度應(yīng)達到一定標(biāo)準(zhǔn)（如滿意度不低于90%）。滿意度每降低5%扣2分。-認真對待患者的投訴和建議，及時處理并反饋。對患者投訴處理不及時或處理不當(dāng)?shù)模看慰?-5分。2.醫(yī)保管理部門評價（10分）-積極配合醫(yī)保管理部門的工作，按時報送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。未按時報送或報送數(shù)據(jù)資料不準(zhǔn)確的，每次扣2-5分。-在醫(yī)保管理部門的檢查和考核中表現(xiàn)良好。受到醫(yī)保管理部門表揚的，加3-5分；受到批評或處罰的，扣5-10分。三、考核方式與周期（一）考核方式1.日常檢查：醫(yī)保管理部門定期或不定期對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進行檢查，包括病歷抽查、費用審核、現(xiàn)場巡查等，檢查結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。2.專項檢查：針對醫(yī)保政策執(zhí)行、費用控制等重點問題開展專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.患者評價：通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式收集患者對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的評價和意見。4.醫(yī)保管理部門反饋：及時了解醫(yī)保管理部門對醫(yī)院醫(yī)保工作的評價和意見，將其納入醫(yī)保醫(yī)師考核。（二）考核周期醫(yī)保醫(yī)師考核實行年度考核與定期考核相結(jié)合的方式。年度考核以自然年度為考核周期，定期考核每季度進行一次。四、考核結(jié)果評定與應(yīng)用（一）考核結(jié)果評定1.考核總分滿分為100分，考核結(jié)果分為優(yōu)秀（90分及以上）、合格（60-89分）、不合格（60分以下）三個等級。2.有下列情形之一的，直接判定為不合格：-發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)保違規(guī)行為，如套取醫(yī)?；稹阂馄墼p等；-受到醫(yī)保管理部門行政處罰；-因醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯給患者造成重大損害；-年度內(nèi)累計三次及以上被患者有效投訴且情節(jié)嚴(yán)重。（二）考核結(jié)果應(yīng)用1.優(yōu)秀等級-對考核結(jié)果為優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)院給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、給予一定的物質(zhì)獎勵等。-在職稱晉升、崗位聘任、評優(yōu)評先等方面予以優(yōu)先考慮。2.合格等級-合格的醫(yī)保醫(yī)師可繼續(xù)正常提供醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)院對其存在的問題進行反饋和指導(dǎo)，督促其改進。3.不合格等級-對考核結(jié)果為不合格的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)院暫停其醫(yī)保服務(wù)資格3-6個月，并組織其參加醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)資格。-連續(xù)兩年考核不合格的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，且兩年內(nèi)不得重新申請。五、申訴與復(fù)議1.醫(yī)保醫(yī)師對考核結(jié)果有異議的，可在收到考核結(jié)果通知之日起10個工作日內(nèi)，向醫(yī)院醫(yī)保管理部門提出書面申訴。2.醫(yī)院醫(yī)保管理部門收到申訴后，應(yīng)在15個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實，并將復(fù)議結(jié)果書面通知申訴人。復(fù)議結(jié)果為最終結(jié)果。六、監(jiān)督與管理1.醫(yī)院成立醫(yī)保醫(yī)師考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)考核工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會議，研究解決考核工作中存在的問題。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強對考核工作的管理，確保考核過程公平、公正、公開。考核人員應(yīng)嚴(yán)格遵守考核紀(jì)律，不得徇私