機械取栓術后血管再通評估標準演講人01機械取栓術后血管再通評估標準02引言：血管再通——機械取栓術的“生命線”與評估的核心意義引言：血管再通——機械取栓術的“生命線”與評估的核心意義作為一名神經(jīng)介入科醫(yī)生，我至今仍清晰記得2021年冬天那個深夜：一位68歲男性患者突發(fā)左側肢體無力、言語不清，急診頭顱CT顯示右側大腦中動脈高密度征，NIHSS評分18分。取栓術中，我們成功將血栓取出，造影顯示原閉塞血管恢復血流，但術后患者神經(jīng)功能改善并不顯著。這個病例讓我深刻意識到：“血管是否打通”只是第一步，“血管是否真正為大腦供血”才是取栓成功的關鍵。機械取栓術作為急性缺血性卒中（AIS）的突破性治療手段，其核心目標是實現(xiàn)缺血腦組織的有效再灌注，而血管再通評估正是判斷這一目標是否達成的“金標準”。隨著機械取栓技術的普及，再通評估已從單一的“影像學通暢性”判斷，發(fā)展為涵蓋形態(tài)學、功能學、血流動力學及組織灌注的多維度體系。本文將從臨床實踐出發(fā)，系統(tǒng)梳理機械取栓術后血管再通的評估標準，探討其臨床價值與局限性，為神經(jīng)介入醫(yī)生提供一套科學、嚴謹?shù)脑u估框架。03血管再通評估的核心意義與基本原則再通定義的演變：從“形態(tài)學通暢”到“功能性再灌注”早期機械取栓的再通評估多依賴“形態(tài)學標準”，即血管腔是否恢復連續(xù)性。但越來越多研究表明，形態(tài)學再通≠功能性再灌注：部分患者雖然血管造影顯示“通暢”，但由于內(nèi)皮損傷、微血栓栓塞或痙攣，下游腦組織仍處于低灌注狀態(tài)（即“無復流現(xiàn)象”）。因此，現(xiàn)代再通評估更強調(diào)“功能性再灌注”——即血液能否真正到達缺血半暗帶，改善細胞代謝。評估的基本原則033.個體化判斷：基于患者年齡、梗死核心大小、側支循環(huán)狀態(tài)等因素，調(diào)整評估閾值。022.動態(tài)性評估：再通效果隨時間變化，需覆蓋即刻（術后30分鐘內(nèi)）、早期（24小時）、中期（7天）及長期（90天）四個時間窗。011.多維度整合：單一指標存在局限性，需結合影像、臨床、血流動力學等多維度數(shù)據(jù)。臨床價值：從“治療決策”到“預后預測”2.預測預后：再通程度與90mRS評分顯著相關——TICI2b/3級患者的良好預后率是TICI0-2級的3-5倍（HERMES研究）。1.指導治療決策：若術后即刻再通不佳，需及時補救（如球囊擴張、支架植入）；若出現(xiàn)再灌注損傷，需調(diào)整血壓、管理腦水腫。3.優(yōu)化流程：通過標準化評估，可取栓手術質量控制，降低并發(fā)癥風險。01020304影像學評估標準：血管再通的“形態(tài)學基石”影像學評估標準：血管再通的“形態(tài)學基石”影像學評估是機械取栓術后最直觀的再通判斷方法，其中血栓溶解試驗（TICI）分級是國際公認的“金標準”，但其評估需結合其他影像學工具，以全面反映血管狀態(tài)。血栓溶解試驗（TICI）分級及其演變TICI分級的起源與定義2001年，Higashida等首次提出TICI分級，最初分為0-4級：-2級：遠端血管部分充盈，分2a（<50%分支顯影）、2b（≥50%分支顯影）；-0級：無側支充盈，血管完全閉塞；-1級：少量側支充盈，但遠端血管不顯影；-3級：遠端血管完全充盈，血流正常。0102030405血栓溶解試驗（TICI）分級及其演變修正TICI（mTICI）分級的臨床優(yōu)勢由于2級中“2a”與“2b”的預后差異顯著，2013年改良為mTICI分級，將2級細化為：-mTICI2a：<50%遠端血管顯影，血流緩慢；-mTICI2b：≥50%遠端血管顯影，血流可正?；蚓徛?mTICI3級：完全再通，血流正常。關鍵共識：目前國際指南將mTICI2b/3級定義為“成功再通”，與良好預后（90天mRS0-2分）顯著相關（OR=3.2，95%CI:2.1-4.9）。血栓溶解試驗（TICI）分級及其演變擴展TICI（ERECT）分型的補充價值針對遠端分支（如M2、M3段）再通評估，ERECT分型將2b級進一步細化：-ERECT2b50：50%-75%分支顯影；-ERECT2b75：75%-100%分支顯影。研究顯示，ERECT2b75患者的預后優(yōu)于2b50（90天mRS0-2分率：68%vs52%），適用于精細評估遠端血管再通情況。其他影像學評估工具Mori分型：血栓負荷與再通效率的“預判指標”Mori分型根據(jù)血栓長度和形態(tài)將顱內(nèi)動脈血栓分為三型：-I型：長度≤5mm，圓形或橢圓形；-II型：長度5-10mm，不規(guī)則形；-III型：長度＞10mm，串珠形或長條形。臨床意義：III型血栓（常見于房顫栓塞）因負荷大、易碎，再通難度更高，術后需更密切監(jiān)測殘余血栓。0304050102其他影像學評估工具動脈閉塞部位對評估的影響不同部位閉塞的再通標準存在差異：-頸內(nèi)動脈（ICA）閉塞：需串聯(lián)椎-基底動脈或頸動脈支架，再通后需評估血流速度（避免過度灌注）；-大腦中動脈（M1段）閉塞：mTICI2b/3級為標準，但若合并豆紋動脈閉塞，即使主干再通，深部腦組織灌注仍可能不足；-M2/M3段閉塞：ERECT分型更具價值，因分支血管細小，對“分支顯影率”要求更高。其他影像學評估工具術后即刻血管形態(tài)：識別并發(fā)癥的“預警信號”除了血流分級，術后血管形態(tài)評估同樣重要：-夾層：造影可見“雙腔”或“線樣充盈缺損”，需支架覆蓋；-痙攣：局部血管管徑＜50%，需尼莫地平或球囊擴張；-殘留血栓：充盈缺損、血流緩慢，需補救性取栓或溶栓。影像學評估的局限性1-主觀性強：不同術者對TICI分級的判斷可能存在差異（κ值0.6-0.8）；2-無法反映功能灌注：例如，即使TICI3級，若存在微循環(huán)障礙，腦組織仍可能缺血；3-設備依賴：DSA是評估金標準，但基層醫(yī)院可能無法開展。05臨床功能評估標準：大腦功能恢復的“最終裁判”臨床功能評估標準：大腦功能恢復的“最終裁判”影像學再通是“手段”，臨床功能改善才是“目的”。因此，神經(jīng)功能評分體系是評估再通效果的“最終裁判”，需結合不同時間窗的動態(tài)變化進行綜合判斷。神經(jīng)功能缺損評分體系1.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）：動態(tài)監(jiān)測的“核心工具”NIHSS是評估急性期神經(jīng)功能缺損最常用的量表，包含意識、語言、運動等11項指標，總分0-42分。-術后即刻（0-2h）：NIHSS下降≥4分提示“早期神經(jīng)功能改善”（END），與良好預后相關（敏感性78%，特異性82%）；-術后24h：NIHSS≤9分是90天良好預后的獨立預測因素（OR=2.5）；-術后7天：NIHSS變化趨勢可反映再灌注損傷（如NIHSS升高≥4分需警惕出血轉化）。臨床經(jīng)驗：一名NIHSS18分的患者，若術后2hNIHSS降至8分，即使影像學僅為mTICI2b，也提示再通有效；若NIHSS無改善，需立即復查CT排除出血或再閉塞。神經(jīng)功能缺損評分體系改良Rankin量表（mRS）：長期預后的“金標準”mRS評估患者日常生活能力，分為0-6分（0分：無癥狀；6分：死亡）。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容-關鍵閾值：90天mRS0-2分定義為“良好預后”，是臨床試驗的主要終點；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.Barthel指數(shù)（BI）：日常生活能力的“量化指標”BI包含10項日常生活活動（如穿衣、行走），總分0-100分，＞60分提示“輕度依賴”。-與mRS的互補性：mRS側重整體功能，BI更關注具體生活能力，兩者結合可全面評估恢復情況。-時間窗意義：術后7天mRS可預測90天預后（一致性系數(shù)κ=0.75），早期評估有助于制定康復計劃。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容臨床評估的動態(tài)性：從“早期預警”到“長期康復”1.術后即刻（0-2h）：重點識別“神經(jīng)功能惡化”（NED），常見原因包括：-出血轉化（癥狀性腦出血，sICH）：發(fā)生率4%-10%，與術后抗血小板時機相關；-再閉塞：發(fā)生率5%-8%，需急診DSA確認；-再灌注損傷：罕見但兇險，與缺血時間過長相關。2.早期（24-72h）：關注“平臺期”功能變化：-若NIHSS持續(xù)下降，提示再灌注充分；-若NIHSS穩(wěn)定，需評估是否存在“半暗帶轉化”（梗死核心擴大）；-若NIHSS升高，需排除腦水腫或感染。臨床評估的動態(tài)性：從“早期預警”到“長期康復”-7天mRS是康復介入的“時間窗”：mRS3-4分患者需早期康復（發(fā)病后14天內(nèi)）；1-90天mRS是最終療效的“判決書”：若mRS＞3分，需分析再通不足或康復延遲的原因。23.恢復期（7-90天）：聚焦“功能代償”：臨床評估的挑戰(zhàn)：干擾因素與應對策略-意識障礙：昏迷患者無法完成NIHSS，需結合GCS評分和影像學；01-失語：左側大腦中動脈閉塞患者常出現(xiàn)失語，可簡化NIHSS（僅評估肢體和意識）；02-忽略非運動癥狀：如忽視癥、視野缺損，需增加專門量表（如NIHSS忽視項評分）。0306血流動力學評估標準：實時血流狀態(tài)的“動態(tài)監(jiān)測窗”血流動力學評估標準：實時血流狀態(tài)的“動態(tài)監(jiān)測窗”影像學評估是“靜態(tài)”的，而血流動力學評估可提供“實時”血流信息，尤其適用于識別“無復流現(xiàn)象”和微循環(huán)障礙。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：床旁監(jiān)測的“便捷工具”1TCD通過檢測顱內(nèi)血流速度、頻譜形態(tài)和搏動指數(shù)（PI）評估血流狀態(tài)。2-正常頻譜：收縮峰流速（Vs）80-120cm/s，PI0.6-1.0；3-低流速低頻譜：Vs＜50cm/s，PI＜0.6，提示血管遠端阻力增高（常見于無復流）；4-高流速低頻譜：Vs＞140cm/s，PI＜0.6，提示血管痙攣；5-微栓子信號（MES）：術后30分鐘內(nèi)監(jiān)測到MES，提示內(nèi)皮損傷或殘余血栓，與再閉塞風險相關（HR=2.8）。6臨床應用：對于無法立即復查DSA的患者，TCD可床旁監(jiān)測血流變化，若發(fā)現(xiàn)“流速持續(xù)下降”或MES增多，需緊急干預。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：床旁監(jiān)測的“便捷工具”（二）頸動脈超聲與經(jīng)食管超聲（TEE）：顱外血管與心源性栓塞的“排查利器”-頸動脈超聲：評估顱外段血管通暢性，如頸動脈夾層（內(nèi)膜瓣漂浮）、狹窄（≥70%）需干預；-TEE：對于心源性栓塞（如房顫、瓣膜贅生物）患者，TEE可明確栓子來源，指導抗凝治療。血流動力學評估的適用場景A-術中監(jiān)測：通過TCD實時觀察取栓后血流變化，指導抽吸次數(shù)和壓力；B-術后隨訪：對于TICI2b級患者，TCD可評估血流穩(wěn)定性，指導抗血小板方案調(diào)整；C-基層醫(yī)院：因無法開展DSA，TCD可作為再通評估的補充手段。07組織灌注評估標準：細胞代謝層面的“微觀證據(jù)”組織灌注評估標準：細胞代謝層面的“微觀證據(jù)”形態(tài)學再通和臨床改善的背后，是細胞水平的灌注恢復。組織灌注成像可評估缺血半暗帶的挽救情況，為再通效果提供“微觀證據(jù)”。CT灌注成像（CTP）：快速評估“可挽救腦組織”CTP通過注射造影劑，計算腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）和達峰時間（Tmax），識別缺血半暗帶（CBF降低但CBV正常的區(qū)域）。-再通后灌注參數(shù)變化：-良好再通：CBF恢復＞70%，Tmax＜6s；-不良再通：CBF恢復＜50%，Tmax＞10s（提示半暗帶不可逆）；-臨床價值：CTP可預測出血轉化風險——若再通后CBF突然升高（過度灌注），sICH風險增加3倍。磁共振灌注加權成像（PWI）與彌散加權成像（DWI）231-DWI-PWI不匹配：DWI顯示梗死核心，PWI顯示灌注異常區(qū)，mismatch體積＞80ml提示可挽救腦組織多；-再通后DWI變化：若DWI病灶體積縮小（減少＞30%），提示再灌注有效；若體積擴大（增加＞20%），提示梗死核心進展；-磁共振血管成像（MRA）：評估血管通暢性，與DSA互補（無創(chuàng)，但空間分辨率較低）。組織灌注評估的局限性-設備依賴：基層醫(yī)院難以開展MRI檢查；-解讀復雜：需結合影像后處理軟件，對操作者要求較高。-時間窗限制：CTP/PWI需在發(fā)病6小時內(nèi)（后循環(huán)可延長至24小時），超時間窗無法評估；08多模態(tài)整合評估策略：從“單一維度”到“綜合判斷”的跨越多模態(tài)整合評估策略：從“單一維度”到“綜合判斷”的跨越單一評估標準存在局限性，多模態(tài)整合評估是當前趨勢，通過“影像-臨床-血流動力學”三位一體模型，提高再通判斷的準確性。影像-臨床-血流動力學的“三位一體”模型|評估維度|關鍵指標|理想再通標志|預后不良預警||----------------|-----------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------||影像學|mTICI2b/3級，無夾層/痙攣|遠端血管完全充盈，血流正常|TICI0-2級，殘留血栓＞10mm||臨床功能|術后24hNIHSS下降≥4分，90天mRS0-2分|早期神經(jīng)功能改善，生活自理|NIHSS無改善或升高，mRS＞3分|影像-臨床-血流動力學的“三位一體”模型|血流動力學|TCD正常頻譜，無MES|血流速度正常，PI0.6-1.0|低流速頻譜，MES增多|臨床案例：一位取栓術后患者，mTICI2b級（影像學部分再通），術后24hNIHSS從18分降至10分（臨床改善），TCD顯示Vs90cm/s、PI0.8（血流動力學正常），綜合判斷為“有效再通”，繼續(xù)保守治療；若TCD顯示Vs40cm/s、PI0.4，則需復查DSA排除再閉塞。個體化評估：基于病因與特征的“定制化標準”1.病因分型：-大動脈粥樣硬化（LAA）：血栓負荷大，需更嚴格評估殘余血栓（TICI3級為佳）；-心源性栓塞（CE）：易復發(fā)，需結合TEE評估抗凝時機；-穿支動脈疾?。≒AD）：再通意義有限，更關注側支循環(huán)。2.年齡與合并癥：-老年患者（≥80歲）：即使mTICI2b級，預后也可能較差（需降低mRS0-2分閾值至50%）；-合并糖尿?。何⒀h(huán)障礙風險高，需更關注CTP灌注參數(shù)。評估流程的優(yōu)化：標準化與個體化結合-完成DSA造影，記錄mTICI分級、血管形態(tài)；-行TCD監(jiān)測，評估血流動力學；-若mTICI＜2b或血流異常，立即補救。1.術后即刻（0-30min）：-頭顱CT排除出血；-評估NIHSS評分，結合CTP判斷灌注改善情況；-調(diào)整治療方案（如控制血壓、啟動抗血小板）。2.術后24h：-定期隨訪mRS、BI，指導康復；-復查MRA/CT