中國醫(yī)保體制培訓課件XX,aclicktounlimitedpossibilities有限公司20XX匯報人：XX目錄01.醫(yī)保體制概述02.醫(yī)保政策解讀03.醫(yī)?；鸸芾?4.醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)督05.醫(yī)保信息化建設(shè)06.醫(yī)保體制改革方向醫(yī)保體制概述PARTONE醫(yī)保體制定義基本保障功能為公民提供基本醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療費用負擔多層次體系含基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助等層次發(fā)展歷程01探索與初建從公費勞保醫(yī)療到1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度確立，開啟社會醫(yī)保新階段02完善與整合2003年新農(nóng)合建立，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合03深化與改革2018年國家醫(yī)保局成立，推進支付改革、異地結(jié)算，強化基金監(jiān)管當前醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保覆蓋不同群體，形成橫向保障網(wǎng)絡(luò)基本醫(yī)保雙軌制大病保險、醫(yī)療救助等政策縱向延伸，完善保障鏈條多層次補充體系醫(yī)保政策解讀PARTTWO基本醫(yī)療保險政策個人繳費+政府補助，鼓勵連續(xù)參保享激勵參保機制保基本醫(yī)療需求，含門診住院及大病保障保障范圍含職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，覆蓋全體公民制度構(gòu)成補充醫(yī)療保險政策包括企業(yè)補充、商業(yè)保險、社會互助等，是多層次醫(yī)保體系的重要部分。01政策定義與形式企業(yè)可自主建立，用于補助職工個人負擔的醫(yī)藥費用，減輕醫(yī)療負擔。02政策核心內(nèi)容合法性、合理負擔、針對性及與基本醫(yī)保制度相銜接。03政策實施原則醫(yī)保支付方式01支付方式類型包括按項目付費、DRG/DIP付費、總額預(yù)付制等多種模式。02支付方式改革推行DRG/DIP付費，促進醫(yī)療機構(gòu)控成本、提效率，規(guī)范診療行為。醫(yī)?；鸸芾鞵ARTTHREE基金籌集與分配個人繳費、政府補貼、單位繳納及利息收入共同構(gòu)成基金來源籌集渠道多元化01遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，合理分配基金分配原則科學化02基金監(jiān)管與風險控制依托全國醫(yī)保信息平臺，構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程風險預(yù)警智能監(jiān)管體系0102聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門建立數(shù)據(jù)共享機制，強化跨領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法能力多部門協(xié)同監(jiān)管03建立四級監(jiān)管體系，通過飛行檢查、專項整治等手段形成常態(tài)化防控閉環(huán)風險防控機制基金信息化管理01簡介：利用信息技術(shù)提升醫(yī)保基金管理效率與安全性。02通過智能審核，實時篩查違規(guī)行為，攔截不合規(guī)費用。03依托藥品追溯碼，實現(xiàn)全流程追溯，促進數(shù)據(jù)共享協(xié)同?；鹦畔⒒芾碇悄軐徍讼到y(tǒng)數(shù)據(jù)追溯與共享醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)督PARTFOUR醫(yī)保定點機構(gòu)管理明確定點申請條件，建立動態(tài)進出機制，違規(guī)者將解除協(xié)議準入與退出機制實施日常檢查、費用審核與就醫(yī)監(jiān)控，確保服務(wù)合規(guī)性日常監(jiān)管措施結(jié)合自我、機構(gòu)、社會及法律監(jiān)督，保障醫(yī)保基金安全多維度監(jiān)督體系醫(yī)保服務(wù)流程待遇享受參保登記0103符合條件時，按流程申請并享受醫(yī)保報銷等各項待遇。個人或單位提交材料，完成參保信息登記與錄入。02按規(guī)定渠道和期限繳納醫(yī)保費用，確保參保狀態(tài)有效。費用繳納醫(yī)保違規(guī)行為處理對定點醫(yī)藥機構(gòu)，責令改正、退回基金并罰款，情節(jié)嚴重暫停服務(wù)。對參保個人，責令改正、退回基金，違規(guī)嚴重暫停結(jié)算并罰款。0102醫(yī)保違規(guī)行為處理醫(yī)保信息化建設(shè)PARTFIVE信息化平臺架構(gòu)采用國家與省兩級架構(gòu)，支撐醫(yī)保業(yè)務(wù)全國協(xié)同與數(shù)據(jù)共享兩級架構(gòu)體系業(yè)務(wù)中臺統(tǒng)一服務(wù)，數(shù)據(jù)中臺治理分析，提升平臺智能化水平中臺支撐能力等保三級防護，國密算法加密，保障數(shù)據(jù)安全與業(yè)務(wù)連續(xù)性安全運維標準電子醫(yī)?？☉?yīng)用01便捷就醫(yī)體驗電子醫(yī)保卡實現(xiàn)全流程掃碼支付，減少排隊，提升服務(wù)效率02安全保障升級采用人臉識別與動態(tài)二維碼技術(shù)，防止盜刷，保障資金安全03全國通用服務(wù)跨區(qū)域互認，參保人可憑電子憑證在全國辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)安全與隱私保護技術(shù)防護體系01采用加密、區(qū)塊鏈、訪問控制等技術(shù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸存儲安全。制度管理保障02出臺應(yīng)急預(yù)案等制度，明確責任分工，強化數(shù)據(jù)全生命周期安全管理。監(jiān)管執(zhí)法強化03依托智能監(jiān)測平臺，24小時監(jiān)控數(shù)據(jù)流動，嚴懲違規(guī)行為保障安全。醫(yī)保體制改革方向PARTSIX深化醫(yī)保制度改革健全籌資機制，均衡繳費責任，提升待遇公平性完善籌資與待遇深化DRG/DIP改革，促進分級診療與資源優(yōu)化推進支付方式改革加強智慧監(jiān)管，完善協(xié)同機制，保障基金安全強化基金監(jiān)管治理推進醫(yī)保支付方式改革2025年全面推行DRG/DIP2.0版，實現(xiàn)全國覆蓋，提升支付科學性。DRG/DIP改革深化01推進門診、醫(yī)共體支付改革，促進分級診療與醫(yī)防融合。多元復(fù)合支付體系02促進醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同發(fā)展建立動態(tài)籌資機制，縮小門診住