冠心病臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷與治療指南冠心病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┦侨蛐难芗膊∝?fù)擔(dān)的核心組成，其發(fā)病率隨人口老齡化與代謝性疾病流行持續(xù)攀升。準(zhǔn)確的診斷與規(guī)范的治療是改善患者預(yù)后、降低不良事件的關(guān)鍵。本文基于國(guó)內(nèi)外最新臨床證據(jù)及指南共識(shí)，梳理冠心病的診斷路徑與治療策略，為臨床實(shí)踐提供參考。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與路徑（一）臨床表型識(shí)別1.癥狀特征：典型心絞痛表現(xiàn)為胸骨后壓榨性、悶痛，可放射至左肩/臂，持續(xù)3～5分鐘，含服硝酸甘油可緩解；不典型癥狀可見(jiàn)于老年、糖尿病患者，可表現(xiàn)為上腹痛、咽部緊縮感或單純呼吸困難。急性冠脈綜合征（ACS）時(shí)癥狀更劇烈、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可伴出汗、惡心、心律失常。2.體征：穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）患者靜息時(shí)體征多無(wú)特異性；ACS患者可出現(xiàn)心率增快/減慢、血壓波動(dòng)、第三心音奔馬律，合并心力衰竭時(shí)可有肺部啰音、頸靜脈充盈。（二）輔助檢查體系1.心電圖（ECG）靜息ECG：SCAD患者可無(wú)異常，或見(jiàn)陳舊性心梗的病理性Q波、ST-T改變；ACS時(shí)STEMI表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)），NSTEMI/不穩(wěn)定型心絞痛（UA）可見(jiàn)ST段壓低、T波倒置或動(dòng)態(tài)演變。動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：捕捉發(fā)作性心肌缺血的ST-T改變，尤其適用于癥狀與活動(dòng)/時(shí)間相關(guān)的患者。負(fù)荷心電圖：通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物（如腺苷、多巴酚丁胺）誘發(fā)心肌缺血，ST段水平/下斜型壓低≥0.1mV（持續(xù)≥2分鐘）提示陽(yáng)性，需結(jié)合患者耐受情況選擇。2.心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：是診斷心梗的核心指標(biāo)，超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）可更早（發(fā)病1～3小時(shí)）、更敏感地檢測(cè)心肌損傷，NSTEMI需結(jié)合動(dòng)態(tài)演變（如2～4小時(shí)復(fù)查升高超過(guò)99th百分位上限）。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：雖敏感性低于肌鈣蛋白，但可反映心肌壞死的動(dòng)態(tài)變化，用于判斷再梗死或再灌注效果。3.影像學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）：作為無(wú)創(chuàng)篩查手段，可清晰顯示冠脈鈣化、狹窄程度，對(duì)SCAD的診斷特異性較高（約90%），但對(duì)嚴(yán)重鈣化或小血管病變的評(píng)估存在局限性。超聲心動(dòng)圖：評(píng)估心室壁運(yùn)動(dòng)異常（如節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱提示心肌缺血/梗死）、心功能（EF值），鑒別其他心臟疾?。ㄈ缧募〔　昴げ。Ｐ募」嘧@像（SPECT/PET）：通過(guò)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估心肌血流灌注，判斷缺血心肌的范圍與程度，指導(dǎo)血運(yùn)重建決策。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直觀顯示冠脈狹窄部位、程度、分支受累情況，同時(shí)為介入治療（PCI）提供路徑。（三）鑒別診斷需與主動(dòng)脈夾層（胸痛呈撕裂樣、雙上肢血壓差大、CTA可鑒別）、肺栓塞（呼吸困難伴低氧、D-二聚體升高、CTPA確診）、胃食管反流?。陌榉此?、胃鏡/24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)）、神經(jīng)官能癥（胸痛短暫、位置不固定、無(wú)客觀缺血證據(jù)）等疾病鑒別。二、治療策略與實(shí)施（一）穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）的管理1.生活方式干預(yù)飲食：限鹽（<5g/d）、限油（<25g/d），增加全谷物、新鮮蔬果攝入，控制紅肉與反式脂肪酸，合并糖尿病者遵循糖尿病飲食。運(yùn)動(dòng)：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶），運(yùn)動(dòng)前評(píng)估心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)（如負(fù)荷試驗(yàn)）。戒煙：包括主動(dòng)與被動(dòng)吸煙，戒煙后心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，可輔以尼古丁替代療法或藥物（如伐尼克蘭）。2.藥物治療（1）抗缺血藥物硝酸酯類：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ィㄩL(zhǎng)效）緩解慢性缺血癥狀，硝酸甘油舌下含服用于急性發(fā)作（注意耐藥性）。β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等，通過(guò)減慢心率、降低心肌氧耗改善癥狀，心率控制目標(biāo)為55～60次/分（靜息時(shí)），哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者慎用。鈣通道阻滯劑（CCB）：硝苯地平（控釋片）、地爾硫?，適用于β受體阻滯劑禁忌或效果不佳者，尤其合并高血壓或血管痙攣性心絞痛。（2）二級(jí)預(yù)防藥物抗血小板：阿司匹林（75～100mg/d）為基礎(chǔ)，不耐受者換用氯吡格雷（75mg/d）；合并糖尿病、多支病變等高危因素可考慮雙聯(lián)抗血小板（DAPT）1～3個(gè)月（需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。他汀類：阿托伐他汀（20～40mg/d）、瑞舒伐他汀（10～20mg/d），將LDL-C控制在<1.8mmol/L（極高?；颊撸┗?lt;2.6mmol/L（高危），定期監(jiān)測(cè)肝功能與肌酸激酶。ACEI/ARB：雷米普利、纈沙坦等，用于合并高血壓、心衰、左室功能不全者，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。3.血運(yùn)重建決策PCI適應(yīng)癥：藥物治療無(wú)效的心絞痛、冠脈狹窄≥70%（左主干或多支病變需結(jié)合缺血證據(jù)）、缺血相關(guān)的室性心律失常。CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）適應(yīng)癥：左主干嚴(yán)重狹窄（>50%）、多支復(fù)雜病變（SYNTAX評(píng)分≥22分）、PCI高風(fēng)險(xiǎn)或失敗病例。（二）急性冠脈綜合征（ACS）的急救與治療1.危險(xiǎn)分層與再灌注策略STEMI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（部分延遲至24小時(shí)）首選直接PCI（Door-to-Balloon時(shí)間<90分鐘）；無(wú)條件PCI時(shí)，靜脈溶栓（鏈激酶、阿替普酶）適用于發(fā)病<12小時(shí)、不能及時(shí)PCI者，溶栓后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心。NSTEMI/UA：采用GRACE評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊撸ㄔu(píng)分>140）盡早（<24小時(shí)）行CAG，中低危患者先藥物穩(wěn)定后擇期造影。2.急性期藥物治療抗血小板：阿司匹林（負(fù)荷量300mg）+P2Y12抑制劑（替格瑞洛180mg負(fù)荷、90mgbid；或氯吡格雷300～600mg負(fù)荷、75mg/d），擬行PCI者優(yōu)先替格瑞洛。抗凝：依諾肝素（1mg/kgbid）、比伐蘆定（PCI時(shí)用），根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇（如HAS-BLED評(píng)分）?？谷毖合跛岣视挽o脈滴注（收縮壓>90mmHg）、β受體阻滯劑（無(wú)禁忌時(shí)盡早用）、嗎啡（緩解劇烈胸痛伴肺水腫）。調(diào)脂：他汀類（負(fù)荷量阿托伐他汀80mg）+PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗，用于LDL-C不達(dá)標(biāo)或極高?；颊撸?。3.并發(fā)癥處理心力衰竭：利尿劑（呋塞米）減輕容量負(fù)荷，ACEI/ARB改善重構(gòu)，必要時(shí)正性肌力藥物（多巴胺）或機(jī)械循環(huán)支持（IABP）。心律失常：室顫/室速立即電除顫，竇性心動(dòng)過(guò)緩用阿托品，房室傳導(dǎo)阻滯考慮臨時(shí)起搏。三、特殊人群的診療要點(diǎn)（一）老年患者（≥75歲）診斷：癥狀不典型（更多表現(xiàn)為乏力、意識(shí)障礙），需結(jié)合hs-cTn與動(dòng)態(tài)ECG；CCTA需權(quán)衡輻射與造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。治療：藥物劑量個(gè)體化（如β受體阻滯劑從小劑量起始），血運(yùn)重建優(yōu)先PCI（CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高），關(guān)注出血與跌倒風(fēng)險(xiǎn)（避免過(guò)度抗凝）。（二）糖尿病合并冠心病診斷：冠脈多支、彌漫性病變常見(jiàn)，CCTA或CAG更早篩查；低血糖可誘發(fā)心絞痛，需注意癥狀鑒別。治療：嚴(yán)格血糖控制（HbA1c<7%，避免低血糖），優(yōu)先SGLT2抑制劑（如恩格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（心血管獲益）；血運(yùn)重建傾向CABG（糖尿病患者PCI再狹窄率高）。（三）慢性腎臟?。–KD）患者診斷：肌鈣蛋白基線升高（需結(jié)合eGFR調(diào)整診斷界值），CAG時(shí)選用等滲造影劑，預(yù)防造影劑腎?。ㄐg(shù)前補(bǔ)液、停用腎毒性藥物）。治療：抗血小板藥物劑量根據(jù)eGFR調(diào)整（如氯吡格雷在CKD4-5期無(wú)需減量），他汀類優(yōu)先親水性（如瑞舒伐他汀），血運(yùn)重建首選PCI（CABG腎損傷風(fēng)險(xiǎn)高）。四、預(yù)后管理與隨訪（一）二級(jí)預(yù)防體系藥物依從性：使用多藥合一制劑（如阿司匹林+他汀+ACEI復(fù)方）提高依從性，定期隨訪調(diào)整方案（如血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況）。心臟康復(fù)：住院期（床邊運(yùn)動(dòng)）、恢復(fù)期（有氧運(yùn)動(dòng)+心理干預(yù)）、維持期（長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃），6個(gè)月內(nèi)完成12～24次康復(fù)訓(xùn)練。（二）隨訪監(jiān)測(cè)定期復(fù)查：每3～6個(gè)月查血脂、肝腎功能、hs-cTn（ACS后）；每年查ECG、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心功能）。癥狀評(píng)估：記錄心絞痛發(fā)作頻率、誘因、緩解方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化（如癥狀加重、新發(fā)呼吸困難）。生活方式監(jiān)督：戒煙督導(dǎo)、飲食日記、運(yùn)動(dòng)記錄，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師/康復(fù)師介入。結(jié)