麻醉藥品及精神藥品管理檢查制度范例一、總則為加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱“麻精藥品”）全流程管理，防范藥品流弊風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療使用安全合規(guī)，依據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法規(guī)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定本制度。本制度適用于本機(jī)構(gòu)內(nèi)麻精藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用、銷毀及相關(guān)管理活動(dòng)的檢查工作，覆蓋藥學(xué)部門、臨床科室、護(hù)理單元及所有涉藥崗位。二、檢查組織與職責(zé)（一）檢查小組組成成立麻精藥品管理檢查小組，由分管醫(yī)療（藥學(xué)）的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控等部門負(fù)責(zé)人及臨床科室代表為成員。小組辦公室設(shè)在藥學(xué)部，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)。（二）職責(zé)分工組長(zhǎng)：統(tǒng)籌檢查規(guī)劃，審批重大問(wèn)題處理方案，監(jiān)督整改落實(shí)。藥學(xué)部門：牽頭制定檢查細(xì)則，組織自查、專項(xiàng)檢查，匯總數(shù)據(jù)、分析漏洞、提出改進(jìn)建議。醫(yī)務(wù)/護(hù)理部門：協(xié)助臨床使用環(huán)節(jié)檢查，督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)規(guī)范，參與整改督導(dǎo)。質(zhì)控科：監(jiān)督檢查規(guī)范性，參與問(wèn)題定性與整改效果評(píng)估。三、檢查內(nèi)容與重點(diǎn)（一）采購(gòu)與儲(chǔ)存管理1.資質(zhì)管理：核查供貨單位《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《麻精藥品經(jīng)營(yíng)資格證書》有效性，采購(gòu)合同是否明確質(zhì)量責(zé)任與流向追溯條款。2.儲(chǔ)存條件：檢查專庫(kù)（柜）物理防護(hù)（防盜門窗、保險(xiǎn)柜、監(jiān)控、報(bào)警裝置），溫濕度監(jiān)測(cè)記錄（陰涼庫(kù)≤20℃、濕度35%~75%），藥品是否按批號(hào)、效期分類存放，有無(wú)混放、過(guò)期藥品。3.賬物管理：核對(duì)“專冊(cè)登記”（購(gòu)入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用、銷毀）與實(shí)物庫(kù)存，電子臺(tái)賬與紙質(zhì)記錄是否同步，空安瓿、廢貼回收登記是否完整。（二）調(diào)配與使用管理1.處方管理：抽查麻精處方，核查醫(yī)師處方權(quán)（培訓(xùn)考核資質(zhì)）、處方格式（專用處方、“麻”“精一”標(biāo)識(shí)）、用量合規(guī)性（門急診麻醉注射劑≤3日、控緩釋≤7日等）、藥師雙人審核簽字。2.使用登記：查看臨床使用記錄（鎮(zhèn)痛泵、病區(qū)備用藥品），是否如實(shí)記錄患者信息、藥品批號(hào)、使用量、剩余量及回收情況，空安瓿/廢貼與使用量是否匹配。3.剩余藥品處理：檢查剩余藥品（注射劑未用完、口服藥剩余）銷毀流程，是否雙人核對(duì)、記錄，銷毀方式（溶入醫(yī)療廢物等）是否合規(guī)。（三）人員與培訓(xùn)管理1.資質(zhì)核查：確認(rèn)管理、調(diào)配、使用人員是否取得麻精藥品相關(guān)資質(zhì)（處方權(quán)、調(diào)劑資格），人員變動(dòng)時(shí)是否更新檔案。2.培訓(xùn)考核：查閱培訓(xùn)記錄（法規(guī)、操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防控），抽查人員對(duì)“五專管理”“處方限量”等核心要求的掌握情況。（四）安全與應(yīng)急管理1.安防設(shè)施：檢查監(jiān)控（覆蓋儲(chǔ)存、調(diào)配區(qū)域，錄像保存≥90天）、報(bào)警裝置（與安保聯(lián)動(dòng)）、保險(xiǎn)柜密碼/鑰匙管理（雙人分管、定期更換）。2.應(yīng)急預(yù)案：核查失竊、濫用等突發(fā)事件預(yù)案，是否每年演練1次，演練記錄是否包含復(fù)盤與改進(jìn)措施。四、檢查流程與實(shí)施（一）自查自糾各責(zé)任部門（藥房、臨床科室）每月自查，填寫《麻精藥品管理自查表》，于每月5日前報(bào)檢查小組。自查問(wèn)題立即整改，無(wú)法當(dāng)場(chǎng)整改的說(shuō)明原因與計(jì)劃。（二）定期檢查檢查小組每季度全面檢查，結(jié)合自查情況，采取“實(shí)地查看+資料查閱+人員訪談”：實(shí)地查看：儲(chǔ)存區(qū)域安防、藥品擺放、溫濕度；臨床科室備用藥品、使用登記。資料查閱：采購(gòu)臺(tái)賬、處方存檔、培訓(xùn)記錄、應(yīng)急預(yù)案。人員訪談：隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)藥人員對(duì)管理要求的掌握情況。（三）專項(xiàng)檢查針對(duì)以下情形開展不定期專項(xiàng)檢查：上級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后“回頭看”；接到投訴、舉報(bào)時(shí)深入核查；政策/流程調(diào)整后，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)合規(guī)性驗(yàn)證。（四）檢查記錄與報(bào)告檢查人員如實(shí)記錄時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、問(wèn)題及整改建議，形成《麻精藥品管理檢查報(bào)告》，經(jīng)組長(zhǎng)審批后匯報(bào)管理層。報(bào)告包含問(wèn)題分類、整改責(zé)任人、期限等。五、問(wèn)題處理與整改閉環(huán)（一）問(wèn)題分級(jí)一般問(wèn)題：記錄不規(guī)范、培訓(xùn)通過(guò)率未達(dá)100%等，不直接影響安全流向。嚴(yán)重問(wèn)題：賬物不符、儲(chǔ)存條件不達(dá)標(biāo)、處方超量未審核、空安瓿回收缺失等，可能導(dǎo)致藥品流失或使用風(fēng)險(xiǎn)。（二）整改要求一般問(wèn)題：3個(gè)工作日內(nèi)整改，提交整改報(bào)告（措施、責(zé)任人、完成時(shí)間）。嚴(yán)重問(wèn)題：立即暫停相關(guān)環(huán)節(jié)（如暫停藥品使用、凍結(jié)處方權(quán)），小組牽頭分析原因，7個(gè)工作日內(nèi)制定整改方案，每日匯報(bào)進(jìn)展。（三）跟蹤驗(yàn)證檢查小組復(fù)查整改情況：整改到位的，報(bào)告銷項(xiàng)；未整改或不到位的，升級(jí)處理（約談負(fù)責(zé)人、扣績(jī)效、暫停資質(zhì)），重新制定計(jì)劃直至閉環(huán)。六、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制（一）定期評(píng)估每年年底，小組匯總?cè)陻?shù)據(jù)，分析共性問(wèn)題（如處方審核漏洞、培訓(xùn)效果不佳），形成《麻精藥品管理年度評(píng)估報(bào)告》。（二）制度優(yōu)化每2年（或法規(guī)更新時(shí)）修訂制度，完善檢查內(nèi)容、流程或分工，經(jīng)藥事委員會(huì)審議后發(fā)布。（三）培訓(xùn)宣貫制度修訂后1個(gè)月內(nèi)完成全員培訓(xùn)，采用線上課程、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操、案例分析等形式，確保管理要求傳遞至各崗位。七、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)解釋。2.未盡事宜，按國(guó)家法規(guī)及機(jī)