職業(yè)性丙烯腈中毒患者洗胃個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，38歲，某化工廠有機合成車間操作工，工齡10年，既往體健，無高血壓、糖尿病、肝病、腎病等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒嗜好?；颊呷粘ｏ嬍骋?guī)律，睡眠良好，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況穩(wěn)定，對自身職業(yè)風(fēng)險認(rèn)知程度較低。（二）職業(yè)暴露史患者于入院前4小時在車間進(jìn)行丙烯腈與其他原料的合成反應(yīng)操作時，發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜頂部密封圈出現(xiàn)老化破損，伴隨丙烯腈液體滲漏及氣體揮發(fā)。當(dāng)時車間通風(fēng)設(shè)備處于正常運行狀態(tài)，但患者未按車間安全操作規(guī)范佩戴專用防毒面具（僅佩戴普通醫(yī)用外科口罩），也未及時穿戴防化防護(hù)服，持續(xù)在泄漏點附近進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)約15分鐘。作業(yè)過程中患者先出現(xiàn)輕微頭暈、鼻腔刺激感，未引起重視，繼續(xù)操作5分鐘后頭暈加重，伴惡心、胸悶，隨即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物（含當(dāng)日早餐米粥、雞蛋殘渣），量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。同事發(fā)現(xiàn)后立即將其轉(zhuǎn)移至車間外通風(fēng)區(qū)域，協(xié)助脫去外層工作服，用清水擦拭面部及頸部皮膚，并撥打120急救電話。急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，給予吸氧（氧流量3L/min）、建立靜脈通路（輸注生理鹽水100ml），途中監(jiān)測生命體征：體溫37.6℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓98/62mmHg，血氧飽和度90%（吸氧狀態(tài)），持續(xù)轉(zhuǎn)運至我院急診科。（三）入院病情描述患者入院時神志模糊，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，對“姓名、年齡”等簡單問題回答遲緩且部分錯誤（如將年齡答為“45歲”），對“目前所在位置”“發(fā)生何事”等問題無準(zhǔn)確回應(yīng)。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度88%（停用急救吸氧后5分鐘）?？诖郊凹状舶l(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍（光照后瞳孔收縮延遲，收縮幅度約1mm）。咽部黏膜充血明顯，無水腫及分泌物堵塞；頸軟，無抵抗，未觸及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音（以右側(cè)為著），未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心率112次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音正常，約4次/分，無移動性濁音。四肢肌張力正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出；四肢皮膚溫度正常，彈性稍差，未見皮疹及皮膚破損。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院即刻）：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（正常參考值50.0-70.0%），血紅蛋白145g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示存在輕度感染或應(yīng)激反應(yīng)。生化檢查（入院1小時內(nèi)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L（正常參考值8-40U/L），尿素氮8.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐115μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血鉀3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），提示肝腎功能輕度損傷，伴低鉀、低鈉血癥。血氣分析（入院時未吸氧狀態(tài)）：pH值7.28（正常參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓55mmHg（正常參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓32mmHg（正常參考值35-45mmHg），剩余堿-6.5mmol/L（正常參考值-3.0-+3.0mmol/L），提示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，存在低氧血癥。毒物檢測（入院2小時內(nèi)）：采用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法檢測靜脈血，結(jié)果顯示丙烯腈濃度1.2mg/L（正常參考值<0.05mg/L）；采用分光光度法檢測尿液，硫氰酸鹽濃度85mg/L（正常參考值<10mg/L），明確診斷為職業(yè)性丙烯腈中毒。其他檢查：心電圖示竇性心動過速（心率110次/分），無ST-T段改變；胸部CT示雙肺下葉散在磨玻璃影，肺間質(zhì)輕度水腫，無胸腔積液；腹部超聲示肝脾大小正常，膽囊壁光滑，胰腺未見異常，腹腔無積液。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識障礙相關(guān)因素：丙烯腈經(jīng)呼吸道吸收后，其代謝產(chǎn)物氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，導(dǎo)致腦組織細(xì)胞缺氧、腦水腫，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。診斷依據(jù)：患者入院時神志模糊，呼之能睜眼但回答問題不切題，GCS評分10分（睜眼3分、語言反應(yīng)2分、運動反應(yīng)5分）；雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，血氣分析提示低氧血癥（PaO?55mmHg），符合急性意識障礙的臨床表現(xiàn)及病理生理機制。（二）體液不足相關(guān)因素：患者入院前嘔吐2次（量約300ml），后續(xù)需行洗胃治療進(jìn)一步導(dǎo)致體液丟失；中毒后患者食欲差、攝入減少，且存在輕度休克早期表現(xiàn)（血壓95/60mmHg），加重體液不足。診斷依據(jù)：患者皮膚彈性稍差，口唇黏膜干燥，尿量初期為30ml/h（正常成人應(yīng)≥50ml/h）；生化檢查示血鉀3.4mmol/L、血鈉132mmol/L，均低于正常范圍；血壓較正常偏低，符合體液不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（三）氣體交換受損相關(guān)因素：丙烯腈中毒導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，肺彌散功能下降，通氣/血流比例失調(diào)，同時中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧影響呼吸中樞調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致呼吸頻率加快、氧合能力下降。診斷依據(jù)：患者呼吸頻率26次/分（正常成人12-20次/分），口唇及甲床發(fā)紺，SpO?88%（未吸氧）；雙肺可聞及散在濕啰音，胸部CT示雙肺下葉磨玻璃影，血氣分析示PaO?55mmHg、pH7.28，提示氣體交換功能受損。（四）焦慮相關(guān)因素：患者對丙烯腈中毒的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心自身病情影響家庭生活及工作，同時陌生的醫(yī)院環(huán)境加重心理負(fù)擔(dān)。診斷依據(jù)：患者神志轉(zhuǎn)清后表現(xiàn)為煩躁不安，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“我會不會留下后遺癥”“還能不能回車間工作”，夜間入睡困難（入院第一晚睡眠時間僅3小時），家屬反映患者平時性格開朗，此次發(fā)病后情緒明顯異常。（五）知識缺乏相關(guān)因素：患者所在車間雖定期開展安全培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重設(shè)備操作，對丙烯腈的毒性、防護(hù)措施及中毒急救知識講解不深入；患者自身對職業(yè)防護(hù)重視程度不足，未嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)規(guī)范。診斷依據(jù)：患者操作時未佩戴專用防毒面具，僅使用普通醫(yī)用口罩；發(fā)生泄漏后未第一時間撤離現(xiàn)場，且未采取皮膚清洗等自救措施；入院后多次詢問“丙烯腈是什么東西”“以后工作要注意什么”，表明其對職業(yè)性化學(xué)中毒相關(guān)知識掌握不足。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“急性意識障礙”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①保持呼吸道通暢，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸；②給予高流量吸氧（6-8L/min），改善腦組織缺氧，必要時準(zhǔn)備氣管插管及機械通氣設(shè)備；③每30分鐘評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，記錄于危重患者護(hù)理單；④遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時1次，減輕腦水腫；給予硫代硫酸鈉12.5g靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)丙烯腈代謝解毒；⑤嚴(yán)格控制24小時液體入量（2000-2500ml），避免加重腦水腫，準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理目標(biāo)：患者入院24小時內(nèi)神志恢復(fù)清醒，GCS評分≥14分，回答問題準(zhǔn)確；瞳孔對光反射靈敏（直徑3-4mm，光照后迅速收縮）；生命體征平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上。（二）針對“體液不足”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①立即建立兩條靜脈通路（右側(cè)上肢貴要靜脈、左側(cè)下肢大隱靜脈），一條用于補液，一條用于輸注解毒劑及其他藥物；②遵醫(yī)囑先給予林格氏液500ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)完成），隨后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整補液速度，維持血壓在110-130/70-80mmHg；③每小時監(jiān)測尿量，維持尿量≥50ml/h，記錄24小時出入量（包括嘔吐物、洗胃液、尿液、汗液等）；④根據(jù)生化檢查結(jié)果補充電解質(zhì)，給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注（滴速<40滴/分），避免高鉀血癥；⑤患者神志轉(zhuǎn)清后，鼓勵少量多次口服溫開水，每次50-100ml，逐步增加飲水量。護(hù)理目標(biāo)：患者入院48小時內(nèi)血壓恢復(fù)至正常范圍，電解質(zhì)（血鉀3.5-5.5mmol/L、血鈉135-145mmol/L）恢復(fù)正常；皮膚彈性良好，口唇黏膜濕潤，尿量維持在50-70ml/h；無口渴、頭暈等體液不足表現(xiàn)。（三）針對“氣體交換受損”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及深度，每2小時聽診肺部呼吸音，觀察啰音變化情況；②根據(jù)SpO?及血氣分析結(jié)果調(diào)整吸氧濃度，SpO?<90%時給予高流量吸氧（4-6L/min），SpO?≥95%時改為低流量吸氧（2-3L/min）；③指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背（每2小時1次，由下向上、由外向內(nèi)），促進(jìn)呼吸道分泌物排出；④遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日2次，減輕肺部炎癥反應(yīng)；⑤密切觀察患者發(fā)紺情況，若出現(xiàn)呼吸急促、SpO?持續(xù)下降，及時報告醫(yī)生并準(zhǔn)備機械通氣。護(hù)理目標(biāo)：患者入院72小時內(nèi)呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，口唇及甲床發(fā)紺消失；雙肺濕啰音消失，胸部CT復(fù)查示肺間質(zhì)水腫吸收；血氣分析示pH7.35-7.45、PaO?≥80mmHg，氣體交換功能恢復(fù)正常。（四）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①患者神志轉(zhuǎn)清后，采用通俗易懂的語言講解丙烯腈中毒的治療方案（如洗胃、解毒、對癥支持治療）及預(yù)后（及時治療后多數(shù)無后遺癥），避免使用專業(yè)術(shù)語，減輕其心理負(fù)擔(dān)；②每日安排家屬探視（疫情期間嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施），鼓勵家屬給予情感支持，告知患者家庭情況穩(wěn)定，減少其對家庭的擔(dān)憂；③創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少噪音干擾；④若患者煩躁明顯，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助改善睡眠；⑤每日與患者溝通1-2次，了解其心理狀態(tài)變化，及時解答疑問。護(hù)理目標(biāo)：患者入院3日內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療護(hù)理；夜間睡眠時間≥6小時，無煩躁不安表現(xiàn)；出院前能以平和心態(tài)面對病情，對預(yù)后有合理認(rèn)知。（五）針對“知識缺乏”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①入院后48小時（患者病情穩(wěn)定后），采用口頭講解+宣傳手冊的方式，開展職業(yè)防護(hù)知識宣教，內(nèi)容包括丙烯腈的毒性（經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道吸收，損害中樞神經(jīng)、肺、肝、腎）、車間操作規(guī)范（定期檢查設(shè)備密封性、佩戴防毒面具及防化服）、泄漏應(yīng)急處理（立即撤離、脫污染衣物、清水沖洗皮膚、及時就醫(yī)）；②邀請醫(yī)院職業(yè)健康科醫(yī)生參與宣教，結(jié)合患者案例強調(diào)防護(hù)的重要性；③出院前通過提問方式評估患者知識掌握情況，如“發(fā)生丙烯腈泄漏時第一步該做什么”“日常操作需佩戴哪些防護(hù)用品”；④與患者所在化工廠安全管理部門溝通，建議加強車間防護(hù)培訓(xùn)及設(shè)備檢修，避免類似事件再次發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能準(zhǔn)確復(fù)述丙烯腈中毒的防護(hù)措施及應(yīng)急處理步驟；能正確描述防毒面具的佩戴方法及適用場景；家屬能協(xié)助監(jiān)督患者后續(xù)工作中的防護(hù)行為。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急急救與洗胃護(hù)理患者入院后立即送入搶救室，醫(yī)護(hù)人員協(xié)作開展急救：首先協(xié)助患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，清除口腔內(nèi)嘔吐物，防止誤吸；給予高流量吸氧（6L/min），SpO?由88%升至92%；使用16F硅膠洗胃管進(jìn)行洗胃，洗胃前測量胃管插入深度（從鼻尖至耳垂再至劍突，約55cm），潤滑胃管前端后緩慢插入，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)（抽取胃液）后，連接自動洗胃機。洗胃液選用37-38℃溫開水，初始流速控制在200ml/min，洗胃液總量約8000ml，前2000ml洗胃液呈淡黃色（含胃內(nèi)容物殘渣），后續(xù)洗胃液逐漸清澈無味，洗胃過程中密切監(jiān)測患者生命體征，患者出現(xiàn)輕微躁動，給予安慰解釋后緩解，未出現(xiàn)心律失常、胃出血等并發(fā)癥。洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑注入20%甘露醇50ml（導(dǎo)瀉），拔出胃管，清潔患者口鼻，協(xié)助更換干凈病號服，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。（二）急性意識障礙的護(hù)理干預(yù)入院后每30分鐘評估GCS評分：入院時10分，入院6小時后患者能準(zhǔn)確回答姓名、年齡，GCS評分12分（語言反應(yīng)4分）；入院12小時后能清晰描述發(fā)病經(jīng)過，GCS評分14分；入院20小時后GCS評分15分，神志完全清醒。瞳孔監(jiān)測：入院時直徑3mm、對光反射遲鈍，入院8小時后瞳孔直徑3.5mm、對光反射靈敏。吸氧護(hù)理：入院時給予6L/min高流量吸氧，入院6小時后SpO?維持在96%，改為4L/min吸氧；入院12小時復(fù)查血氣分析（pH7.35、PaO?80mmHg、PaCO?35mmHg），調(diào)整為2L/min低流量吸氧。脫水劑使用：20%甘露醇125ml靜脈滴注，嚴(yán)格控制滴速（30分鐘內(nèi)滴完），滴注過程中觀察患者有無頭痛、視物模糊等不適，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)；同時監(jiān)測尿量，甘露醇使用后尿量維持在60-70ml/h，有效減輕腦水腫。（三）體液不足的護(hù)理干預(yù)靜脈通路管理：兩條靜脈通路均采用留置針（24G），每日更換輸液敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，患者未出現(xiàn)靜脈炎。補液護(hù)理：入院后先快速滴注林格氏液500ml（30分鐘內(nèi)完成），血壓由95/60mmHg升至105/65mmHg；隨后以80滴/分的速度輸注生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml，滴注過程中詢問患者有無腹痛，監(jiān)測心電圖（無高尖T波），避免氯化鉀外滲。尿量監(jiān)測：入院初期尿量30ml/h，補液2小時后尿量升至50ml/h，之后每小時記錄尿量，24小時總尿量1500ml。電解質(zhì)補充：入院8小時復(fù)查生化，血鉀3.6mmol/L、血鈉134mmol/L，調(diào)整氯化鉀用量為10%氯化鉀10ml加入液體中；入院24小時復(fù)查生化，電解質(zhì)恢復(fù)正常，停止靜脈補鉀，改為口服氯化鉀緩釋片（0.5g，每日3次）?？诜a液：患者神志轉(zhuǎn)清后（入院12小時），首次給予溫開水50ml，無嘔吐，之后逐漸增加至每次100ml，每日口服量約800ml，24小時出入量平衡（入量2300ml、出量2200ml）。（四）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)呼吸監(jiān)測：每2小時記錄呼吸頻率、節(jié)律，入院時呼吸26次/分，入院6小時降至22次/分，入院12小時降至19次/分，入院72小時恢復(fù)至18次/分。肺部護(hù)理：協(xié)助患者翻身拍背，每2小時1次，指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3秒再用力咳嗽，患者咳出少量白色黏痰，無咯血；每日進(jìn)行2次霧化吸入，霧化后協(xié)助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。氧療調(diào)整：根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度，入院24小時SpO?穩(wěn)定在96%以上，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min；入院48小時復(fù)查胸部CT，雙肺下葉磨玻璃影明顯吸收，停用氧療后SpO?維持在95%以上。血氣分析隨訪：入院6小時復(fù)查血氣（pH7.35、PaO?80mmHg），入院24小時復(fù)查（pH7.40、PaO?90mmHg），入院72小時復(fù)查（pH7.42、PaO?95mmHg），氣體交換功能逐步恢復(fù)正常。（五）焦慮與知識缺乏的護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理：患者神志轉(zhuǎn)清后，護(hù)士每日與其溝通30分鐘，用“你目前的肝腎功能指標(biāo)正在好轉(zhuǎn)，再治療幾天就能出院”等積極語言鼓勵患者；聯(lián)系患者妻子進(jìn)行視頻探視，告知患者“孩子在家很乖，不用擔(dān)心”，患者情緒逐漸平穩(wěn)，入院第三晚睡眠時間達(dá)7小時。健康宣教：入院48小時，護(hù)士與職業(yè)健康科醫(yī)生共同為患者及家屬開展宣教，演示防毒面具的正確佩戴方法（檢查密封性、調(diào)整頭帶松緊），講解車間設(shè)備檢查的重點（反應(yīng)釜密封圈、管道接口）；發(fā)放《職業(yè)性化學(xué)中毒防護(hù)手冊》，標(biāo)注重點內(nèi)容；出院前評估，患者能準(zhǔn)確回答“泄漏時先撤離現(xiàn)場”“防護(hù)需戴防毒面具和防護(hù)服”，家屬表示會提醒患者做好防護(hù)。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防肝腎功能監(jiān)測：入院后每日復(fù)查生化指標(biāo)，入院時ALT85U/L、AST78U/L，入院3日降至50U/L、45U/L，入院7日恢復(fù)正常；BUN、Cr入院5日恢復(fù)正常，未出現(xiàn)肝腎功能衰竭。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日口腔護(hù)理2次（使用生理鹽水擦拭），保持床單位清潔干燥，患者未出現(xiàn)肺部感染、口腔感染等并發(fā)癥。營養(yǎng)支持：患者入院第二日開始進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸過渡至半流質(zhì)（粥、面條）、軟食，避免油膩、辛辣食物，保證每日蛋白質(zhì)攝入（雞蛋、牛奶），體重?zé)o明顯下降。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處急救響應(yīng)及時：患者入院后立即啟動化學(xué)中毒急救流程，快速完成洗胃、吸氧、靜脈通路建立等操作，有效減少丙烯腈在體內(nèi)的吸收，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。例如，洗胃及時清除胃內(nèi)可能殘留的毒物（雖為吸入中毒，但不排除嘔吐反流導(dǎo)致的消化道吸收），高流量吸氧迅速改善低氧血癥，避免腦組織進(jìn)一步損傷。病情監(jiān)測精準(zhǔn)：通過每30分鐘評估意識狀態(tài)、每小時監(jiān)測生命體征及尿量，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如入院時SpO?低，調(diào)整吸氧濃度后迅速改善；電解質(zhì)異常時及時補充，避免出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理措施全面：不僅關(guān)注患者的生理護(hù)理（意識、體液、呼吸），還重視心理護(hù)理及健康宣教，患者焦慮情緒緩解，掌握防護(hù)知識，減少了再中毒的風(fēng)險，符合“生物-心理-社會”整體護(hù)理理念。（二）存在的不足洗胃護(hù)理細(xì)節(jié)待優(yōu)化：洗胃過程中患者出現(xiàn)輕微躁動，當(dāng)時僅給予安慰，未提前準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮），雖未造成不良后果，但可能增加胃管脫出、