在急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，危重病例的管理質(zhì)量與醫(yī)護操作規(guī)范性直接決定患者的生存預(yù)后與醫(yī)療安全。面對病情復(fù)雜、變化迅速的危重患者，建立科學(xué)的管理體系、規(guī)范核心操作流程，是降低并發(fā)癥、提升救治效率的核心保障。本文結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從識別評估、管理體系、操作技術(shù)、多學(xué)科協(xié)作等維度，系統(tǒng)闡述危重病例管理的核心要點與實操指南。一、危重病例的識別與動態(tài)評估（一）早期識別的核心指征危重病例的“黃金識別窗口”往往在發(fā)病或病情惡化的1-2小時內(nèi)。臨床需重點關(guān)注以下信號：生命體征異常：心率＞130次/分或＜40次/分、收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)值下降＞30%）、氧飽和度＜90%（未吸氧狀態(tài)）；意識狀態(tài)改變：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜13分、突發(fā)譫妄或嗜睡；器官功能預(yù)警：尿量＜0.5ml/（kg·h）持續(xù)2小時、乳酸＞2mmol/L、膽紅素或肌酐進行性升高。（二）動態(tài)評估工具的應(yīng)用推薦采用“評分+專科指標(biāo)”結(jié)合的評估策略：病情嚴(yán)重度評分：APACHEⅡ評分（評估整體預(yù)后）、SOFA評分（監(jiān)測器官功能衰竭進展）每24小時更新；?？苿討B(tài)指標(biāo)：心血管系統(tǒng)關(guān)注中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）；呼吸系統(tǒng)關(guān)注潮氣量、平臺壓；腎功能關(guān)注肌酐清除率變化。*臨床提示*：對高齡、免疫低下或合并多器官基礎(chǔ)疾病的患者，需適當(dāng)放寬“危重”識別閾值，避免因代償能力差導(dǎo)致病情驟變。二、管理規(guī)范體系的構(gòu)建（一）分級管理與責(zé)任劃分建立“特級-一級-二級”分層管理機制：特級管理：適用于需持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測（如IABP、ECMO）或多器官衰竭患者，要求醫(yī)護人員1:1或1:2配置，每15分鐘記錄生命體征；一級管理：適用于單一器官功能障礙、需頻繁調(diào)整醫(yī)囑者，醫(yī)護比1:3-4，每30分鐘評估病情；二級管理：適用于病情相對穩(wěn)定但仍需密切觀察的患者，醫(yī)護比1:5-6，每小時監(jiān)測核心指標(biāo)。（二）醫(yī)囑執(zhí)行與核對規(guī)范緊急醫(yī)囑：實行“口頭醫(yī)囑復(fù)誦制”，執(zhí)行者需復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，雙人核對藥物劑量、濃度后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補錄文書；長期醫(yī)囑：采用“雙簽名”制度，責(zé)任護士與主管醫(yī)師共同核對治療方案（如血管活性藥物劑量、呼吸機參數(shù)），每日晨交班時復(fù)核。（三）交接班與文書管理床頭交接：需交接“五要素”——當(dāng)前生命體征、潛在風(fēng)險（如出血、脫管可能）、未完成操作、特殊用藥（如抗凝劑）、家屬溝通要點；文書記錄：采用“時間軸式”記錄，重點標(biāo)注病情轉(zhuǎn)折點（如突發(fā)低血壓、心律失常）、干預(yù)措施及效果（如補液后CVP變化），避免“流水賬”式記錄。三、核心醫(yī)護操作技術(shù)要點（一）氣道管理與呼吸支持氣管插管指征：GCS＜8分、自主呼吸微弱（潮氣量＜5ml/kg）、氧合指數(shù)＜200mmHg；操作關(guān)鍵：預(yù)充氧時間≥3分鐘（FiO?100%），采用“快速順序誘導(dǎo)”（RSI）技術(shù)，推注肌松藥后60秒內(nèi)完成插管；氣囊管理：每4小時監(jiān)測氣囊壓力（維持25-30cmH?O），采用“最小封閉壓力法”調(diào)整，預(yù)防黏膜損傷或漏氣。（二）循環(huán)支持與液體復(fù)蘇容量評估：采用“被動抬腿試驗（PLR）”或“超聲下下腔靜脈變異度”評估容量反應(yīng)性，避免盲目補液；血管活性藥物使用：去甲腎上腺素首選外周靜脈輸注（濃度≤4mg/50ml），每小時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，調(diào)整劑量時需“階梯式”（每次增加0.05μg/kg·min）；液體選擇：晶體液優(yōu)先（如復(fù)方氯化鈉），白蛋白僅用于血漿白蛋白＜25g/L或大量腹水患者，每日膠體液量不超過1000ml。（三）有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)護理中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：每日評估必要性，敷料每72小時更換（透明敷料）或48小時（紗布敷料），輸液接口每24小時消毒；動脈導(dǎo)管：每小時沖管（肝素鹽水3-5ml），測壓裝置每24小時更換，拔管后按壓穿刺點≥15分鐘（凝血功能異常者延長至30分鐘）。四、多學(xué)科協(xié)作機制的實踐（一）團隊構(gòu)成與角色分工建立“1+N”協(xié)作模式：1名主管醫(yī)師（統(tǒng)籌治療）+重癥護士（執(zhí)行監(jiān)測）+專科會診醫(yī)師（如心內(nèi)、神外）+藥師（藥物優(yōu)化）+營養(yǎng)師（能量支持）。（二）會診觸發(fā)與溝通流程觸發(fā)條件：器官功能衰竭（如急性腎損傷需CRRT）、疑難感染（如真菌血癥）、復(fù)雜手術(shù)（如ECMO聯(lián)合PCI）；五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）核心質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測過程指標(biāo)：搶救記錄完成率（100%）、有創(chuàng)操作并發(fā)癥發(fā)生率（＜5%）、手衛(wèi)生依從率（＞95%）；結(jié)局指標(biāo)：28天生存率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、非計劃重返ICU率（＜10%）。（二）不良事件管理上報流程：24小時內(nèi)填報不良事件系統(tǒng)（如脫管、藥物錯誤），隱瞞遲報者納入績效考核；根因分析：采用“魚骨圖”從“人-機-料-法-環(huán)”5維度分析，提出“可操作的改進措施”（如優(yōu)化鎮(zhèn)靜藥物核對流程）。六、特殊場景下的管理策略（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件批量救治分診原則：采用“START”法（簡單分類與快速治療），1分鐘內(nèi)完成“能行走/呼吸正常/脈搏正常/意識清醒”四維度評估，優(yōu)先處理紅色（危重癥）患者；資源調(diào)配：啟動“院級應(yīng)急響應(yīng)”，動態(tài)調(diào)整ICU床位、呼吸機、血液制品儲備，建立“臨時搶救區(qū)”（如手術(shù)室改造）。（二）轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險管控設(shè)備準(zhǔn)備：攜帶便攜式呼吸機（潮氣量8-10ml/kg）、除顫儀、血管活性藥物泵（預(yù)充至目標(biāo)劑量）；病情監(jiān)測：每5分鐘記錄生命體征，轉(zhuǎn)運前30分鐘調(diào)整鎮(zhèn)靜深度（RASS評分-2至-3分），預(yù)防躁動導(dǎo)致的脫管、出血。危重病例管理是一項“技術(shù)+藝術(shù)”的綜合實踐，既需要扎實的理論基礎(chǔ)與操作技能，更需團隊協(xié)作的默契與持續(xù)改進的韌性。未來隨著信息化（如AI預(yù)警系統(tǒng)）、微創(chuàng)技術(shù)（如床旁超聲）的發(fā)展，危重