隨著居民生活方式轉(zhuǎn)變與人口老齡化加劇，高血壓、糖尿病等慢性病已成為影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。作為基層醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，我院始終將慢性病管理作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的核心任務(wù)，202X年圍繞“精準(zhǔn)管理、全程服務(wù)、醫(yī)防融合”的目標(biāo)，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)工作，現(xiàn)總結(jié)如下：一、建機(jī)制、強(qiáng)基礎(chǔ)，筑牢慢病管理“支撐網(wǎng)”（一）組織管理精細(xì)化成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，整合公衛(wèi)科、內(nèi)科、中醫(yī)科等科室力量，制定《慢性病規(guī)范化管理實(shí)施方案》，明確“篩查—建檔—隨訪—干預(yù)”全流程職責(zé)。每月召開工作例會(huì)，分析管理數(shù)據(jù)、解決堵點(diǎn)問題（如針對(duì)隨訪不及時(shí)的問題，優(yōu)化任務(wù)分配機(jī)制，將責(zé)任落實(shí)到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）。（二）篩查建檔動(dòng)態(tài)化通過“門診診療篩查+下鄉(xiāng)體檢覆蓋+村醫(yī)線索上報(bào)”三維模式，全年累計(jì)篩查高血壓、糖尿病等慢病患者XX人，建立電子健康檔案并動(dòng)態(tài)更新，檔案合格率達(dá)95%以上。對(duì)新確診患者72小時(shí)內(nèi)完成建檔，同步錄入基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、全程追溯”。（三）家庭醫(yī)生簽約常態(tài)化組建6支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，簽約慢病患者XX人，簽約率85%。團(tuán)隊(duì)按規(guī)范開展季度隨訪，結(jié)合“上門隨訪+電話隨訪+微信隨訪”方式，對(duì)高危人群（如血糖波動(dòng)大、血壓控制不佳者）增加隨訪頻次至每月1次，全年累計(jì)隨訪XX人次，指導(dǎo)患者調(diào)整用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)方案，提高自我管理能力。二、抓干預(yù)、促融合，提升慢病管理“含金量”（一）個(gè)性化健康指導(dǎo)精準(zhǔn)化為每位慢病患者制定“一人一策”健康方案：高血壓患者側(cè)重低鹽飲食、有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，糖尿病患者強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)、碳水化合物控制，同時(shí)發(fā)放《慢病自我管理手冊(cè)》（內(nèi)容涵蓋飲食譜、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、用藥提醒等）。全年開展個(gè)性化指導(dǎo)XX人次，患者健康行為依從性顯著提升。（二）健康宣教多元化以“普及知識(shí)、改變行為”為目標(biāo)，開展“慢病防治知識(shí)講座”12場(chǎng)，覆蓋群眾XX人次；每季度組織“名醫(yī)下鄉(xiāng)義診”，免費(fèi)測(cè)血壓、血糖，提供中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)；利用微信公眾號(hào)、村微信群推送科普短文、短視頻200余條（內(nèi)容包括“高血壓用藥誤區(qū)”“糖尿病飲食技巧”等），居民慢病知識(shí)知曉率從78%提升至89%。（三）醫(yī)防融合雙向化與縣人民醫(yī)院建立“上下聯(lián)動(dòng)”機(jī)制：開通慢病轉(zhuǎn)診綠色通道，全年上轉(zhuǎn)疑難病例23例，下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者18例；每月邀請(qǐng)縣醫(yī)院專家坐診，開展聯(lián)合查房、病例討論，培訓(xùn)基層醫(yī)生30人次，提升我院慢病診療能力（如糖尿病并發(fā)癥早期識(shí)別、高血壓危象處理等技術(shù)得到強(qiáng)化）。三、重?cái)?shù)據(jù)、強(qiáng)質(zhì)控，優(yōu)化慢病管理“流程鏈”（一）信息化管理賦能依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)錄入隨訪數(shù)據(jù)，生成“血壓/血糖控制率”“并發(fā)癥發(fā)生率”等分析報(bào)表，為管理決策提供依據(jù)。針對(duì)村醫(yī)信息化操作薄弱問題，開展專項(xiàng)培訓(xùn)4次，目前80%的村醫(yī)可獨(dú)立完成數(shù)據(jù)錄入與隨訪記錄，工作效率提升40%。（二）質(zhì)量控制常態(tài)化每月抽查20%的慢病檔案，重點(diǎn)核查隨訪真實(shí)性、用藥指導(dǎo)規(guī)范性；每季度開展績(jī)效考核，將“控制率提升”“患者滿意度”等指標(biāo)納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)考核，對(duì)問題檔案限期整改。全年共整改不規(guī)范檔案120份，隨訪及時(shí)率從82%提升至93%。四、顯成效、惠民生，彰顯慢病管理“健康力”（一）慢病控制率穩(wěn)步提升高血壓患者血壓控制率從65%提升至72%，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率從58%提升至65%，并發(fā)癥發(fā)生率同比下降12%，患者因慢病急性加重住院次數(shù)減少，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有效減輕。（二）居民健康意識(shí)顯著增強(qiáng)參與健康宣教、主動(dòng)體檢的居民較去年增加30%，戒煙、限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)的健康行為形成率提升15%（如轄區(qū)內(nèi)吸煙人群比例從28%降至23%），居民主動(dòng)咨詢慢病管理問題的頻次明顯增多。（三）基層醫(yī)療信任度提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度達(dá)92%，患者更愿意選擇在我院及村衛(wèi)生室就診，縣域內(nèi)就診率提升8%，“小病在基層、大病轉(zhuǎn)上級(jí)、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療格局初步形成。五、析不足、謀突破，明確慢病管理“新方向”（一）人力資源瓶頸待破公衛(wèi)人員與臨床醫(yī)生“一人多崗”，慢病隨訪任務(wù)繁重，部分隨訪流于形式；村醫(yī)隊(duì)伍老齡化（平均年齡58歲），信息化操作能力弱，數(shù)據(jù)質(zhì)量受影響。（二）患者依從性待強(qiáng)化部分患者（尤其是老年群體、文化程度較低者）忽視醫(yī)囑，存在“癥狀緩解即停藥”“拒絕定期復(fù)查”等問題，導(dǎo)致病情反復(fù)，增加管理難度。（三）信息化建設(shè)待升級(jí)現(xiàn)有系統(tǒng)功能單一，與縣醫(yī)院信息系統(tǒng)未完全對(duì)接，隨訪數(shù)據(jù)需重復(fù)錄入；缺乏患者端自助管理工具，無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)居家數(shù)據(jù)（如血糖、血壓），管理效率受限。（四）經(jīng)費(fèi)與設(shè)備待保障健康宣教物資（如宣傳冊(cè)、展板）、隨訪交通補(bǔ)貼不足；部分村衛(wèi)生室血糖儀、血壓計(jì)精度不足，無法滿足精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)需求，影響干預(yù)效果。六、明計(jì)劃、提質(zhì)效，開啟慢病管理“新征程”（一）隊(duì)伍建設(shè)“強(qiáng)能力”招聘2名公衛(wèi)專業(yè)人員，充實(shí)管理隊(duì)伍；每季度開展“慢病管理技能+信息化操作”培訓(xùn)，將村醫(yī)培訓(xùn)納入績(jī)效考核，提升服務(wù)能力。（二）隨訪服務(wù)“智能化”開發(fā)“慢病管理小程序”，患者可自助上傳血壓、血糖數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒復(fù)診、服藥；組建“慢病病友互助群”，分享健康經(jīng)驗(yàn)，家庭醫(yī)生在線答疑，提高患者依從性。（三）信息化建設(shè)“破壁壘”申請(qǐng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)升級(jí)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與縣醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通；為患者配備智能監(jiān)測(cè)設(shè)備（如藍(lán)牙血糖儀、血壓計(jì)），實(shí)時(shí)同步數(shù)據(jù)，醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。（四）醫(yī)防融合“深拓展”與縣醫(yī)院共建“慢病聯(lián)合門診”，每周固定專家坐診，開展聯(lián)合查房、病例討論；爭(zhēng)取醫(yī)保政策支持，對(duì)依從性好的患者給予門診報(bào)銷傾斜，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（五）健康促進(jìn)“創(chuàng)特色”結(jié)合“世界高血壓日”“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等節(jié)點(diǎn)，開展“慢病防治趕大集”“中醫(yī)養(yǎng)生進(jìn)萬家”等特色活動(dòng)，制作科普短視頻（如“1分鐘學(xué)會(huì)測(cè)血糖”），擴(kuò)大健康知識(shí)覆蓋面。結(jié)語202X年，我院慢病管理工作在探索中前進(jìn)、在實(shí)踐中完善