醫(yī)院感染控制工作責(zé)任制度一、制度背景與目的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)院感染防控是保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。為規(guī)范醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“感控”）工作流程，明確各層級(jí)、各崗位責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)，制定本責(zé)任制度，確保感控工作科學(xué)化、精細(xì)化、常態(tài)化推進(jìn)。二、組織架構(gòu)與責(zé)任體系（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)作為感控工作的決策與監(jiān)督核心，委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，分管副院長(zhǎng)任副主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、臨床、醫(yī)技、后勤等部門(mén)負(fù)責(zé)人。其核心職責(zé)包括：審議感控工作規(guī)劃、制度及應(yīng)急預(yù)案，確保與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略協(xié)同；定期聽(tīng)取感控科工作匯報(bào)，分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，研判風(fēng)險(xiǎn)并部署防控策略；協(xié)調(diào)多部門(mén)資源，解決感控工作中的難點(diǎn)問(wèn)題（如重點(diǎn)科室改造、設(shè)備配置等）。（二）感染管理科（感控科）作為執(zhí)行與指導(dǎo)的專(zhuān)職部門(mén)，感控科在科主任帶領(lǐng)下，履行以下職責(zé)：監(jiān)測(cè)與分析：開(kāi)展全院感染病例監(jiān)測(cè)（含目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)調(diào)查）、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)（如手術(shù)室、ICU空氣質(zhì)量）、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（如內(nèi)鏡、滅菌包），定期發(fā)布《感控質(zhì)量分析報(bào)告》；技術(shù)指導(dǎo)：對(duì)臨床科室的隔離措施、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，針對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如中心靜脈置管、呼吸機(jī)使用）提供專(zhuān)項(xiàng)指導(dǎo)；培訓(xùn)與宣教：制定年度感控培訓(xùn)計(jì)劃，面向醫(yī)護(hù)、工勤、實(shí)習(xí)生開(kāi)展分層培訓(xùn)（如新員工崗前培訓(xùn)、科室專(zhuān)項(xiàng)技能培訓(xùn)）；應(yīng)急處置：參與醫(yī)院感染暴發(fā)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急響應(yīng)，制定并演練處置流程，協(xié)調(diào)多科室開(kāi)展溯源與控制。（三）臨床科室責(zé)任臨床科室實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)“雙負(fù)責(zé)制”，科主任為感控第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常管理，醫(yī)護(hù)人員全員參與：科室管理：制定本科室感控細(xì)則（如手術(shù)部位感染防控流程、多重耐藥菌管理方案），設(shè)置感控質(zhì)控員（由高年資護(hù)士或醫(yī)師擔(dān)任），每周開(kāi)展科室感控自查；操作規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（如手套、口罩、護(hù)目鏡的合理使用），落實(shí)手衛(wèi)生（手衛(wèi)生依從率≥95%）、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物分類(lèi)（感染性、損傷性等）；患者管理：對(duì)感染/疑似感染患者實(shí)施隔離（如單間隔離、飛沫隔離），及時(shí)上報(bào)感染病例（24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》），配合感控科開(kāi)展暴發(fā)調(diào)查。（四）醫(yī)技科室責(zé)任檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科、內(nèi)鏡中心等醫(yī)技科室，需結(jié)合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)落實(shí)感控要求：檢驗(yàn)科：規(guī)范生物安全柜使用，做好標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、檢測(cè)的全流程生物安全防護(hù)，定期監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境消毒效果；內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡“清洗-消毒-滅菌”流程（如軟式內(nèi)鏡清洗后微生物監(jiān)測(cè)≤20CFU/件），建立器械追溯臺(tái)賬；藥劑科：保障消毒藥械、抗菌藥物的合規(guī)采購(gòu)（索證齊全），參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（如耐藥菌預(yù)警下的用藥調(diào)整）。（五）后勤與職能部門(mén)責(zé)任總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等后勤部門(mén)，從“保障端”支撐感控工作：總務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的清潔消毒（每日2次）、污水排放達(dá)標(biāo)處理（余氯監(jiān)測(cè)≥0.5mg/L），定期維護(hù)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)（如ICU空氣凈化裝置）；設(shè)備科：保障滅菌設(shè)備（如高壓滅菌器）的校準(zhǔn)與維護(hù)（每半年1次），確保消毒設(shè)備（如紫外線(xiàn)燈）性能合規(guī)；人事科：將感控培訓(xùn)納入員工績(jī)效考核（新員工培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)≥8學(xué)時(shí)/年），優(yōu)先支持感控崗位的人才招聘與職稱(chēng)晉升。三、核心工作流程與要求（一）感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警病例監(jiān)測(cè)：臨床科室通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取感染相關(guān)診斷（如肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染），感控科每月開(kāi)展“疑似感染病例”漏報(bào)核查，確保報(bào)告率100%；環(huán)境與物表監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、新生兒室）每季度開(kāi)展空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手的微生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果不達(dá)標(biāo)時(shí)立即整改并復(fù)查；耐藥菌監(jiān)測(cè)：檢驗(yàn)科每季度發(fā)布“多重耐藥菌分布報(bào)告”，感控科聯(lián)合臨床科室實(shí)施“接觸隔離”（如床旁懸掛“MRSA隔離”標(biāo)識(shí)），并追溯感染源。（二）預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生管理：在診療區(qū)域、病區(qū)入口等位置配置速干手消毒劑，感控科每月抽查手衛(wèi)生依從率（≥95%），對(duì)不規(guī)范行為現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；消毒滅菌管理：復(fù)用器械（如手術(shù)器械）嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌包外需粘貼化學(xué)指示物，植入物需加貼生物指示物；醫(yī)療廢物管理：臨床科室使用雙層黃色垃圾袋分類(lèi)收集（感染性廢物、病理性廢物等），后勤人員每日2次轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存時(shí)間≤48小時(shí)。（三）職業(yè)防護(hù)與培訓(xùn)防護(hù)用品使用：針對(duì)不同操作（如吸痰、血標(biāo)本采集），醫(yī)護(hù)人員需選擇合適防護(hù)用品（如N95口罩、防護(hù)面屏），感控科定期開(kāi)展“穿脫防護(hù)服”實(shí)操考核；培訓(xùn)教育：每年組織全院感控知識(shí)考核（合格率≥90%），針對(duì)重點(diǎn)科室（如ICU、血透室）開(kāi)展“感染暴發(fā)應(yīng)急演練”（每年≥1次）。四、監(jiān)督考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制（一）監(jiān)督機(jī)制日常督導(dǎo)：感控科每周開(kāi)展“感控飛行檢查”，重點(diǎn)督查手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)反饋問(wèn)題并跟蹤整改；專(zhuān)項(xiàng)督查：每季度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織多部門(mén)聯(lián)合督查，針對(duì)“重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)”（如新建手術(shù)室感控布局）開(kāi)展深度評(píng)估；信息化監(jiān)管：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS）實(shí)時(shí)抓取感控?cái)?shù)據(jù)（如抗菌藥物使用強(qiáng)度、手衛(wèi)生執(zhí)行率），實(shí)現(xiàn)“線(xiàn)上+線(xiàn)下”雙監(jiān)管。（二）考核與獎(jiǎng)懲考核周期：感控工作納入科室年度績(jī)效考核（權(quán)重≥10%），個(gè)人考核與職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤；獎(jiǎng)勵(lì)措施：對(duì)感控工作突出的科室（如連續(xù)1年無(wú)感染暴發(fā)）、個(gè)人（如提出創(chuàng)新感控方案），給予“感控先鋒崗”表彰及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；懲罰措施：對(duì)感控違規(guī)行為（如醫(yī)療廢物混放、手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)），視情節(jié)給予科室通報(bào)批評(píng)、責(zé)任人績(jī)效扣分，造成感染暴發(fā)的啟動(dòng)問(wèn)責(zé)程序。五、附則本制度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)