醫(yī)院病歷信息規(guī)范管理辦法為規(guī)范病歷信息管理，保障病歷資料真實(shí)、完整、安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本辦法。一、總則（一）適用范圍本辦法適用于本院門（急）診、住院患者的紙質(zhì)病歷、電子病歷及衍生資料（檢驗(yàn)報告、影像膠片、病理切片等）的采集、存儲、使用、保密等全流程管理。（二）管理原則病歷管理遵循真實(shí)客觀、完整準(zhǔn)確、安全可控、依法依規(guī)原則：真實(shí)客觀：如實(shí)反映診療行為，嚴(yán)禁虛構(gòu)、隱瞞或歪曲事實(shí)；完整準(zhǔn)確：涵蓋診療全周期關(guān)鍵信息，使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語；安全可控：建立技術(shù)與制度雙重防護(hù)，防范信息泄露、篡改；依法依規(guī)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療行業(yè)及信息安全相關(guān)法規(guī)。二、管理職責(zé)分工（一）醫(yī)務(wù)管理部門統(tǒng)籌病歷管理工作，制定制度與流程；組織質(zhì)量督查、考核與培訓(xùn)；協(xié)調(diào)臨床、信息部門及外部機(jī)構(gòu)的病歷事務(wù)（如司法調(diào)取、科研協(xié)作）。（二）信息技術(shù)部門負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)與優(yōu)化；實(shí)施數(shù)據(jù)加密存儲、定期備份及災(zāi)備方案；配合開展權(quán)限管理、日志審計及安全防護(hù)。（三）臨床及醫(yī)技科室診療團(tuán)隊(duì)：按規(guī)范及時完成病歷書寫，妥善保管在架病歷，防止丟失、污損；科室質(zhì)控員：定期自查病歷質(zhì)量，督促整改問題，反饋管理建議。（四）質(zhì)量控制部門制定病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，開展定期檢查與隨機(jī)抽查；提出整改意見，跟蹤落實(shí)情況；匯總質(zhì)量數(shù)據(jù)，為管理決策提供依據(jù)。三、病歷信息采集規(guī)范（一）采集時限要求門（急）診病歷：診療結(jié)束后即時完成書寫，特殊情況（如搶救）6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明；住院病歷：入院記錄、再次/多次入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成（危重癥可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記）；首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，詳細(xì)記錄搶救時間、措施、參與人員及患者轉(zhuǎn)歸。（二）內(nèi)容與格式規(guī)范涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計劃等核心要素；使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語（如“發(fā)熱（體溫××℃）”替代“發(fā)燒”）；字跡清晰（紙質(zhì)）或錄入準(zhǔn)確（電子），簽名需為本人簽署（紙質(zhì)）或系統(tǒng)電子簽名（電子），蓋章規(guī)范。（三）修改與補(bǔ)充規(guī)則嚴(yán)禁偽造、篡改病歷！確需修改時：紙質(zhì)病歷：用紅筆在錯誤處劃雙線（保留原始內(nèi)容可辨），在其上方/旁邊補(bǔ)充正確內(nèi)容，修改人簽名并注明時間；電子病歷：通過系統(tǒng)“修訂”功能留痕，記錄修改人、時間、原因及原始內(nèi)容；補(bǔ)充信息（如后續(xù)檢查結(jié)果）需在對應(yīng)章節(jié)或“病程記錄”中說明，注明補(bǔ)充時間及依據(jù)。四、病歷信息存儲與保管（一）紙質(zhì)病歷管理歸檔流程：患者出院（或門急診診療結(jié)束）后，臨床科室7個工作日內(nèi)完成病歷整理、編號，移交病案管理部門；死亡病歷1周內(nèi)歸檔；保管要求：存放于專用病案庫房，環(huán)境需防火、防潮、防蟲、防光、防盜（溫度14-24℃，相對濕度45%-60%）；建立借閱登記臺賬，嚴(yán)禁外借或私自復(fù)制；保存期限：門（急）診病歷保存15年，住院病歷保存30年（法律另有規(guī)定的從其規(guī)定）。（二）電子病歷管理系統(tǒng)建設(shè)：電子病歷系統(tǒng)需通過國家“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價”，確保數(shù)據(jù)安全與規(guī)范；數(shù)據(jù)備份：實(shí)行“本地+異地”雙備份，本地備份每日一次，異地災(zāi)備數(shù)據(jù)每周同步，備份介質(zhì)離線存放并定期校驗(yàn)；權(quán)限管理：依據(jù)崗位需求設(shè)置分級權(quán)限（如醫(yī)師僅可查看/修改本科室患者病歷），權(quán)限變更需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批；存儲安全：采用國密SM4算法加密病歷數(shù)據(jù)，服務(wù)器部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，定期開展漏洞掃描與滲透測試。五、病歷信息使用與借閱（一）院內(nèi)使用醫(yī)護(hù)人員因診療、教學(xué)、科研需要查閱病歷，需通過系統(tǒng)或病案管理部門申請，嚴(yán)禁超越權(quán)限訪問非分管患者病歷；教學(xué)使用病歷需隱去患者隱私信息，經(jīng)科室主任審批后由教學(xué)管理部門統(tǒng)一提供；科研使用病歷需通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，明確使用范圍及保密措施，簽署科研數(shù)據(jù)使用協(xié)議。（二）院外借閱與復(fù)制患者及家屬申請：憑有效身份證件，向病案管理部門申請復(fù)制病歷（如出院記錄、檢驗(yàn)報告），填寫《病歷復(fù)制申請表》，按規(guī)定繳納工本費(fèi)；司法/行政部門調(diào)?。撼鼍吖皥?zhí)法人員工作證件，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批后提供復(fù)印件（加蓋病案專用章）；科研協(xié)作單位借閱：提供合作協(xié)議、倫理審查意見及授權(quán)書，經(jīng)醫(yī)務(wù)、科研部門聯(lián)合審批后，通過安全傳輸通道提供去標(biāo)識化病歷數(shù)據(jù)。六、安全與保密管理（一）技術(shù)防護(hù)措施電子病歷系統(tǒng)部署訪問控制、日志審計、數(shù)據(jù)加密三重防護(hù)：數(shù)據(jù)加密：病歷數(shù)據(jù)在傳輸、存儲環(huán)節(jié)均加密，防止非法竊??；定期開展網(wǎng)絡(luò)安全演練（如釣魚郵件模擬、系統(tǒng)應(yīng)急恢復(fù)），提升全員安全意識。（二）人員管理要求新入職員工需參加病歷安全與保密培訓(xùn)，考核合格后方可獲取系統(tǒng)權(quán)限；在職員工每年接受不少于4學(xué)時的安全培訓(xùn)；所有接觸病歷信息的人員需簽署《保密承諾書》，明確泄露信息的法律責(zé)任；員工離職時，需注銷系統(tǒng)權(quán)限、歸還借閱資料，簽署《離職信息安全承諾書》。（三）應(yīng)急處置流程發(fā)現(xiàn)病歷信息泄露、篡改或系統(tǒng)故障時，當(dāng)事人需立即向信息、醫(yī)務(wù)部門報告，啟動《病歷信息安全應(yīng)急預(yù)案》；信息部門第一時間隔離受影響系統(tǒng)，開展日志溯源與數(shù)據(jù)恢復(fù)；醫(yī)務(wù)部門配合調(diào)查原因，評估影響范圍，必要時向衛(wèi)生行政部門及公安機(jī)關(guān)報告；每半年組織應(yīng)急演練，優(yōu)化處置流程。七、監(jiān)督與考核（一）質(zhì)量督查機(jī)制成立病歷質(zhì)量管理小組（由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、臨床專家組成），每月抽查門急診病歷≥100份、住院病歷≥50份，重點(diǎn)檢查書寫及時性、內(nèi)容完整性、修改規(guī)范性；每季度開展存儲與安全專項(xiàng)檢查，包括備份有效性、權(quán)限合規(guī)性、日志審計完整性等，形成《病歷管理質(zhì)量報告》。（二）考核與獎懲考核指標(biāo)：病歷書寫合格率（≥95%）、存儲安全合規(guī)率（100%）、借閱審批及時率（≥98%）、安全事件發(fā)生率（≤0.1次/年）；獎勵措施：對病歷管理優(yōu)秀的科室/個人，在年度評優(yōu)、職稱晉升中優(yōu)先考慮，給予專項(xiàng)獎勵；處罰規(guī)定：病歷書寫不規(guī)范：限期整改，扣罰科室/個人績效；違規(guī)借閱/泄露病歷：視情節(jié)給予通報批評、停職培訓(xùn)、行政處分，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)。八、附則1.本辦法由醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起施行；2.此前本院相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)；3.如遇法