職業(yè)性塵肺并發(fā)氣胸個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，52歲，已婚，漢族，煤礦掘進(jìn)工，工作年限18年（主要從事井下巷道掘進(jìn)，長期接觸煤塵，作業(yè)期間未規(guī)范佩戴防塵口罩）。主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶氣促5年，加重伴右側(cè)胸痛2天”，于202X年X月X日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，有30年吸煙史，每日吸煙20支，未戒煙；否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，量約10-20ml/日，伴活動后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。3年前在當(dāng)?shù)丶部刂行脑\斷為“職業(yè)性塵肺壹期”，建議脫離粉塵作業(yè)并定期復(fù)查，但患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因繼續(xù)從事煤礦掘進(jìn)工作。2天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，痰量增多至30ml/日，呈白色黏痰，伴右側(cè)胸部針刺樣疼痛，深呼吸及咳嗽時疼痛加劇，同時胸悶氣促明顯加重，日常活動（如穿衣、行走10米）即感呼吸困難，口唇發(fā)紺，無發(fā)熱、咯血、心悸等癥狀。家屬遂陪同患者至我院急診就診，急診完善胸片檢查后以“職業(yè)性塵肺壹期、右側(cè)自發(fā)性氣胸”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO2）82%（未吸氧狀態(tài)）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，表情痛苦，口唇及甲床發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。胸廓不對稱，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度明顯減弱，右側(cè)語顫減弱，叩診呈鼓音，左側(cè)叩診呈清音；聽診右側(cè)呼吸音完全消失，左側(cè)呼吸音粗，雙肺可聞及散在細(xì)小濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查胸部影像學(xué)檢查：急診胸片示雙肺野彌漫性分布直徑2-3mm小結(jié)節(jié)影，以雙肺中下葉為著（符合職業(yè)性塵肺壹期改變）；右側(cè)胸腔可見大量無肺紋理透亮區(qū)，肺組織壓縮約60%，縱隔輕度向左移位。入院后第2天完善胸部CT檢查，結(jié)果與胸片一致，未見胸腔積液及肺部占位性病變。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，動脈血氧分壓（PaO2）55mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）48mmHg，碳酸氫根（HCO3-）23mmol/L，剩余堿（BE）-2.1mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、輕度呼吸性酸中毒。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比76.5%，淋巴細(xì)胞百分比20.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×10^12/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10^9/L；肝腎功能示白蛋白34g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。肺功能檢查：因患者氣胸未糾正，暫無法行常規(guī)肺功能檢查，待氣胸治愈后復(fù)查。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與職業(yè)性塵肺導(dǎo)致肺組織纖維化、右側(cè)氣胸致肺組織壓縮60%，肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者胸悶氣促明顯，呼吸頻率28次/分，口唇及甲床發(fā)紺，SpO282%（未吸氧），血?dú)夥治鍪綪aO255mmHg、PaCO248mmHg，右側(cè)呼吸音消失。（二）急性疼痛（右側(cè)胸痛）與氣胸導(dǎo)致胸膜牽拉、胸膜腔內(nèi)壓力驟升刺激胸膜神經(jīng)有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右側(cè)胸部針刺樣疼痛，深呼吸及咳嗽時加重，視覺模擬評分（VAS）6分，活動受限，表情痛苦。（三）清理呼吸道無效與塵肺致氣道黏膜纖毛運(yùn)動減弱、氣道分泌物增多，及胸痛導(dǎo)致患者不敢有效咳嗽有關(guān)。依據(jù)：患者咳嗽頻繁，痰量30ml/日，呈白色黏痰，雙肺可聞及散在濕啰音，患者自述“不敢用力咳嗽，一咳就胸口痛”。（四）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心氣胸治療效果及長期醫(yī)療費(fèi)用，且需脫離粉塵作業(yè)影響家庭收入有關(guān)。依據(jù)：患者精神緊張，反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員“我的肺還能恢復(fù)嗎？以后還能干活嗎？”，夜間睡眠差，入睡時間延長至1-2小時，SAS量表評分65分（中度焦慮）。（五）知識缺乏與缺乏職業(yè)性塵肺并發(fā)氣胸的疾病知識、治療配合要點(diǎn)及出院后自我護(hù)理方法有關(guān)。依據(jù)：患者不清楚塵肺進(jìn)展的危害，未掌握有效咳嗽技巧，對胸腔閉式引流管護(hù)理知識完全不了解，且入院前仍在接觸粉塵作業(yè)。（六）潛在并發(fā)癥：肺不張、胸腔感染、復(fù)發(fā)性氣胸依據(jù)：患者氣胸肺壓縮60%，氣道分泌物潴留易致肺組織塌陷；胸腔閉式引流術(shù)為有創(chuàng)操作，存在感染風(fēng)險；塵肺患者肺組織彈性減退，氣胸復(fù)發(fā)率較普通人群高30%-50%。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）氣體交換改善：患者胸悶氣促緩解，呼吸頻率降至18-22次/分，SpO2維持在95%-98%（吸氧狀態(tài)），血?dú)夥治鯬aO2≥80mmHg、PaCO2恢復(fù)至35-45mmHg。疼痛控制：右側(cè)胸痛VAS評分降至3分以下，患者可耐受輕微活動（如床邊坐起、緩慢行走5米），無明顯疼痛誘發(fā)因素。呼吸道通暢：患者能掌握有效咳嗽技巧，痰量減少至10ml/日以下，雙肺濕啰音消失，無痰液潴留表現(xiàn)。焦慮緩解：患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），夜間入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)。知識掌握：患者能說出塵肺并發(fā)氣胸的主要誘因，正確演示有效咳嗽方法，了解胸腔閉式引流管的保護(hù)要點(diǎn)。（二）長期目標(biāo)（入院1-2周，出院時）氣胸治愈：右側(cè)肺組織完全復(fù)張，胸片示無氣胸征象，呼吸功能改善，出院時可自主完成日?；顒樱ㄈ绱┮隆⑾词?、行走50米）無明顯胸悶。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無肺不張、胸腔感染發(fā)生，出院前患者掌握預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的方法。自我護(hù)理能力提升：患者能堅(jiān)持戒煙，熟練進(jìn)行呼吸功能鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸），了解出院后復(fù)查時間及異常癥狀的處理措施。心理狀態(tài)穩(wěn)定：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分≤40分（無焦慮），能以積極心態(tài)面對疾病，接受脫離粉塵作業(yè)的建議。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量5-6L/min（氧濃度35%-40%），每30分鐘監(jiān)測SpO2，維持SpO2在95%-98%。入院第1天16：00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO272mmHg，PaCO243mmHg，SpO296%，將氧流量調(diào)整為3L/min（氧濃度28%）；入院第3天8：00血?dú)夥治觯篜aO285mmHg，PaCO241mmHg，改為低流量吸氧2L/min，避免長期高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。胸腔閉式引流護(hù)理：入院當(dāng)天14：30在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流管置入右側(cè)鎖骨中線第2肋間，選用16F硅膠管，連接水封瓶（液面距引流管口60cm）。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：①固定與通暢：用3M透明敷貼固定引流管，標(biāo)記管端位置（距皮膚5cm），每1-2小時從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓引流管1次，觀察水柱波動（正常4-6cmH2O）。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液，量約50ml；第2天轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液，量20ml；第3天無明顯引流液，水柱波動減弱至2-3cmH2O。②觀察與拔管：每日聽診右側(cè)呼吸音，第3天復(fù)查胸片示肺壓縮約10%，第5天胸片示肺完全復(fù)張，夾管觀察24小時無胸悶氣促，于第6天9：00拔除引流管，拔管后用無菌紗布覆蓋傷口，觀察24小時無滲血滲液。體位與活動指導(dǎo)：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），每日協(xié)助翻身2小時/次，促進(jìn)肺擴(kuò)張。疼痛緩解后（入院第2天）指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢活動（如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)），避免長時間臥床導(dǎo)致肺淤血，第4天可床邊站立，第5天緩慢行走10-20米，逐漸增加活動量。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估：采用VAS評分每4小時評估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)及誘發(fā)因素。入院時VAS6分，第1天15：00口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后VAS降至4分；20：00疼痛加重（VAS5分），遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪100mg，40分鐘后VAS降至2分。藥物止痛：第2天改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，VAS維持2-3分；第3天疼痛緩解，改為每日1次，第5天無明顯疼痛，停用止痛藥。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適（如惡心、胃痛），指導(dǎo)患者飯后服藥，避免空腹用藥。非藥物干預(yù)：①環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜（噪音≤40dB），溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少環(huán)境刺激；②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣3秒，呼氣5秒），配合漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾至頭部依次收縮-放松，每次15分鐘，每日2次）；③分散注意力：播放患者喜歡的戲曲（如豫?。看?0分鐘，每日2次，緩解疼痛感知。（三）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)有效咳嗽指導(dǎo)：入院第1天疼痛緩解后，指導(dǎo)患者取坐位，雙手抱胸（減輕胸廓震動），先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏氣3-5秒，張口用力咳嗽2-3次，利用胸腔壓力差排出痰液。每日練習(xí)3次，每次5-10分鐘，第2天患者可正確掌握，咳嗽時胸痛明顯減輕。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予霧化吸入（吸入用布地奈德2mg+硫酸沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg+生理鹽水5ml），每日3次，每次15-20分鐘。霧化時協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)緩慢深呼吸，使藥物充分到達(dá)氣道；霧化后協(xié)助漱口（防止口腔念珠菌感染），并進(jìn)行有效咳嗽。第1天霧化后咳出痰20ml，濕啰音減少；第3天痰量降至5ml/日，濕啰音消失。胸部叩擊：每日2次（上午10：00、下午16：00）協(xié)助患者取左側(cè)臥位（右側(cè)在上），護(hù)士手指并攏呈空心掌，從肺底由下向上、由外向內(nèi)叩擊（力度以患者不疼為宜，頻率120-180次/分），每次10分鐘，叩擊后指導(dǎo)咳嗽，促進(jìn)痰液排出。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通2次，每次20-30分鐘，采用傾聽、共情技巧。患者擔(dān)心“無法工作影響家庭收入”，護(hù)士回應(yīng)：“我理解你擔(dān)心家里的經(jīng)濟(jì)情況，現(xiàn)在先治好氣胸，之后我們可以幫你聯(lián)系社區(qū)，了解是否有適合的輕體力工作，而且塵肺定期治療也能申請職業(yè)病補(bǔ)助，減輕負(fù)擔(dān)”。疾病宣教：用通俗語言講解病情（如“肺壓縮60%需要引流，但及時治療后肺能重新張開，塵肺只要脫離粉塵，配合鍛煉，病情能控制”），發(fā)放圖文版護(hù)理手冊，結(jié)合胸片圖像講解治療效果。第3天患者能說出“避免劇烈咳嗽、提重物可預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)”。家庭支持：與家屬溝通，鼓勵家屬每日陪伴（疫情期間按規(guī)定探視），協(xié)助患者鍛煉，告知家屬患者的飲食及活動要點(diǎn)，讓患者感受到家庭關(guān)心。第4天患者SAS評分降至48分，夜間入睡時間縮短至25分鐘。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識指導(dǎo)：講解塵肺危害（長期粉塵吸入致肺纖維化，易并發(fā)感染、氣胸），強(qiáng)調(diào)脫離粉塵作業(yè)的必要性，協(xié)助患者聯(lián)系當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病防治所，告知職業(yè)病鑒定流程（需提供工作證明、既往檢查報告）。治療配合指導(dǎo)：術(shù)前告知胸腔閉式引流術(shù)的目的（排出氣體，促進(jìn)肺復(fù)張）、過程（局麻后穿刺置管，約10分鐘）及配合要點(diǎn)（術(shù)中保持不動，避免咳嗽）；術(shù)后指導(dǎo)患者避免牽拉引流管，翻身時先固定管子，若管子脫出立即按壓傷口并呼叫護(hù)士。出院前自我護(hù)理指導(dǎo)：①飲食：每日攝入蛋白質(zhì)72-90g（如雞蛋2個、牛奶500ml、魚肉100g），多吃芹菜、香蕉等富含膳食纖維食物，避免辛辣油膩；②呼吸鍛煉：縮唇呼吸（吸氣2秒，縮唇呼氣4秒）、腹式呼吸（雙手按胸腹，吸氣時腹起胸不動），每日3次，每次15分鐘；③戒煙：告知吸煙加重肺損傷，協(xié)助制定戒煙計劃（第1周減少至10支/日，第2周5支/日，第3周完全戒除），推薦使用尼古丁貼片；④復(fù)查：出院后1個月、3個月復(fù)查胸片，出現(xiàn)胸悶、胸痛立即就醫(yī)。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理肺不張預(yù)防：密切觀察呼吸音及SpO2，若呼吸音減弱、SpO2下降，及時協(xié)助咳嗽、拍背；每日評估患者胸廓活動度，確保引流管通暢，避免氣道堵塞。住院期間患者呼吸音逐漸恢復(fù)，無肺不張發(fā)生。胸腔感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，更換引流瓶時戴無菌手套，消毒接口處；每日更換引流瓶生理鹽水，觀察引流液顏色（若呈膿性、渾濁，及時送檢）；保持傷口敷料干燥，滲濕及時更換?；颊咦≡浩陂g體溫正常（36.5-37.2℃），血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常，無感染征象。復(fù)發(fā)性氣胸預(yù)防：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動（如跑步、舉重）、用力排便（必要時用乳果糖口服液）、突然改變體位；告知患者感冒后及時治療，避免劇烈咳嗽。出院前再次強(qiáng)調(diào)誘發(fā)因素，確?；颊哒莆疹A(yù)防方法。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)氣體交換干預(yù)及時有效：患者入院時存在中度呼吸衰竭，通過快速氧療與胸腔閉式引流，6天內(nèi)肺組織完全復(fù)張，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)氧中毒等并發(fā)癥，體現(xiàn)了急救護(hù)理的時效性。疼痛管理個性化：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案，根據(jù)VAS評分動態(tài)調(diào)整用藥，同時結(jié)合放松訓(xùn)練與分散注意力，避免單一用藥的不良反應(yīng)，患者疼痛控制效果良好，舒適度提升。心理護(hù)理針對性強(qiáng)：通過評估患者焦慮的核心原因（經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂），而非泛泛宣教，結(jié)合家庭支持與實(shí)際問題解決（如職業(yè)病補(bǔ)助咨詢），有效緩解焦慮，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念。（二）護(hù)理不足呼吸功能鍛煉初期依從性差：入院第1-2天患者因疼痛抵觸鍛煉，