2026年參保人員就醫(yī)行為引導(dǎo)與基金節(jié)約試題含答案一、單選題（共10題，每題2分）要求：請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)。1.某市2026年推行“基層首診”政策，參保人員首診應(yīng)選擇以下哪個(gè)機(jī)構(gòu)？A.三甲醫(yī)院B.基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心C.中醫(yī)診所（非醫(yī)保定點(diǎn)）D.職業(yè)病防治院2.參保人員因慢性病需長(zhǎng)期用藥，以下哪種方式最符合基金節(jié)約原則？A.每次都去大醫(yī)院開(kāi)藥，避免重復(fù)檢查B.主動(dòng)選擇醫(yī)保目錄外藥品，以減少自付比例C.在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)藥，并定期復(fù)診調(diào)整方案D.同時(shí)在多家醫(yī)院開(kāi)同類(lèi)藥物，以“套現(xiàn)”報(bào)銷(xiāo)3.某地2026年實(shí)施“按病種分值付費(fèi)（DIP）”政策，以下哪種情況可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸪?？A.參保人員合理選擇治療手段，縮短住院時(shí)間B.醫(yī)院過(guò)度檢查、延長(zhǎng)住院日以獲取更多費(fèi)用C.參保人員主動(dòng)選擇基層首診，減少轉(zhuǎn)診率D.醫(yī)院采用新技術(shù)提高治愈率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)4.醫(yī)保局為減少不必要的急診就診，推出“非急診掛號(hào)預(yù)約”制度，以下哪項(xiàng)行為屬于合理引導(dǎo)？A.參保人員因輕微感冒仍堅(jiān)持去急診B.參保人員通過(guò)在線(xiàn)平臺(tái)預(yù)約慢性病復(fù)診C.參保人員因交通不便隨意選擇急診就醫(yī)D.參保人員因焦慮情緒頻繁前往急診開(kāi)藥5.某市2026年開(kāi)展“醫(yī)保智能審核”系統(tǒng)，以下哪種情況可能被系統(tǒng)標(biāo)記為異常？A.參保人員因突發(fā)疾病需急診手術(shù)B.醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具輔助檢查（如CT、MRI）C.參保人員多次往返醫(yī)院開(kāi)同類(lèi)慢性病藥物D.參保人員因家屬陪同就醫(yī)需增加陪護(hù)人員費(fèi)用6.為引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，某地醫(yī)保局推出“家庭醫(yī)生簽約”服務(wù)，以下哪項(xiàng)是簽約后的主要受益點(diǎn)？A.簽約后可享受所有藥品零自付B.慢性病患者復(fù)診可減少30%以上費(fèi)用C.簽約后無(wú)需再辦理醫(yī)?？ń栌浭掷m(xù)D.簽約后可直接轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院7.某市2026年試點(diǎn)“醫(yī)保飛行檢查”機(jī)制，以下哪種行為最容易被查處？A.醫(yī)院為參保人員提供合理用藥方案B.醫(yī)院誘導(dǎo)參保人員使用高價(jià)藥品C.醫(yī)院規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目D.醫(yī)院為特殊病種患者提供必要并發(fā)癥治療8.參保人員因骨折住院治療，以下哪種情況可能被判定為“過(guò)度醫(yī)療”？A.醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行必要手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練B.醫(yī)院為參保人員開(kāi)具醫(yī)保目錄外營(yíng)養(yǎng)品C.參保人員因疼痛需求額外申請(qǐng)鎮(zhèn)痛泵D.醫(yī)院因患者病情復(fù)雜增加輔助檢查9.某地醫(yī)保局推行“醫(yī)保電子憑證”應(yīng)用，以下哪項(xiàng)是主要目的？A.提高參保人員現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)比例B.減少因信息不實(shí)導(dǎo)致的醫(yī)保欺詐C.增加醫(yī)保卡使用次數(shù)以促進(jìn)醫(yī)院營(yíng)收D.取代傳統(tǒng)醫(yī)?？?，實(shí)現(xiàn)無(wú)感支付10.為降低門(mén)診慢性病用藥費(fèi)用，某市2026年調(diào)整報(bào)銷(xiāo)政策，以下哪項(xiàng)措施最符合基金節(jié)約導(dǎo)向？A.提高門(mén)診慢性病藥品報(bào)銷(xiāo)比例至100%B.鼓勵(lì)參保人員使用醫(yī)保目錄外創(chuàng)新藥C.限制門(mén)診慢性病每年購(gòu)藥次數(shù)D.對(duì)超量用藥實(shí)行階梯式報(bào)銷(xiāo)扣減二、多選題（共5題，每題3分）要求：請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)。1.某市為引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，推出以下哪些措施？A.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例高于大醫(yī)院B.慢性病患者需經(jīng)基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能報(bào)銷(xiāo)C.急診就診設(shè)置“雙通道”支付（醫(yī)保+個(gè)人）D.對(duì)不合理轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行醫(yī)保拒付2.醫(yī)?；鸸?jié)約的常見(jiàn)手段包括哪些？A.推行按病種分值付費(fèi)（DIP）B.實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)C.加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)D.鼓勵(lì)參保人員自費(fèi)選擇高價(jià)診療3.以下哪些行為屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保的范疇？A.醫(yī)院虛構(gòu)診療服務(wù)套取醫(yī)保資金B(yǎng).參保人員通過(guò)虛假病歷騙取報(bào)銷(xiāo)C.醫(yī)生誘導(dǎo)使用高價(jià)藥品以獲取回扣D.基層機(jī)構(gòu)將住院患者轉(zhuǎn)為門(mén)診管理4.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括哪些？A.減少現(xiàn)金交易，降低假幣風(fēng)險(xiǎn)B.實(shí)現(xiàn)就醫(yī)“一碼通行”，提升效率C.通過(guò)大數(shù)據(jù)分析優(yōu)化基金監(jiān)管D.增加個(gè)人賬戶(hù)資金余額5.為減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，以下哪些措施是有效的？A.推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在線(xiàn)問(wèn)診B.對(duì)過(guò)度檢查行為進(jìn)行醫(yī)保拒付C.鼓勵(lì)參保人員定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療D.限制醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療支出三、判斷題（共10題，每題1分）要求：請(qǐng)判斷正誤。1.參保人員因工作繁忙可隨意選擇急診就醫(yī)，無(wú)需承擔(dān)額外費(fèi)用。（×）2.家庭醫(yī)生簽約后，參保人員可直接轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院，無(wú)需基層首診。（×）3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別所有不合理醫(yī)療行為。（×）4.為節(jié)約基金，醫(yī)保局應(yīng)取消所有輔助檢查項(xiàng)目。（×）5.參保人員使用醫(yī)保電子憑證無(wú)需綁定銀行卡。（√）6.慢性病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)藥可享受更高報(bào)銷(xiāo)比例。（√）7.醫(yī)保飛行檢查主要針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大型醫(yī)院無(wú)需擔(dān)憂(yōu)。（×）8.醫(yī)?；鸸?jié)約意味著降低參保人員的醫(yī)療待遇。（×）9.參保人員可通過(guò)虛假病歷套取門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)。（×）10.藥品集中帶量采購(gòu)旨在降低藥價(jià)，但會(huì)減少藥品種類(lèi)。（×）四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分）要求：請(qǐng)簡(jiǎn)要回答問(wèn)題。1.簡(jiǎn)述“基層首診”政策對(duì)醫(yī)?；鸸?jié)約的意義。答案要點(diǎn)：-減少大醫(yī)院門(mén)診壓力，避免資源浪費(fèi)；-基層診療成本較低，能降低整體醫(yī)療費(fèi)用；-促進(jìn)健康管理，減少慢性病并發(fā)癥支出。2.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)如何減少醫(yī)保欺詐行為？答案要點(diǎn)：-通過(guò)大數(shù)據(jù)比對(duì)，識(shí)別異常就醫(yī)行為（如異地頻繁就診）；-實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品使用，防止超量開(kāi)藥；-自動(dòng)攔截不合理檢查項(xiàng)目，降低過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.解釋“按病種分值付費(fèi)（DIP）”的原理及其對(duì)基金節(jié)約的作用。答案要點(diǎn)：-按照疾病復(fù)雜程度設(shè)定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，控制費(fèi)用；-醫(yī)院為控制成本會(huì)優(yōu)化診療方案，減少不必要的檢查；-參保人員因費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性提高，減少自費(fèi)壓力。4.醫(yī)保電子憑證如何提升就醫(yī)效率并節(jié)約資源？答案要點(diǎn)：-實(shí)現(xiàn)無(wú)感支付，減少排隊(duì)時(shí)間；-通過(guò)數(shù)據(jù)共享，避免重復(fù)檢查；-監(jiān)測(cè)就醫(yī)行為，防止濫用醫(yī)保資源。五、論述題（1題，10分）要求：請(qǐng)結(jié)合實(shí)際案例，分析如何通過(guò)就醫(yī)行為引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金節(jié)約。答案要點(diǎn)：1.案例引入：某市2025年因慢性病患者不合理住院率高達(dá)35%，醫(yī)?；饓毫薮?。2026年推行“分級(jí)診療+家庭醫(yī)生簽約”政策后，通過(guò)以下措施改善現(xiàn)狀：2.政策措施：-提高基層報(bào)銷(xiāo)比例，鼓勵(lì)首診；-對(duì)不合理轉(zhuǎn)診行為實(shí)行醫(yī)保拒付；-推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，減少線(xiàn)下就診需求。3.效果分析：政策實(shí)施后，慢性病住院率下降20%，基金支出減少約15%。4.總結(jié)：合理就醫(yī)引導(dǎo)需結(jié)合政策、技術(shù)、監(jiān)管三方面手段，才能實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)。答案與解析一、單選題答案1.B2.C3.B4.B5.C6.B7.B8.B9.B10.C解析示例（第1題）：選項(xiàng)A、C、D均非醫(yī)保政策推薦的首診機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（B）符合“基層首診”要求，能降低就醫(yī)成本。二、多選題答案1.A、B、D2.A、B、C3.A、B、C4.A、B、C5.A、B、C解析示例（第2題）：選項(xiàng)A、B直接降低醫(yī)療費(fèi)用，C通過(guò)技術(shù)手段監(jiān)管，D與基金節(jié)約無(wú)關(guān)。三、判斷題答案1.×2.×3.×