PAGE醫(yī)療機(jī)構(gòu)夜查制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)夜間醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本夜查制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)職能部門(mén)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)章制度。2.全面覆蓋原則：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)夜間運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，不斷完善醫(yī)療服務(wù)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)夜查結(jié)果，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)夜間管理流程。二、夜查組織與人員（一）夜查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的夜查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)夜查工作，制定夜查計(jì)劃，審議夜查結(jié)果，決策重大問(wèn)題。（二）夜查工作小組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、藥劑科、設(shè)備科、后勤保障部門(mén)等相關(guān)人員組成夜查工作小組。具體負(fù)責(zé)實(shí)施夜查工作，按照分工對(duì)各科室進(jìn)行檢查，并做好記錄。（三）人員職責(zé)1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)夜查工作，確保夜查工作順利開(kāi)展。對(duì)夜查中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行研究決策，提出整改意見(jiàn)和要求。定期聽(tīng)取夜查工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決夜查工作中的困難和問(wèn)題。2.工作小組職責(zé)按照夜查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，做好記錄。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的問(wèn)題和隱患，提出整改建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。定期總結(jié)夜查工作，撰寫(xiě)夜查報(bào)告，向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。負(fù)責(zé)與被檢查科室溝通交流，反饋夜查結(jié)果，促進(jìn)科室改進(jìn)工作。三、夜查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.值班醫(yī)師資質(zhì)：檢查值班醫(yī)師是否具備合法的執(zhí)業(yè)資格，是否經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，是否熟悉本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)疾病的診斷和治療。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：查看病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，診斷是否準(zhǔn)確，治療方案是否合理，是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。3.急危重癥患者救治：檢查對(duì)急危重癥患者的接診、搶救流程是否暢通，急救設(shè)備和藥品是否完好備用，醫(yī)護(hù)人員是否熟練掌握急救技能。4.手術(shù)管理：夜間手術(shù)是否嚴(yán)格履行審批手續(xù)，手術(shù)人員資質(zhì)是否符合要求，手術(shù)過(guò)程是否規(guī)范，術(shù)后護(hù)理是否到位。（二）護(hù)理工作1.護(hù)理人員配備：檢查各科室夜間護(hù)理人員數(shù)量是否滿(mǎn)足患者需求，護(hù)理人員資質(zhì)是否符合要求。2.護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：觀察護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，基礎(chǔ)護(hù)理是否落實(shí)到位，患者生活護(hù)理是否得到保障，護(hù)理記錄是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.護(hù)理安全管理：查看病房設(shè)施是否安全，患者約束、跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)防范措施是否落實(shí)，護(hù)理操作是否符合安全規(guī)范。（三）醫(yī)院感染防控1.消毒隔離措施：檢查各科室消毒隔離制度是否落實(shí)，醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌是否符合要求，醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)是否規(guī)范。2.無(wú)菌技術(shù)操作：查看醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，防止交叉感染。3.重點(diǎn)科室管理：對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室，檢查感染防控措施是否更加嚴(yán)格，是否定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。（四）藥品管理1.藥品儲(chǔ)存與保管：檢查藥房、科室藥柜藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品擺放是否整齊有序，特殊藥品管理是否嚴(yán)格。2.藥品使用管理：查看醫(yī)師用藥是否合理，是否存在超常處方、無(wú)適應(yīng)證用藥等情況，護(hù)士是否準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好藥品的核對(duì)和交接。（五）設(shè)備運(yùn)行1.設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)：檢查各科室醫(yī)療設(shè)備是否定期維護(hù)保養(yǎng)，設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)是否良好，是否有故障報(bào)修記錄及處理情況。2.設(shè)備應(yīng)急管理：查看急救設(shè)備是否處于備用狀態(tài)，是否定期進(jìn)行功能檢查和校準(zhǔn)，設(shè)備操作人員是否熟悉操作規(guī)程。（六）后勤保障1.水電供應(yīng)：檢查醫(yī)院夜間水電供應(yīng)是否正常，是否有停水、停電應(yīng)急預(yù)案及演練記錄。2.消防安全：查看消防設(shè)施是否完好有效，疏散通道是否暢通，是否有消防安全巡查記錄，工作人員是否掌握基本的消防知識(shí)和技能。3.食堂餐飲：檢查食堂夜間供餐情況，食品衛(wèi)生是否符合要求，餐飲服務(wù)是否滿(mǎn)足患者和職工需求。四、夜查方式與頻率（一）夜查方式1.定期夜查：每周[X]次，由夜查工作小組按照分工對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查。2.不定期夜查：根據(jù)工作需要，由夜查領(lǐng)導(dǎo)小組臨時(shí)組織對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行突擊檢查。3.專(zhuān)項(xiàng)夜查：針對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)院感染等突出問(wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)夜查，深入查找原因，制定整改措施。（二）夜查頻率1.臨床科室每周至少接受[X]次夜查。2.醫(yī)技科室、護(hù)理單元及職能部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況安排夜查，確保全面覆蓋。五、夜查流程（一）檢查準(zhǔn)備1.制定夜查計(jì)劃：明確夜查時(shí)間、人員、內(nèi)容、范圍等，提前通知被檢查科室。2.準(zhǔn)備檢查工具：如檢查表、手電筒、病歷夾等。3.組織培訓(xùn)：對(duì)夜查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉夜查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查1.進(jìn)入科室：夜查人員按照規(guī)定時(shí)間到達(dá)被檢查科室，表明身份，說(shuō)明來(lái)意。2.查閱資料：查看科室值班記錄、病歷、護(hù)理記錄、設(shè)備維護(hù)記錄、消毒記錄等相關(guān)資料。3.實(shí)地查看：對(duì)科室的醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、藥品管理等進(jìn)行實(shí)地檢查，觀察醫(yī)護(hù)人員工作狀態(tài)。4.詢(xún)問(wèn)患者：與患者溝通交流，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度，聽(tīng)取患者意見(jiàn)和建議。（三）記錄與反饋1.記錄問(wèn)題：夜查人員對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問(wèn)題描述、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、責(zé)任人等。2.現(xiàn)場(chǎng)反饋：檢查結(jié)束后，及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人反饋夜查結(jié)果，指出存在的問(wèn)題，提出整改要求。3.簽字確認(rèn)：科室負(fù)責(zé)人對(duì)夜查結(jié)果簽字確認(rèn)，表明對(duì)問(wèn)題的認(rèn)可和整改決心。（四）整改跟蹤1.制定整改計(jì)劃：科室根據(jù)夜查反饋的問(wèn)題，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人、整改期限。2.跟蹤整改：夜查工作小組對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改進(jìn)展，督促整改落實(shí)。3.復(fù)查驗(yàn)收：整改期限屆滿(mǎn)后，對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收，確保問(wèn)題得到徹底解決。對(duì)整改不力的科室，進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。六、夜查結(jié)果處理（一）結(jié)果通報(bào)1.定期通報(bào)：每周夜查結(jié)束后，對(duì)夜查結(jié)果進(jìn)行整理分析，形成夜查通報(bào)，在全院范圍內(nèi)發(fā)布，表?yè)P(yáng)優(yōu)秀科室，曝光存在問(wèn)題的科室。2.專(zhuān)項(xiàng)通報(bào)：針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)夜查結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)通報(bào)，引起全院重視，推動(dòng)相關(guān)工作改進(jìn)。（二）績(jī)效掛鉤將夜查結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效考核掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行扣分處罰，影響其績(jī)效獎(jiǎng)金分配。（三）持續(xù)改進(jìn)1.召開(kāi)分析會(huì)：定期召開(kāi)夜查結(jié)果分析會(huì)，組織相關(guān)人員對(duì)夜查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題和突出問(wèn)題進(jìn)行深入分析，查找