護(hù)理病例記錄書寫規(guī)

范匯報人

·

護(hù)理病例記錄基本概念與重要性·

書寫基本原則與要求·

病例記錄內(nèi)容要點(diǎn)·

常見錯誤類型及避免方法·

審核流程與責(zé)任追究制度·

培訓(xùn)提升與持續(xù)改進(jìn)策略CONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTSC0NTEN

T5C0NTENT5→→0護(hù)理病例記錄基本概念與重要性01定義護(hù)理病例記錄是指醫(yī)護(hù)人員在患者接受護(hù)理過程中，詳細(xì)、準(zhǔn)確、客觀地記錄患者的病情、護(hù)理措施、效果及反應(yīng)等信

息的文件。作用護(hù)理病例記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，是醫(yī)生診斷、治

療、護(hù)理的重要依據(jù)，也是醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的重要參

考資料。同時，它還是法律訴訟中的重要證據(jù)，具有法律效

力。詹瑚萍康復(fù)訓(xùn)練單訓(xùn)練項目治療處方注意事項建三頭肌肌力訓(xùn)練仰臥上舉：雙上肢運(yùn)端各綁定4KO沙袋，然后囑患者緩慢上舉(屆射位→伸肘位》,每次縮持

5秒，每組10次，一天3組。1、任何訓(xùn)練均在安全和治療師指導(dǎo)下完成。2、肌力訓(xùn)練遵撒循序漸進(jìn)和適度疲勞原則并在無茄范圍內(nèi)完成,被動活動有節(jié)律，避免4、中藥奄包治療后，注意觀察患者皮膚有無匿傷，治療人員須全程監(jiān)護(hù)。胸

大

力

調(diào)仰臥內(nèi)收：仰臥，雙上肢遠(yuǎn)端綁定4KG沙袋，讓患者在冠狀面上伸時下水平內(nèi)收雙側(cè)病關(guān)

節(jié)

：每次維持5移，每組10次，

一天3組，有間肌瓢力訓(xùn)練仰臥平拉擴(kuò)胸器：仰臥，雙手平拉系兩根彈簧擴(kuò)胸器(屈肘位→伸時位),每次維持5秒，每組10次，一天3組。放二頭肌肌力訓(xùn)練坐位屆尉：坐位，上臂緊貼胸壁，前臂遠(yuǎn)端綁定4KG沙袋，讓患者在矢伙面上屈曲肘關(guān)節(jié)，

每次維持5秒，每組10次，一天3組。下肢被動活動群練在正常關(guān)節(jié)活動瓶圍內(nèi)，緩慢做健關(guān)節(jié)店山、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的被動活動，每個方

向3-5次，23次/天。小槊三頭肌牽伸；一手胃定輕前骨遲耀，一手托住足底，讓前臂頂住足底外側(cè)緣，用力保持0-15秒，23次/天，平街功能訓(xùn)練球資施：負(fù)者取長皇位(爆皇位》,另一人從不同方向及角度拋球，讓患者保持平衡。5-10min/?次，1-2次/厭，軀干肌肌力調(diào)練仰臥起坐：仰臥位，雙下肢自然伸直，雙手交叉于胸前，抬頭盡量使肩肝骨抬離床面，每次

維持5秒，每組10次，一天3組。俯臥飛燕后伸；伸臥位，雙下肢自然伸直，雙手伸直放于體側(cè)，頭后仰盡量使肩峰抬高床面。

每次維持5秒，每組10次，一天3組。呼吸功能訓(xùn)練縮唇呼吸：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時將口收挽為吹口吶狀，使氣體緩慢地通過縮窄的口形呼出。

每組15次，一天3組。呼吸器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，以訓(xùn)練吸氣功能為主。不引起頭暈。ADL功能訓(xùn)練日常生活活動如穿脫衣服、轉(zhuǎn)移、家務(wù)等指導(dǎo)及訓(xùn)練。中藥奄包治療放置身體疼痛部位，10-20min.

護(hù)理病例記錄定義及作用規(guī)范要求護(hù)理病例記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。記錄內(nèi)容應(yīng)與患者病情相符，反映護(hù)理工作的實際情況。書寫應(yīng)字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、

標(biāo)點(diǎn)正確。法律依據(jù)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)護(hù)人員必須按照規(guī)定書寫護(hù)理病例記錄，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。規(guī)范要求與法律依據(jù)提高護(hù)理質(zhì)量通過規(guī)范的護(hù)理病例記錄，醫(yī)護(hù)人員可以更加全面地了解患者的病情和護(hù)理需求,從而制定更加科學(xué)、合理的護(hù)理計劃，提高護(hù)理質(zhì)量。提高安全性規(guī)范的護(hù)理病例記錄可以幫助醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的安全隱患，防止醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，保障患者的安全。同時，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，規(guī)范的護(hù)理

病例記錄也可以為醫(yī)院提供有力的證據(jù)支持。提高護(hù)理質(zhì)量和安全性→

→客觀記錄護(hù)理病例記錄應(yīng)客觀反映

患者的病情、護(hù)理措施和

效果，避免主觀臆斷和猜

測。完整性記錄應(yīng)全面、完整，涵蓋

患者護(hù)理的全過程，包括

病情觀察、護(hù)理措施、效

果評價等方面。真實準(zhǔn)確記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確，與患者的實際情況相符，不得虛構(gòu)或夸大事實?？陀^、真實、準(zhǔn)確、完整原則規(guī)范格式記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式進(jìn)行書寫，包括字體、字號、行距、對齊方式等，以保證記錄的整潔和易讀性。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不同護(hù)理人員的記錄應(yīng)遵循統(tǒng)一的

標(biāo)準(zhǔn)和要求，以確保記錄的一致性

和可比性。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化要求使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語在書寫護(hù)理病例記錄時，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語

化或非專業(yè)用語。隱私保護(hù)在記錄過程中，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)和尊嚴(yán)，避免在公共場合或無關(guān)人員面前討論患者的病情和隱私信息護(hù)理病例記錄涉及患者的隱私和機(jī)密信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露或傳播。嚴(yán)格保密

合法使用記錄只能由授權(quán)人員合法使用，不得用于非法目的或謀取私利。保密性和隱私保護(hù)→

→01患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息準(zhǔn)確無誤03入院時間、手術(shù)時間、出院時間等時間節(jié)點(diǎn)記

錄準(zhǔn)確02住院號、床號、科室、病房等住院信息清晰明

確04聯(lián)系方式、家庭住址等患者個人信息保護(hù)得當(dāng)患者基本信息核對與記錄病情觀察與評估結(jié)果呈現(xiàn)01

0203

04生命體征觀察

病情變化情況

疼痛評估

心理狀態(tài)評估疼痛部位、性質(zhì)、程度及緩解

措施等記錄準(zhǔn)確患者情緒、心理反應(yīng)及應(yīng)對措

施等記錄全面體溫、脈搏、呼吸、血壓等指

標(biāo)記錄完整病情惡化或好轉(zhuǎn)的趨勢、速度

、程度等詳細(xì)記錄護(hù)理計劃制定與執(zhí)行根據(jù)患者病情制定護(hù)理計劃，并按時執(zhí)行護(hù)理效果評估護(hù)理操作后患者的病情改善情況及時評估并記錄護(hù)理操作規(guī)范性與準(zhǔn)確性護(hù)理操作符合規(guī)范，準(zhǔn)確無誤護(hù)理安全防范措施落實針對患者可能存在的安全風(fēng)險，采取有效的

防范措施并記錄護(hù)理措施執(zhí)行情況總結(jié)常見錯誤類型及避免方04法主觀臆斷或夸大事實問題準(zhǔn)確描述病情在記錄中應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，準(zhǔn)確描述患者的病情、體征和治療反應(yīng)等信息。避免使用模糊、籠統(tǒng)的詞語，以免

誤導(dǎo)醫(yī)生和其他護(hù)理人員。避免主觀臆斷書寫護(hù)理病例記錄時，應(yīng)基于客觀事實，避免主觀臆斷或夸大病情。對于不確定的情況，應(yīng)進(jìn)行核實后再記錄遺漏關(guān)鍵信息或數(shù)據(jù)不完整問題仔細(xì)核對信息在書寫護(hù)理病例記錄前，應(yīng)仔細(xì)核對患者的身份信息和醫(yī)療記錄，確保準(zhǔn)確無誤。對于關(guān)鍵信息如用藥、手術(shù)等,應(yīng)特別關(guān)注并詳細(xì)記錄。完整記錄數(shù)據(jù)對于患者的生命體征、出入量、病情觀察等數(shù)據(jù)，應(yīng)完整記錄并及時更新。如有異?；蛑匾兓?，應(yīng)及時通知醫(yī)生并記錄在案。格式不規(guī)范或字跡潦草問題遵循格式規(guī)范護(hù)理病例記錄應(yīng)遵循醫(yī)院或科室規(guī)定的格式和規(guī)范，包括紙張大小、頁邊距、字體大小和顏色等。保持整潔美觀的排版有助于提高閱讀體驗。書寫清晰工整在書寫護(hù)理病例記錄時，應(yīng)保持字跡清晰工整，避免出現(xiàn)潦草、涂改等現(xiàn)象。對于重要信息或關(guān)鍵數(shù)據(jù)，可以采用加粗、下劃線等方式進(jìn)行標(biāo)注，以引起關(guān)注。→

→應(yīng)具備相關(guān)醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)背景,熟悉病例記錄書寫規(guī)范，并經(jīng)

過專門培訓(xùn)合格后方可參與審核

工

作

。審核人員負(fù)責(zé)對護(hù)理病例記錄進(jìn)行全面、細(xì)致的審核，包括內(nèi)容

的真實性、完整性、規(guī)范性等方

面，確保病例記錄的質(zhì)量。審核人員資質(zhì)要求及職責(zé)劃分審核人員資質(zhì)職責(zé)劃分審核流程建立科學(xué)、合理的審核流程，包括初審、復(fù)審等環(huán)節(jié)，確保每一份病例記

錄都得到充分、有效的審核。執(zhí)行效果評估定期對審核流程的執(zhí)行情況進(jìn)行評估,分析存在的問題和不足，及時提出

改進(jìn)措施，不斷完善審核流程。審核流程設(shè)置及執(zhí)行效果評估責(zé)任主體明確病例記錄書寫人員、審核人員等相關(guān)責(zé)任主體的職責(zé)和義務(wù)，確保各自職責(zé)得到有效履行。追究措施對違反病例記錄書寫規(guī)范和相關(guān)制度的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行追究，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰和處理。同時，建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對相關(guān)責(zé)任人員的監(jiān)督和管理。責(zé)任追究制度明確培訓(xùn)提升與持續(xù)改進(jìn)策略06加強(qiáng)書寫技能培訓(xùn)，提高專業(yè)水平鼓勵護(hù)理人員積極參加培訓(xùn)，

提高自身的專業(yè)水平和書寫能

力。定

期zu

織護(hù)理病例記錄書寫規(guī)

范的培訓(xùn)課程，確保所有護(hù)理

人員掌握正確的書寫方法。邀請具有豐富經(jīng)驗的專家進(jìn)行

授課，分享書寫技巧和注意事

項

。建立定期的質(zhì)量檢查制度，對護(hù)

理病例記錄進(jìn)行抽查和評估。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋和糾正，確保病例記錄的質(zhì)量符合要求

。設(shè)立專門的質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)檢查病例記錄的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。定期開展質(zhì)量檢查，