職業(yè)性接觸性皮炎合并濕疹個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，已婚，育有一子一女，為某機械廠機械加工工人，工齡15年。主訴“雙前臂、雙手背紅斑、丘疹伴瘙癢反復發(fā)作3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物及食物過敏史，家族中無類似皮膚病患者。（二）現病史患者3年前在工作中開始頻繁接觸切削液、機油等機械加工輔料，此后雙前臂及雙手背逐漸出現散在紅斑、針尖大小丘疹，伴輕度瘙癢，自行涂抹“皮炎平軟膏”后癥狀可暫時緩解，但停藥后易復發(fā)。期間曾在當地社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“接觸性皮炎”，給予口服氯雷他定片及外用糠酸莫米松乳膏治療，癥狀緩解后未堅持治療。近1年來，皮損逐漸蔓延至雙上臂下1/3處，瘙癢加劇，夜間明顯，影響睡眠。1周前因工作任務加重，接觸切削液時間延長后，上述部位皮損進一步加重，出現水皰、糜爛、滲液，瘙癢劇烈，遂來我院皮膚科就診，門診以“職業(yè)性接觸性皮炎合并濕疹”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，全身淺表淋巴結未觸及腫大。皮膚科檢查：雙上臂下1/3、雙前臂及雙手背可見彌漫性紅斑，紅斑基礎上散在分布粟粒至綠豆大小丘疹、水皰，部分水皰破裂后形成糜爛面，有淡黃色滲液，邊界欠清，部分皮損融合成片，呈苔蘚樣變，伴有抓痕及血痂。尼氏征陰性，Koby試驗陽性（摩擦皮損周邊正常皮膚后出現紅斑）。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數10.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例22%，嗜酸性粒細胞比例8.5%（正常參考值0.5%-5%），紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數230×10?/L。2.血清總IgE：280IU/ml（正常參考值0-100IU/ml）。3.過敏原檢測（斑貼試驗）：對切削液中的甲醛（+++）、環(huán)氧樹脂（++）、機油中的礦物油成分（++）呈陽性反應，對鎳、鉻等金屬及常見食物過敏原均為陰性。4.皮損分泌物培養(yǎng)：未檢出細菌、真菌生長。5.肝腎功能、電解質、血糖等生化檢查均未見異常。（五）職業(yè)暴露史評估患者在機械廠從事零件加工工作，主要操作車床、銑床，每日工作8小時，其中6小時需直接接觸切削液（主要成分為水、礦物油、乳化劑、防腐劑甲醛、環(huán)氧樹脂等）和機油。工作時僅佩戴棉紗手套，無其他防護措施，手套破損后未及時更換，皮膚經常被切削液浸濕。工作環(huán)境通風條件一般，車間內濕度約65%。近3年接觸頻率及接觸時間無明顯變化，1周前因趕工期，每日加班2小時，接觸切削液時間延長至8小時。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與職業(yè)性接觸過敏原（切削液、機油）引起皮膚炎癥反應，出現紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液有關?；颊唠p上臂下1/3至雙手背皮膚存在多形性皮損，部分區(qū)域糜爛滲液，皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染。（二）慢性疼痛/瘙癢與皮膚炎癥介質釋放刺激神經末梢有關。患者瘙癢VAS評分8分（0-10分制），瘙癢劇烈，夜間尤甚，導致患者搔抓皮損，進一步加重皮膚損傷，形成“瘙癢-搔抓-皮損加重”的惡性循環(huán)。（三）睡眠形態(tài)紊亂與夜間瘙癢劇烈、皮損不適有關。患者主訴近1周每晚入睡時間超過1小時，睡眠時長僅3-4小時，睡眠質量差，白天精神疲倦，注意力不集中。（四）知識缺乏與對職業(yè)性接觸性皮炎的病因、防護措施、治療及預后認識不足有關?；颊卟磺宄陨砑膊∨c職業(yè)暴露的關系，工作中未采取有效的防護措施，患病后未堅持規(guī)范治療，自行用藥不當。（五）焦慮與疾病反復發(fā)作、瘙癢難忍、擔心影響工作及家庭生活有關?；颊弑硎緭牟∏檫w延不愈，無法正常工作，影響家庭經濟收入，對治療效果存在疑慮，情緒較為焦慮，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分（中度焦慮）。（六）有感染的風險與皮膚屏障功能受損、糜爛面暴露、搔抓導致皮膚破損有關。患者皮損存在糜爛滲液，若護理不當，易繼發(fā)細菌或真菌感染，加重病情。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，患者皮膚炎癥得到控制，皮損逐漸愈合，瘙癢緩解，睡眠質量改善，掌握職業(yè)防護及疾病自我管理知識，焦慮情緒減輕，無繼發(fā)感染發(fā)生，順利出院并能重返工作崗位（必要時調整工作崗位）。（二）具體目標1.皮膚完整性受損：入院1周內，糜爛滲液停止；2周內，紅斑消退，丘疹、水皰干涸結痂；3周內，痂皮脫落，皮膚基本愈合，僅遺留輕度色素沉著。2.慢性疼痛/瘙癢：入院3天內，瘙癢VAS評分降至5分以下；1周內，降至3分以下；2周內，降至1-2分或無明顯瘙癢。3.睡眠形態(tài)紊亂：入院3天內，患者入睡時間縮短至30分鐘以內，睡眠時長達到5-6小時；1周內，睡眠時長達到6-7小時，睡眠質量明顯改善，白天精神狀態(tài)良好。4.知識缺乏：入院1周內，患者能準確說出職業(yè)性接觸性皮炎的病因、常見過敏原及防護措施；出院前，能正確掌握皮損護理方法、用藥注意事項及復診時間。5.焦慮：入院2周內，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分降至10分以下（輕度焦慮或無焦慮），患者能主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療充滿信心。6.有感染的風險：住院期間，患者皮損無紅腫熱痛加重，無膿性分泌物，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例維持在正常范圍，無繼發(fā)感染發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）皮膚完整性受損的護理1.皮損護理：根據皮損分期采取不同的護理措施。急性期（糜爛滲液期）：給予3%硼酸溶液冷濕敷，每日3次，每次20分鐘。濕敷時使用無菌紗布，浸濕后擰至不滴水為宜，緊貼皮損表面，避免摩擦。濕敷后用無菌棉簽輕輕拭干，涂抹氧化鋅油，保護糜爛面，促進滲液吸收。亞急性期（滲液減少、結痂期）：停用濕敷，改用爐甘石洗劑與地奈德乳膏交替外涂，每日2次，爐甘石洗劑具有收斂、止癢作用，地奈德乳膏為弱效糖皮質激素，可減輕炎癥反應。慢性期（苔蘚樣變期）：給予糠酸莫米松乳膏外涂，每日1次，涂抹后輕輕按摩，促進藥物吸收，同時配合尿素軟膏，增加皮膚水合作用，軟化角質。所有外用藥物均需在醫(yī)護人員指導下使用，嚴格掌握用藥劑量及頻率。2.皮膚清潔：指導患者使用溫水清潔皮膚，水溫控制在32-37℃，避免使用熱水燙洗及肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。清潔時動作輕柔，避免揉搓皮損，清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。每日清潔1-2次，根據皮損情況調整。3.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。定期開窗通風，每日2次，每次30分鐘，避免環(huán)境過于潮濕或干燥，減少對皮膚的刺激。床單、被套每日更換，保持清潔干燥，穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、羊毛等刺激性材質接觸皮膚。4.避免搔抓：向患者解釋搔抓的危害，指導患者當出現瘙癢時，可采用分散注意力的方法（如聽音樂、看報紙、與家屬聊天等），或用手掌輕輕拍打皮損周圍皮膚，避免用指甲搔抓。必要時為患者佩戴棉質手套，防止夜間無意識搔抓。（二）慢性疼痛/瘙癢的護理1.藥物干預：遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用；西替利嗪片10mg，每日1次，晨起服用。兩種抗組胺藥物聯(lián)合使用，增強止癢效果。對于瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑短期使用糖皮質激素，如潑尼松片30mg，每日1次，晨起頓服，癥狀控制后逐漸減量。用藥期間密切觀察患者有無頭暈、嗜睡、胃腸道不適等不良反應，及時報告醫(yī)生處理。2.物理止癢：采用冷敷法緩解瘙癢，用無菌紗布包裹冰袋，敷于瘙癢部位，每次10-15分鐘，每日2-3次，注意避免凍傷皮膚。也可采用紫外線照射治療，使用窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射皮損部位，每周3次，每次劑量根據患者皮膚耐受情況調整，從最小紅斑量開始，逐漸增加，促進皮損愈合，減輕瘙癢。3.心理干預：瘙癢與情緒密切相關，焦慮、緊張等情緒可加重瘙癢。護士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。指導患者進行深呼吸、放松訓練等，緩解緊張情緒，減輕瘙癢感。（三）睡眠形態(tài)紊亂的護理1.睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，夜間關閉不必要的燈光，使用遮光窗簾，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。調節(jié)病室溫度和濕度至適宜范圍，避免噪音、光線等干擾因素。2.睡前護理：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每日固定入睡和起床時間，避免白天長時間臥床。睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免吸煙。睡前可進行溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），促進血液循環(huán)，放松身心。睡前給予局部皮損護理，涂抹止癢藥物，減輕瘙癢對睡眠的影響。3.藥物輔助：對于經上述護理后睡眠仍無改善者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如佐匹克隆片7.5mg，睡前30分鐘服用。用藥期間密切觀察患者睡眠情況及藥物不良反應，如頭暈、嗜睡等，確保用藥安全。（四）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解職業(yè)性接觸性皮炎合并濕疹的病因、發(fā)病機制、臨床表現、治療方法及預后。重點強調職業(yè)暴露與疾病的關系，讓患者認識到避免接觸過敏原是預防疾病復發(fā)的關鍵。2.職業(yè)防護指導：根據患者的職業(yè)特點，指導其采取有效的防護措施。工作時必須佩戴耐油、防水的丁腈手套，手套破損后及時更換，避免皮膚直接接觸切削液和機油。工作間隙定期清洗雙手，保持手部皮膚干燥。建議患者向單位申請調整工作崗位，暫時脫離接觸過敏原的工作環(huán)境，待病情完全康復后，若需重返原崗位，需加強防護措施，必要時佩戴防護袖套。3.用藥指導：詳細告知患者口服及外用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應。指導患者正確涂抹外用藥物，注意藥物的使用順序和間隔時間。強調遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥，避免病情反復。4.復診指導：告知患者出院后需定期復診，首次復診時間為出院后1周，之后根據病情每2-4周復診1次，直至病情完全穩(wěn)定。指導患者觀察皮損變化，如出現皮損復發(fā)、加重或出現新的不適癥狀，應及時就診。（五）焦慮的護理1.心理溝通：護士每日抽出固定時間與患者溝通，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達內心的感受，對其提出的問題耐心解答，消除其疑慮。2.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持和生活照顧。指導家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進行皮損護理、監(jiān)督用藥等，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕焦慮情緒。3.放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日1-2次，每次20-30分鐘。通過放松全身肌肉，緩解緊張情緒，減輕焦慮。也可指導患者聽舒緩的音樂、進行深呼吸訓練等，放松身心。（六）有感染的風險的護理1.病情觀察：密切觀察患者皮損變化，注意有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多、出現膿性分泌物等感染跡象。每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)，若出現體溫升高、白細胞及中性粒細胞比例升高，提示可能存在感染，及時報告醫(yī)生處理。2.無菌操作：在進行皮損護理時，嚴格遵守無菌操作原則，使用無菌器械和敷料，避免交叉感染。護理前洗手，戴無菌手套，操作時動作輕柔，避免損傷皮膚。3.營養(yǎng)支持：指導患者合理飲食，增加營養(yǎng)攝入，多進食富含蛋白質、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力，促進皮膚修復，預防感染。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重皮膚炎癥。4.感染預防：保持患者皮膚清潔干燥，避免皮損部位受壓，防止摩擦破損。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸皮損部位。病室定期進行空氣消毒，每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面，減少環(huán)境中的病原菌。五、護理反思與改進（一）護理成效患者經過3周的系統(tǒng)化護理干預后，病情得到明顯改善。皮膚完整性方面：雙上臂下1/3至雙手背糜爛滲液于入院1周內停止，2周內紅斑消退，丘疹、水皰干涸結痂，3周內痂皮脫落，皮膚基本愈合，僅遺留輕度色素沉著，達到預期護理目標。瘙癢癥狀：入院3天內瘙癢VAS評分降至4分，1周內降至2分，2周內無明顯瘙癢，成功打破“瘙癢-搔抓-皮損加重”的惡性循環(huán)。睡眠質量：入院3天內患者入睡時間縮短至20分鐘，睡眠時長達到5-6小時，1周內睡眠時長達到6-7小時，睡眠質量良好，白天精神狀態(tài)佳。知識掌握程度：患者能準確說出職業(yè)性接觸性皮炎的病因、常見過敏原及防護措施，正確掌握了皮損護理方法、用藥注意事項及復診時間。焦慮情緒：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分由入院時的18分降至出院時的8分，患者情緒穩(wěn)定，對治療充滿信心。住院期間無繼發(fā)感染發(fā)生，血常規(guī)各項指標均維持在正常范圍。患者于2025年4月1日順利出院，出院后1周、2周、4周復診，病情穩(wěn)定，無復發(fā)跡象。（二）護理不足1.職業(yè)防護隨訪不足：雖然在住院期間對患者進行了詳細的職業(yè)防護指導，但出院后缺乏對患者職業(yè)防護措施落實情況的隨訪?；颊叻祷毓ぷ鲘徫缓螅赡芤蚬ぷ鞣泵蛑匾暢潭炔粔?，再次出現防護不當的情況，增加疾病復發(fā)風險。2.家庭護理指導不夠細化：在出院指導中，對患者家庭護理的指導較為籠統(tǒng)，如皮損護理的具體操作步驟、不同季節(jié)皮膚護理的注意事項等方面缺乏詳細的說明，患者家屬在協(xié)助護理時可能存在操作不當的問題。3.心理干預的持續(xù)性有待加強：住院期間雖然對患者進行了心理干預，但出院后患者可能因病情擔心、工作壓力等因素再次出現焦慮情緒，缺乏有效的后續(xù)