腦卒中臨床診療規(guī)范匯編一、腦卒中概述腦卒中（俗稱“中風”）是因腦部血管破裂或阻塞導致腦組織損傷的急性腦血管疾病，分為缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）兩類。其高發(fā)病率、致殘率、死亡率及復發(fā)率的特點，決定了規(guī)范診療對改善預后、降低疾病負擔的核心價值。二、診斷規(guī)范（一）臨床表現(xiàn)識別1.缺血性腦卒中：多急性起病，癥狀與梗死灶部位相關，常見單側(cè)肢體無力/麻木、言語障礙（失語、構(gòu)音不清）、面部不對稱、視力障礙、眩暈嘔吐、平衡失調(diào)等。部分患者表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），癥狀持續(xù)<24小時且無影像學梗死證據(jù)。2.出血性腦卒中：起病急驟，常伴劇烈頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓增高）、意識障礙（嗜睡、昏迷）、肢體癱瘓或抽搐，血壓多顯著升高。蛛網(wǎng)膜下腔出血可表現(xiàn)為“炸裂樣”頭痛，伴頸項強直（腦膜刺激征）。（二）輔助檢查規(guī)范1.影像學檢查頭顱CT：急診首選，快速鑒別缺血性（發(fā)病6小時內(nèi)多無低密度灶）與出血性（高密度影）卒中。超早期（<6小時）缺血性卒中可行CT灌注（CTP）評估腦血流，指導溶栓/取栓決策。頭顱MRI：對缺血性卒中更敏感，DWI序列數(shù)分鐘內(nèi)顯示梗死灶；對后循環(huán)梗死、小血管病變識別優(yōu)于CT。出血性卒中在T1、T2序列呈特征性高信號。血管成像：缺血性卒中建議行頭頸部CTA/MRA，評估血管狹窄、閉塞或斑塊；大血管病變（如頸動脈夾層）需DSA（有創(chuàng)“金標準”）確診。2.實驗室檢查必查：血常規(guī)（排除血液疾?。?、凝血功能（指導抗凝/抗栓）、血糖（排查糖代謝異常）、肝腎功能（指導用藥）、血脂（評估動脈粥樣硬化）、電解質(zhì)（排查紊亂相關腦?。??？蛇x：同型半胱氨酸（卒中危險因素）、心肌酶（排查心源性栓塞）、感染指標（如C反應蛋白，排查感染相關性卒中）。（三）診斷流程與鑒別診斷1.診斷流程：急診接診后4.5小時內(nèi)完成“ABCD2評分”（TIA）或“NIHSS評分”（卒中嚴重程度），結(jié)合CT/MRI明確類型，同步啟動病因篩查（如心臟超聲、血管超聲）。2.鑒別診斷：需與腦腫瘤卒中（慢性頭痛史、占位效應）、低血糖昏迷（血糖<2.8mmol/L、補糖緩解）、癔癥性癱瘓（無器質(zhì)性病變）等鑒別。三、治療規(guī)范（一）缺血性腦卒中治療1.急性期再灌注治療靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時內(nèi)（大血管閉塞可延長至6小時），排除出血禁忌后予rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg）；6~24小時大血管閉塞者，經(jīng)影像學篩選（梗死核心小、缺血半暗帶大）可行橋接取栓。血管內(nèi)治療：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段等大血管閉塞者，發(fā)病24小時內(nèi)（部分嚴格篩選者可延長）行機械取栓（支架取栓裝置優(yōu)先）。2.急性期藥物治療抗血小板：溶栓24小時后（或未溶栓者發(fā)病后），無出血禁忌盡早啟動阿司匹林（100~300mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；高危者（顱內(nèi)動脈狹窄）可雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）21天，后改單抗。改善腦循環(huán)：丁苯酞（促進側(cè)支循環(huán)）、尤瑞克林（擴張缺血區(qū)血管），48小時內(nèi)使用。神經(jīng)保護：依達拉奉（清除自由基）、右丙亞胺（改善線粒體功能），證據(jù)等級有限，個體化選擇。3.并發(fā)癥處理腦水腫/顱內(nèi)壓增高：2~5天高峰期，予甘露醇（腎功能正常）、甘油果糖或呋塞米脫水；嚴重腦疝者行去骨瓣減壓。肺部感染：臥床者加強翻身拍背、霧化排痰，據(jù)痰培養(yǎng)選抗生素。（二）出血性腦卒中治療1.急性期血壓管理收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg時，予靜脈降壓（尼卡地平、烏拉地爾）；腦出血目標收縮壓140~180mmHg，蛛網(wǎng)膜下腔出血120~140mmHg（預防再出血）。2.手術(shù)治療指征腦出血：幕上血腫>30ml、中線移位>5mm、意識障礙加重者，盡早開顱或微創(chuàng)手術(shù)（軟通道抽吸）；小腦出血>10ml或腦干受壓者急診手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血：24~72小時內(nèi)行腦血管造影，明確動脈瘤后盡早介入栓塞或開顱夾閉。3.并發(fā)癥處理腦血管痙攣（蛛網(wǎng)膜下腔出血常見）：尼莫地平（60mg/4h口服/泵入）預防；癥狀性痙攣予擴容、升壓（“3H”療法）或血管內(nèi)球囊擴張。四、康復與二級預防（一）早期康復介入生命體征穩(wěn)定后24~48小時啟動康復評估，1~3個月為黃金期。內(nèi)容包括肢體運動（良肢位擺放、關節(jié)訓練）、言語（失語/構(gòu)音障礙）、吞咽（洼田飲水試驗后實施）、認知（記憶、注意力）訓練。多學科團隊（康復師、護士、心理醫(yī)師）協(xié)作，制定個性化方案。（二）二級預防策略1.藥物預防抗栓：非心源性卒中予阿司匹林/氯吡格雷；心源性卒中（房顫）予華法林（INR2.0~3.0）或新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班）。調(diào)脂：LDL-C目標<1.8mmol/L（極高危），首選他?。ò⑼蟹ニ?、瑞舒伐他?。荒褪軗Q依折麥布。降壓：目標<140/90mmHg（糖尿病/腎病<130/80mmHg），優(yōu)選ACEI/ARB、鈣通道阻滯劑。2.生活方式干預戒煙限酒（男性<25g酒精/日，女性<15g）、低鹽低脂（鹽<5g/日，飽和脂肪酸<總熱量7%）、規(guī)律運動（每周≥150分鐘快走/游泳）、控制體重（BMI18.5~23.9kg/m2）。五、質(zhì)量控制與多學科協(xié)作（一）診療路徑優(yōu)化建立“卒中中心”綠色通道，確保入院到溶栓（DNT）<60分鐘、到取栓（DPT）<90分鐘。復盤延誤環(huán)節(jié)（院前轉(zhuǎn)運、檢查等待），持續(xù)改進流程。（二）多學科團隊（MDT）協(xié)作神經(jīng)科、介入科、康復科、影像科、心理科等組成MDT，每周病例討論，針對復雜病例（卒中合并心衰、腫瘤）制定方案。（三）質(zhì)控指標監(jiān)測核心指標：溶栓率、取栓率、并發(fā)癥（癥狀性顱內(nèi)出血、肺炎）發(fā)生率、康復參與率、二級預防依從性等。定期上報國家卒中登記系統(tǒng)，對比標桿優(yōu)化診療。結(jié)語：腦卒中診療需貫徹