褥瘡護(hù)理及預(yù)防措施操作手冊(cè)引言褥瘡（壓力性損傷）是長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)受限人群的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦、延長(zhǎng)康復(fù)周期，還可能引發(fā)感染等嚴(yán)重后果?？茖W(xué)的護(hù)理與預(yù)防措施能有效降低褥瘡發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。本手冊(cè)結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從識(shí)別、預(yù)防到護(hù)理操作，提供系統(tǒng)化的實(shí)踐指南。一、褥瘡的分期與臨床識(shí)別褥瘡的發(fā)展具有階段性特征，準(zhǔn)確識(shí)別分期是制定護(hù)理方案的基礎(chǔ)：1.Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）皮膚完整，骨隆突處（如骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)）出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑；膚色較深者可表現(xiàn)為色素沉著或局部溫度變化（如皮溫升高/降低）。2.Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）皮膚表皮或真皮部分缺損，形成水皰、淺表潰瘍；創(chuàng)面基底呈粉紅色，無(wú)腐肉，疼痛較明顯。3.Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但筋膜、肌肉未暴露；創(chuàng)面可能有腐肉、滲出或黃色/灰白色基底組織。4.Ⅳ期（深度潰瘍期）組織全層缺損，筋膜、肌肉甚至骨骼、肌腱暴露，常伴潛行（創(chuàng)面邊緣下的空腔）或竇道；感染、骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)高。5.特殊類(lèi)型不可分期壓力性損傷：全層皮膚缺損，創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋，需清創(chuàng)后明確分期。深部組織損傷：皮膚完整但局部呈紫色/黑紫色，或出現(xiàn)血皰，提示皮下組織損傷（如肌肉、筋膜壞死）。二、預(yù)防措施：多維度干預(yù)策略預(yù)防的核心是動(dòng)態(tài)減壓與皮膚保護(hù)，需結(jié)合體位管理、營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境優(yōu)化等多維度實(shí)施：1.體位管理：動(dòng)態(tài)減壓是核心翻身與體位變換：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（高危人群如脊髓損傷、重度營(yíng)養(yǎng)不良者縮短至1小時(shí)）。翻身時(shí)避免拖、拉、拽，推薦“30°側(cè)臥法”（患者側(cè)臥與床面呈30°，背部、臀部墊軟枕，使骨隆突處懸空）。減壓裝置的使用：根據(jù)患者情況選擇氣墊床（交替式、靜態(tài)低壓型）、減壓坐墊、足跟墊等。使用氣墊床時(shí)需定期檢查壓力設(shè)置，確保與患者體重匹配；輪椅使用者的坐墊需覆蓋坐骨結(jié)節(jié)區(qū)域，避免邊緣壓迫。2.皮膚護(hù)理：清潔、保濕、監(jiān)測(cè)日常清潔：用37-40℃溫水輕柔清潔皮膚，避免刺激性肥皂/沐浴液；大小便失禁患者需及時(shí)清理排泄物，可使用pH中性的皮膚清潔劑，清潔后用柔軟毛巾拍干（勿摩擦）。皮膚保濕：干燥皮膚易破損，清潔后可涂抹無(wú)刺激性保濕劑（如凡士林、含神經(jīng)酰胺的乳液），重點(diǎn)關(guān)注骨隆突處、皺褶部位（如腋窩、腹股溝）。皮膚監(jiān)測(cè)：每日至少2次檢查皮膚，特別是受壓部位，觀察有無(wú)紅斑、水皰、破損；建立皮膚評(píng)估記錄表，記錄皮膚狀況及干預(yù)措施。3.營(yíng)養(yǎng)支持：從“量”到“質(zhì)”的保障營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：通過(guò)體重、血清蛋白（白蛋白、前白蛋白）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況；存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)性化方案。膳食調(diào)整：鼓勵(lì)高蛋白、高維生素、適量脂肪的飲食（如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮果蔬）；無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者，遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，確保每日熱量及蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)（成人每日蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/kg體重）。水分補(bǔ)充：心腎功能正常者保證每日飲水____ml，維持皮膚彈性與代謝功能。4.環(huán)境與器具管理：減少外部刺激床單位管理：保持床單平整、干燥、無(wú)碎屑，定期更換（至少每周1次，污染時(shí)及時(shí)更換）；使用棉質(zhì)或透氣面料的床品，避免粗糙材質(zhì)摩擦皮膚。器具優(yōu)化：輪椅使用者需調(diào)整扶手高度、坐墊硬度，確保坐姿舒適；長(zhǎng)期臥床者可使用梯形枕、踝骨墊等，避免肢體直接接觸床面。三、褥瘡護(hù)理操作流程：從評(píng)估到康復(fù)1.傷口評(píng)估：精準(zhǔn)判斷分期與狀態(tài)視診：觀察創(chuàng)面大小、深度、基底顏色（紅、黃、黑、粉等）、有無(wú)滲出、腐肉或焦痂。觸診：評(píng)估創(chuàng)面周?chē)つw溫度、硬度，有無(wú)壓痛或波動(dòng)感（提示感染或膿腫）。工具輔助：使用rulers或透明膠片測(cè)量創(chuàng)面尺寸，記錄潛行深度（可用棉棒探查）。2.清創(chuàng)：去除壞死組織，促進(jìn)愈合保守銳性清創(chuàng)：由專(zhuān)業(yè)人員使用手術(shù)刀、剪刀去除明顯壞死、失活組織（適用于Ⅲ/Ⅳ期或有腐肉的創(chuàng)面），操作時(shí)注意止血與無(wú)菌。自溶性清創(chuàng)：使用水膠體敷料、透明質(zhì)酸酶等，通過(guò)軟化溶解壞死組織（適用于創(chuàng)面較小、壞死組織少的情況），需定期更換敷料觀察效果。機(jī)械清創(chuàng)：用生理鹽水沖洗（壓力8-15psi）或濕紗布輕柔擦拭，清除松散壞死組織（避免損傷正常組織）。3.敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面類(lèi)型適配淺表創(chuàng)面（Ⅰ/Ⅱ期或清創(chuàng)后新鮮肉芽）：水膠體敷料、泡沫敷料（保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)上皮爬行）。滲出較多的創(chuàng)面：藻酸鹽敷料（吸收滲液、止血）、高吸收性泡沫敷料（每日或隔日更換，觀察滲液量）。感染或潛行創(chuàng)面：銀離子敷料（抗菌）、含碘敷料（短期使用）；聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）時(shí)需遵醫(yī)囑操作。更換原則：無(wú)卷邊、無(wú)滲出外漏時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)更換時(shí)間；出現(xiàn)異味、疼痛加劇或滲液滲透敷料時(shí)，立即更換。4.疼痛管理：舒適與愈合并重評(píng)估疼痛：使用NRS評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）或Wong-Baker臉譜量表，記錄疼痛程度、誘因及緩解方式。干預(yù)措施：換藥前30分鐘遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如口服布洛芬、靜脈用帕瑞昔布）；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉創(chuàng)面；必要時(shí)采用分散注意力、音樂(lè)療法等非藥物手段。四、特殊人群的護(hù)理要點(diǎn)1.老年患者：關(guān)注皮膚脆弱性皮膚特點(diǎn)：老年皮膚薄、彈性差、感覺(jué)遲鈍，更易受損；需加強(qiáng)保濕，避免頻繁清潔（每周2-3次即可）。體位管理：翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，避免過(guò)度屈曲關(guān)節(jié)；使用減壓床墊時(shí)，注意防止墜床。營(yíng)養(yǎng)支持：老年患者消化功能弱，可增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入頻率（如每日3次加餐，食用雞蛋羹、蛋白粉）。2.脊髓損傷患者：神經(jīng)源性皮膚管理感覺(jué)缺失：患者對(duì)壓力、溫度不敏感，需每小時(shí)檢查皮膚，使用壓力感知床墊（如智能減壓床墊）。自主神經(jīng)功能障礙：易出現(xiàn)多汗、皮膚干燥，需及時(shí)擦干汗液，使用無(wú)酒精的保濕劑?？祻?fù)結(jié)合：在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，減少臥床時(shí)間；同時(shí)進(jìn)行皮膚被動(dòng)按摩（由遠(yuǎn)及近，促進(jìn)血液循環(huán)）。3.術(shù)后患者：短期壓力損傷預(yù)防手術(shù)體位相關(guān)：術(shù)后返回病房后，立即評(píng)估受壓部位（如仰臥位的枕部、骶尾部，俯臥位的胸部、髂嵴），給予減壓貼或泡沫敷料保護(hù)?；顒?dòng)限制：術(shù)后需制動(dòng)的患者，使用充氣式減壓手套、足套，避免肢體長(zhǎng)時(shí)間壓迫。早期活動(dòng)：在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下盡早進(jìn)行床上翻身、坐起，減少壓力持續(xù)時(shí)間。五、常見(jiàn)誤區(qū)與科學(xué)應(yīng)對(duì)1.誤區(qū)：“只有長(zhǎng)期臥床才會(huì)得褥瘡”真相：短時(shí)間（如手術(shù)中90分鐘以上的體位固定）、局部壓力驟增（如使用過(guò)緊的石膏、繃帶）也會(huì)引發(fā)褥瘡。應(yīng)對(duì)：手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中定時(shí)調(diào)整體位；使用約束帶時(shí)墊軟布，每2小時(shí)放松1次。2.誤區(qū)：“翻身越頻繁越好”真相：過(guò)度翻身（如每30分鐘1次）會(huì)干擾患者休息，且頻繁搬動(dòng)可能損傷皮膚。應(yīng)對(duì)：根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（Braden評(píng)分≤12分為高危）制定翻身計(jì)劃，高危者1小時(shí)1次，中危者2小時(shí)，低危者3-4小時(shí)，結(jié)合減壓裝置使用。3.誤區(qū)：“創(chuàng)面干燥愈合快”真相：干燥環(huán)境會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面結(jié)痂，延遲愈合；濕潤(rùn)環(huán)境更利于上皮細(xì)胞遷移。應(yīng)對(duì)：