壓瘡護(hù)理統(tǒng)計(jì)表填寫規(guī)范范文一、引言壓瘡護(hù)理統(tǒng)計(jì)是臨床護(hù)理質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，規(guī)范填寫壓瘡護(hù)理統(tǒng)計(jì)表可精準(zhǔn)記錄患者壓瘡發(fā)生、發(fā)展及護(hù)理干預(yù)全過程，為護(hù)理評(píng)估、質(zhì)量改進(jìn)及科研分析提供可靠依據(jù)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從基本信息、評(píng)估內(nèi)容、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等維度，闡述壓瘡護(hù)理統(tǒng)計(jì)表的填寫規(guī)范，助力護(hù)理人員提升數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性與實(shí)用性。二、基本信息填寫規(guī)范（一）患者核心信息患者姓名、床號(hào)、科室、住院號(hào)需與病歷系統(tǒng)完全一致，避免簡(jiǎn)稱或錯(cuò)別字（如“張某某”需寫全名，床號(hào)“3床”需與科室床位編號(hào)規(guī)則匹配）。年齡、性別按病歷記錄填寫，過敏史（尤其是敷料、消毒劑過敏）需清晰標(biāo)注（如“磺胺類藥物過敏，水膠體敷料無過敏史”）。（二）記錄時(shí)間與責(zé)任主體記錄時(shí)間需精確到具體時(shí)段或時(shí)間點(diǎn)，如“____08:00（白班首次評(píng)估）”“____16:00（翻身時(shí)評(píng)估）”，避免“今日”“上午”等模糊表述。責(zé)任護(hù)士簽名需為本人手寫（或電子簽名），日期與記錄時(shí)間邏輯一致，確保可追溯。三、壓瘡評(píng)估信息填寫（一）壓瘡部位與分期1.部位描述：采用解剖學(xué)規(guī)范術(shù)語，如“骶尾部（尾骨尖上2cm，臀裂中點(diǎn)左側(cè)1cm）”“右足跟（跟骨結(jié)節(jié)處）”，避免口語化表述。若為多部位壓瘡，需分條記錄（如“1.骶尾部；2.左髂嵴”），并標(biāo)注各部位優(yōu)先級(jí)（如“主壓瘡：骶尾部；次壓瘡：左髂嵴”）。2.分期判斷：嚴(yán)格遵循《國際壓瘡防治指南》（NPUAP/EPUAP標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅰ期：皮膚完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑（指壓不褪色），標(biāo)注“Ⅰ期（紅斑期）”；Ⅱ期：表皮/真皮部分缺損，表現(xiàn)為水皰、淺表潰瘍（無腐肉），標(biāo)注“Ⅱ期（水皰/潰瘍期）”；Ⅲ期：全層皮膚缺損（可見皮下脂肪，無骨骼/肌腱暴露），標(biāo)注“Ⅲ期（深潰瘍期）”；Ⅳ期：全層組織缺損（伴骨骼、肌腱或肌肉暴露），標(biāo)注“Ⅳ期（壞死潰瘍期）”；不可分期：創(chuàng)面被腐肉/焦痂覆蓋，無法判斷深度，標(biāo)注“不可分期（腐肉覆蓋）”；深部組織損傷：皮膚完整但局部呈紫色/栗色，或有血皰，標(biāo)注“深部組織損傷期”。（二）面積與創(chuàng)面特征1.面積測(cè)量：用長(zhǎng)×寬（單位：cm）記錄，如“5cm（長(zhǎng)）×3cm（寬）”；若為不規(guī)則創(chuàng)面，可采用“最大長(zhǎng)徑×最大橫徑”，或體表面積法（如“約占骶尾部體表面積的2%”）。測(cè)量需雙人核對(duì)（責(zé)任護(hù)士+主管護(hù)師），確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。2.創(chuàng)面情況：滲出液：描述量（無、少、中、多）、性質(zhì)（血清性、膿性、血性），如“中量淡黃色血清性滲出液”；壞死組織：標(biāo)注類型（腐肉、焦痂）、范圍（如“創(chuàng)面基底1/3為黑色焦痂”）；潛行/竇道：用“時(shí)鐘法”描述深度與方向，如“6點(diǎn)方向潛行2cm，可探及疏松結(jié)締組織”。四、護(hù)理措施記錄規(guī)范（一）減壓與體位管理記錄減壓設(shè)備（如“防褥瘡氣墊床（交替充氣型）”“足跟減壓墊（硅膠材質(zhì)）”）、翻身頻率（如“每2小時(shí)軸線翻身1次，體位為30°側(cè)臥（左/右側(cè)）”）、支撐工具（如“三角枕支撐背部，軟枕墊于雙膝間”）。若患者拒絕翻身，需注明“患者因疼痛拒絕翻身，已告知風(fēng)險(xiǎn)并記錄溝通情況”。（二）創(chuàng)面處理措施1.清創(chuàng)方法：標(biāo)注物理/化學(xué)清創(chuàng)方式，如“生理鹽水沖洗創(chuàng)面（壓力8-12psi）”“自溶性清創(chuàng)（水膠體敷料覆蓋，每3天更換）”；2.敷料選擇與更換：記錄敷料名稱（如“銀離子抗菌敷料（型號(hào)：XXX）”）、更換頻率（如“每日更換，滲濕時(shí)隨時(shí)更換”）、粘貼方法（如“無張力粘貼，邊緣超出創(chuàng)面2cm”）。（三）營養(yǎng)與皮膚護(hù)理1.營養(yǎng)支持：記錄飲食類型（如“高蛋白半流食，每日蛋白質(zhì)攝入量約80g”）、營養(yǎng)制劑（如“腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）200ml，q12h口服”）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如“血清白蛋白35g/L，較前升高2g/L”）；2.皮膚護(hù)理：描述清潔方式（如“溫水（溫度38-40℃）清潔皮膚，柔軟毛巾拍干”）、潤膚產(chǎn)品（如“凡士林軟膏，每日2次涂抹受壓部位”）、失禁管理（如“一次性透氣尿墊，每2小時(shí)更換，會(huì)陰部皮膚涂造口粉”）。五、效果評(píng)價(jià)填寫規(guī)范（一）壓瘡愈合進(jìn)展對(duì)比首次評(píng)估數(shù)據(jù)，描述分期/面積變化，如“Ⅰ期壓瘡→紅斑消退（____評(píng)估）”“Ⅲ期壓瘡面積由5×3cm縮小至3×2cm（____）”。若壓瘡惡化，需標(biāo)注“Ⅳ期壓瘡→創(chuàng)面加深，骨骼暴露（____），已上報(bào)傷口?？菩〗M”。（二）患者主觀感受與并發(fā)癥1.疼痛評(píng)分：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或面部表情法，如“NRS評(píng)分3分（0-10分，輕度疼痛）”“面部表情法評(píng)分2分（無痛苦面容）”；2.并發(fā)癥：記錄有無感染（如“創(chuàng)面培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)”）、出血（如“換藥時(shí)少量血性滲出，予止血粉外敷后停止”）、皮溫異常（如“創(chuàng)面周圍皮溫較健側(cè)高0.5℃，考慮炎癥反應(yīng)”）。六、特殊情況與補(bǔ)充說明（一）轉(zhuǎn)科/出院/死亡時(shí)的記錄患者轉(zhuǎn)科時(shí)，需在“轉(zhuǎn)科記錄”欄注明“轉(zhuǎn)至骨科（____10:00），壓瘡現(xiàn)狀：Ⅱ期，面積3×2cm，滲出少”；出院時(shí)標(biāo)注“出院帶藥：水膠體敷料2片，出院指導(dǎo)：每2小時(shí)翻身，創(chuàng)面隔日換藥”；死亡患者需記錄“死亡時(shí)間____05:00，壓瘡最終分期：Ⅲ期，未愈合”。（二）多部位壓瘡的整合記錄若患者存在2處及以上壓瘡，需分部位獨(dú)立記錄評(píng)估、護(hù)理、效果，避免混淆。例如：部位1：骶尾部，分期Ⅲ期，面積5×3cm……部位2：右足跟，分期Ⅱ期，面積2×1cm……七、填寫注意事項(xiàng)1.及時(shí)性：護(hù)理操作（如翻身、換藥）后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免回憶性錯(cuò)誤；2.準(zhǔn)確性：術(shù)語需符合《壓瘡護(hù)理實(shí)踐指南》，數(shù)據(jù)（如面積、滲出量）需客觀測(cè)量，禁止主觀臆斷（如“大概5cm”需改為“5.2×3.1cm”）；3.完整性：無內(nèi)容的項(xiàng)目需標(biāo)注“無”或“未發(fā)生”（如“潛行/竇道：無”），禁止空項(xiàng)；4.規(guī)范性：簽名需清晰可辨，日期格式統(tǒng)一（如“____”），涂改需雙人簽字確認(rèn)（如“原記錄‘左足跟’改為‘右足跟’，責(zé)任護(hù)士XXX，核對(duì)護(hù)士XXX