職業(yè)性放射性疾病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張三，男性，42歲，某三級醫(yī)院放療科技師，從事放療設備操作工作15年，平均每日接觸射線4小時，日常佩戴個人劑量計。近半年因科室設備檢修，個人防護鉛衣右肩處出現2cm×3cm破損，未及時上報更換?；颊邿o吸煙飲酒史，既往體健，無甲狀腺疾病家族史，無藥物過敏史，身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2，日常生活可自理，無基礎疾病。（二）主訴與現病史患者主訴“甲狀腺區(qū)疼痛1周，伴低熱3天”入院。1周前無明顯誘因出現甲狀腺區(qū)隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，頸部活動或按壓時疼痛加重，無放射痛；3天前出現低熱，最高體溫37.8℃，伴乏力、食欲輕度下降（每日進食量較平日減少約100g），無寒戰(zhàn)、咳嗽、心慌、多汗等癥狀。發(fā)病以來夜間睡眠質量下降（每日睡眠時間約5小時，易醒），大小便正常，體重1周內下降1.5kg?；颊叱跏嘉粗匾暎孕蟹谩案忻皼_劑”后癥狀無緩解，遂來院就診，門診以“疑似職業(yè)性放射性甲狀腺炎”收入內分泌科。（三）身體評估入院時生命體征：體溫37.6℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。?？撇轶w：甲狀腺Ⅱ度腫大，雙側對稱，質地偏韌，甲狀腺區(qū)壓痛明顯（按壓時患者表情痛苦，NRS疼痛評分5分），未觸及結節(jié)，未聞及血管雜音；頸部淋巴結未腫大，無觸痛。心肺腹查體未見異常：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性；神經系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比65%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），排除感染性疾??；甲狀腺功能示促甲狀腺激素（TSH）0.2mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）5.8pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）22.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），提示輕度甲狀腺功能亢進傾向；甲狀腺相關抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）120IU/mL（正常參考值0-34IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）85IU/mL（正常參考值0-115IU/mL），TPOAb升高提示甲狀腺炎癥反應。影像學檢查：甲狀腺超聲示甲狀腺彌漫性腫大，實質回聲不均勻，呈“網格狀”改變，雙側甲狀腺內血流信號較豐富（RI0.62，正常參考值0.55-0.65），未見明顯結節(jié)或囊腫；頸部CT示甲狀腺體積增大，密度均勻，無占位性病變，氣管無受壓移位。職業(yè)暴露監(jiān)測：調取患者近6個月個人劑量計數據，近3個月累積輻射劑量1.2mSv，其中近1個月劑量0.6mSv，超過國家職業(yè)照射月平均限值（0.5mSv/月）；科室設備檢修記錄顯示，患者使用的直線加速器近半年防護屏蔽層未進行校準，鉛衣破損已持續(xù)2個月未更換，確認存在職業(yè)性輻射暴露超標情況。其他檢查：甲狀腺核素掃描示甲狀腺攝取131I率輕度降低（2小時攝取率8%，正常參考值10%-30%；24小時攝取率15%，正常參考值25%-60%），符合放射性甲狀腺炎的核素顯像特點；心電圖示竇性心律，正常心電圖，排除心臟受累。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：甲狀腺區(qū)壓痛與放射性損傷導致甲狀腺濾泡破壞、炎癥細胞浸潤引發(fā)的局部炎癥反應有關。依據：患者主訴甲狀腺區(qū)疼痛1周，NRS疼痛評分5分，按壓甲狀腺區(qū)時疼痛加重，頸部活動受限；甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性炎癥改變，TPOAb升高，支持炎癥導致疼痛的診斷。（二）體溫過高：體溫37.6℃與甲狀腺炎癥反應釋放炎癥介質（如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α）引起的全身應激反應有關。依據：患者低熱3天，最高體溫37.8℃，伴乏力、食欲下降；血常規(guī)無感染征象，甲狀腺功能提示炎癥相關的輕度甲亢，排除感染性發(fā)熱，符合非感染性炎癥所致體溫升高。（三）焦慮與擔心疾病預后（如是否發(fā)展為永久性甲狀腺功能異常）、職業(yè)安全性（如是否影響后續(xù)工作）及治療周期有關。依據：患者自述“害怕病情加重變成甲減，以后不能繼續(xù)做放療工作”，夜間入睡困難（每日睡眠時間＜6小時），焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮）；家屬反映患者近1周情緒低落，不愿與人交流，對治療方案存在疑慮。（四）知識缺乏：缺乏職業(yè)性放射性甲狀腺炎的疾病知識及職業(yè)防護知識與患者未接受系統(tǒng)的職業(yè)性放射性疾病宣教、對防護裝備維護重視不足有關。依據：患者不知曉鉛衣破損會增加輻射暴露風險，未定期自查防護裝備；入院時無法說出放射性甲狀腺炎的病因、治療措施及隨訪要求，對個人劑量計數據超標未及時上報，表明其疾病認知及防護知識欠缺。（五）潛在并發(fā)癥：甲狀腺功能減退、甲狀腺危象潛在并發(fā)癥：甲狀腺功能減退。與放射性損傷導致甲狀腺濾泡細胞不可逆破壞、甲狀腺激素合成減少有關。依據：放射性甲狀腺炎后期常出現甲狀腺組織纖維化，患者目前TSH已降低，若炎癥持續(xù)加重，可能導致甲狀腺功能由甲亢轉為甲減；甲狀腺核素掃描示攝取率降低，提示甲狀腺組織功能已受影響。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。與甲狀腺炎癥急性加重、大量甲狀腺激素釋放入血引發(fā)的嚴重代謝紊亂有關。依據：患者目前雖無高熱、心慌等危象先兆，但存在輕度甲亢（FT4升高），若合并感染、勞累或情緒激動，可能誘發(fā)甲狀腺危象，需警惕。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1周內）疼痛管理：患者甲狀腺區(qū)疼痛緩解，NRS疼痛評分降至3分以下，頸部活動不受限，無需依賴鎮(zhèn)痛藥物維持。體溫控制：體溫恢復至37.3℃以下，乏力、食欲下降癥狀消失，每日進食量恢復至發(fā)病前水平（約600g/日）。情緒改善：焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下（輕度焦慮或正常），夜間睡眠時間延長至7小時以上，入睡時間＜30分鐘。知識掌握：患者能準確說出職業(yè)性放射性甲狀腺炎的病因、主要治療措施（如抗炎、對癥治療）及3項核心職業(yè)防護措施（如定期檢查鉛衣、佩戴劑量計、規(guī)范操作設備）。并發(fā)癥預防：無甲狀腺功能減退或甲狀腺危象先兆癥狀（如怕冷、心慌、高熱），甲狀腺功能指標（TSH、FT4）趨于穩(wěn)定。（二）長期護理目標（入院1個月內）疾病康復：甲狀腺功能指標（TSH0.27-4.2mIU/L、FT33.1-6.8pmol/L、FT412-22pmol/L）恢復至正常范圍，甲狀腺超聲示炎癥改變減輕（如腫大消退、血流信號正常）。職業(yè)防護：患者工作單位完成放療設備防護校準及鉛衣更換，個人劑量計監(jiān)測數據恢復至正常限值內（月劑量＜0.5mSv），患者能獨立完成防護裝備自查及劑量數據上報。生活質量：患者無疼痛、乏力等不適癥狀，恢復正常工作（每日工作8小時，無疲勞感），睡眠、飲食均恢復正常，SAS評分＜50分，無焦慮情緒。隨訪依從：患者能按時完成出院后隨訪（1周、2周、1個月復查甲狀腺功能及超聲），無漏訪，能主動反饋病情變化。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理干預體位與休息指導：囑患者臥床休息，避免頸部劇烈活動（如快速轉頭、低頭），減少甲狀腺區(qū)牽拉；取半坐臥位或舒適側臥位，減輕頸部肌肉緊張對甲狀腺的壓迫。每日定時協(xié)助患者調整體位，避免長時間保持同一姿勢導致肌肉僵硬加重疼痛。局部物理護理：急性期（入院前3天，NRS評分＞3分）給予甲狀腺區(qū)冷敷，使用無菌毛巾包裹冰袋（溫度4-8℃），每次外敷15-20分鐘，每日3次，避免冰袋直接接觸皮膚引發(fā)凍傷；疼痛緩解后（NRS評分≤3分）改為溫敷（溫度40-45℃），促進局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收，每次溫敷20分鐘，每日2次。護理過程中每5分鐘觀察局部皮膚顏色，確保無蒼白、凍傷或燙傷。藥物護理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用于抗炎鎮(zhèn)痛。給藥前核對患者姓名、藥物劑量及有效期，告知患者藥物可能出現的胃腸道不適（如惡心、胃痛），囑飯后30分鐘服用，減少胃腸刺激；給藥后30分鐘評估疼痛評分，記錄藥效及不良反應?；颊呷朐旱?天服藥后1小時，疼痛評分降至4分；第2天服藥后降至3分；第3天停用口服鎮(zhèn)痛藥，改為局部溫敷，疼痛評分維持在2分，無胃腸道不適。疼痛動態(tài)評估：采用NRS評分量表，每日8:00、12:00、18:00、22:00定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及緩解因素（如冷敷、服藥后）。若評分＞4分，及時報告醫(yī)生調整鎮(zhèn)痛方案；若出現疼痛性質改變（如刺痛、放射痛），立即完善頸部超聲檢查，排除甲狀腺出血或其他并發(fā)癥。（二）體溫過高護理干預體溫監(jiān)測：入院前4天每4小時測量體溫1次（口腔溫度），記錄體溫變化趨勢及伴隨癥狀（如乏力、出汗）；體溫恢復至37.3℃以下后，改為每日8:00、18:00各測1次?；颊呷朐簳r體溫37.6℃，第2天降至37.4℃，第3天降至37.1℃，第4天恢復至36.8℃，后續(xù)監(jiān)測均維持在正常范圍。物理降溫干預：體溫＞37.5℃時，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦浴15-20分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫；鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以溫開水為主，少量多次飲用，補充水分丟失，促進炎癥介質排出。環(huán)境與飲食調整：保持病室通風良好，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境過熱加重不適；給予清淡、易消化、高熱量飲食（如小米粥、雞蛋羹、瘦肉粥），每日熱量攝入約1800kcal，補充機體消耗；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、濃茶），減少甲狀腺刺激?；颊呷朐旱?天食欲恢復，每日進食量達550g，第4天恢復至600g，乏力癥狀消失。（三）焦慮情緒護理干預個性化溝通：每日安排30分鐘與患者單獨溝通，采用“傾聽-共情-引導”模式：先傾聽患者的顧慮（如“你覺得目前最擔心的問題是什么？”），對其情緒給予共情回應（如“你擔心病情影響工作是很正常的，換成我也會有同樣的顧慮”），再逐步引導患者正確認識疾病（如“放射性甲狀腺炎早期治療后大多能恢復，很少發(fā)展為永久性甲減，你目前的炎癥程度較輕，預后很好”）。疾病與職業(yè)前景宣教：結合患者的檢查結果（如甲狀腺超聲無占位、甲狀腺功能輕度異常），用通俗語言講解疾病治療流程（如“目前主要是抗炎對癥治療，1個月左右就能恢復，不會影響后續(xù)工作”）；邀請醫(yī)院職業(yè)病防治科醫(yī)生共同與患者溝通，介紹職業(yè)性放射性疾病的保障政策（如治療期間工資正常發(fā)放、后續(xù)定期體檢免費），消除其對職業(yè)前景的擔憂。睡眠改善干預：指導患者睡前1小時避免使用電子產品，可聽輕柔音樂（如古典音樂）或溫水泡腳（水溫40℃左右，時間15分鐘）；若入睡困難超過30分鐘，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服（僅入院前2天使用）?；颊叩?天服藥后入睡時間縮短至25分鐘，睡眠時間6小時；第2天服藥后入睡時間20分鐘，睡眠時間6.5小時；第3天無需服藥，可自主入睡，睡眠時間7小時，后續(xù)睡眠質量持續(xù)改善。家庭支持聯動：聯系患者家屬（妻子），告知其患者的焦慮原因及護理需求，鼓勵家屬每日來院探視（每次1小時），與患者共同制定康復計劃（如出院后一起散步、調整飲食）；指導家屬多給予情感支持（如鼓勵、肯定患者的治療配合），避免提及“病情嚴重”“不能工作”等負面話題。家屬配合后，患者情緒明顯好轉，入院第5天SAS評分降至45分（輕度焦慮），愿意主動與醫(yī)護人員交流治療感受。（四）知識缺乏護理干預疾病知識系統(tǒng)化宣教：制定“1+1+1”宣教計劃（1次口頭講解+1份圖文手冊+1次提問考核）：入院第2天，用20分鐘向患者講解職業(yè)性放射性甲狀腺炎的病因（輻射導致甲狀腺濾泡破壞）、臨床表現（疼痛、低熱）、治療藥物（布洛芬抗炎、后續(xù)可能用的甲狀腺素）及隨訪要求（出院后1周、2周、1個月復查）；發(fā)放圖文手冊（含甲狀腺解剖圖、檢查結果解讀、治療流程表），確?；颊呖呻S時查閱；入院第6天通過提問考核（如“出院后多久復查甲狀腺功能？”“放射性甲狀腺炎的主要病因是什么？”），患者均能準確回答，表明疾病知識掌握良好。職業(yè)防護實操培訓：邀請放療科護士長對患者進行職業(yè)防護培訓，內容包括：①防護裝備自查：指導患者每次使用鉛衣前，對著光線檢查有無破損（如透光處提示破損），重點檢查肩部、頸部等易磨損部位，發(fā)現破損立即上報科室；②設備操作規(guī)范：強調操作直線加速器時需站在防護屏蔽后，減少暴露時間（單次操作不超過30分鐘），避免近距離接觸射線；③個人劑量計使用：告知患者每日上班前佩戴劑量計，下班后放入指定回收盒，每月查看劑量監(jiān)測報告，若出現超標（月劑量＞0.5mSv）及時報告職業(yè)病科；④現場實操：讓患者模擬檢查鉛衣破損、正確佩戴劑量計，護士長在旁指導，直至其能獨立完成操作。單位溝通與防護改進：入院第3天，與患者所在科室主任及職業(yè)健康管理員溝通，反饋患者的輻射暴露情況（鉛衣破損、設備未校準），要求其：①3日內完成所有放療設備的防護屏蔽層校準，出具校準報告；②立即更換患者及其他技師的破損鉛衣，新鉛衣需符合國家防護標準（鉛當量0.5mmPb）；③每月組織1次技師職業(yè)防護培訓，強化防護意識?？剖以谌朐旱?天完成設備校準及鉛衣更換，并將相關證明交給患者，消除其對職業(yè)防護的顧慮。（五）潛在并發(fā)癥預防護理干預甲狀腺功能減退預防：①指標監(jiān)測：入院時、出院前各檢測1次甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），出院后按隨訪計劃復查，記錄指標變化；若出現TSH升高（＞4.2mIU/L）、FT3/FT4降低，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補充左甲狀腺素（如左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日1次）；②飲食指導：建議患者適當攝入含碘食物（如海帶、紫菜，每周1-2次，每次50g），避免長期高碘或低碘飲食，維持甲狀腺功能穩(wěn)定；③癥狀觀察：每日詢問患者有無怕冷、乏力、體重增加、便秘等甲減癥狀，若出現及時記錄并報告醫(yī)生?；颊叱鲈?個月復查甲狀腺功能：TSH0.3mIU/L，FT35.2pmol/L，FT421.0pmol/L，均恢復正常，無甲減癥狀。甲狀腺危象預防：①病情監(jiān)測：密切觀察患者有無高熱（＞39℃）、心慌（脈搏＞120次/分）、煩躁、大汗淋漓、惡心嘔吐等危象先兆，每日監(jiān)測心率、血壓3次，若出現異常立即報告醫(yī)生；②誘發(fā)因素規(guī)避：告知患者避免勞累（住院期間限制活動量，每日臥床休息≥8小時）、情緒激動（通過聽音樂、與家屬溝通緩解情緒）、感染（注意保暖，避免去人群密集場所）；③急救準備：病房備好甲狀腺危象急救藥物（如丙硫氧嘧啶片、普萘洛爾片）、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀，確保出現緊急情況時能立即啟動急救流程?；颊咦≡浩陂g未出現甲狀腺危象先兆，病情穩(wěn)定。五、護理反思與改進（一）護理成效總結本次個案護理通過多維度評估（生理、心理、職業(yè)暴露）制定個性化方案，實現了預期護理目標：患者入院1周內疼痛緩解（NRS評分2分）、體溫恢復正常、焦慮情緒減輕（SAS評分45分），掌握疾病及防護知識；出院1個月后甲狀腺功能恢復正常，職業(yè)防護措施落實到位，無并發(fā)癥發(fā)生，順利回歸工作。護理過程中，多學科協(xié)作（內分泌科、職業(yè)病科、放療科）提升了護理專業(yè)性，家屬參與增強了患者的治療依從性，為護理成功奠定基礎。（二）護理存在不足職業(yè)暴露評估滯后：入院初期僅關注患者的癥狀與檢查結果，未及時聯系其工作單位了解防護設備狀態(tài)（如鉛衣破損時長、設備校準情況），導致前2天的職業(yè)防護宣教缺乏針對性，未能解決實際防護問題，直至第3天與科室溝通后才完善相關信息，影響了護理效率。長期隨訪細節(jié)缺失：出院時雖制定了隨訪計劃，但未明確隨訪方式（如電話隨訪與門診隨訪的銜接）、隨訪內容的優(yōu)先級（如優(yōu)先監(jiān)測甲狀腺功能還是防護落實情況），且未建立隨訪提醒機制，存在患者漏訪風險；對患者回歸工作后的心理狀態(tài)（如是否擔心再次暴露）未納入隨訪重點，可能影響長期護理效果。護理人員職業(yè)防護知識不足：護理團隊對職業(yè)性放射性疾病的病因、防護標準（如個人劑量限值）掌握不夠深入，在與職業(yè)病科醫(yī)生溝通時需依賴其解釋，導致初期宣教時無法準確回答患者關于“輻射劑量超標危害”的問題，影響