血管導管相關感染預防與控制指南第一章總則1.1目的本指南以“零血管導管相關血流感染（CLABSI）”為終極目標，面向重癥監(jiān)護、腫瘤、透析、急診、介入、居家護理六大場景，提供一套可立即落地、可量化考核、可法律追溯的感染預防與控制系統(tǒng)方案。1.2法規(guī)與標準直接引用——《中華人民共和國傳染病防治法》第21、27、39條；——WS/T5102016《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》；——WS/T4332013《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》；——INS2021《InfusionTherapyStandardsofPractice》；——CDC2017《GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheterRelatedInfections》；——EUMDR2017/745第117條可追溯要求。1.3適用范圍適用于所有植入中心靜脈導管（CVC）、經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）、外周短導管（PIV）、動脈導管、血液透析導管、植入式輸液港（PORT）的醫(yī)療機構及居家護理機構。第二章組織與職責2.1三級責任架構（1）醫(yī)院感染管理委員會：院長任主任，感染管理科、醫(yī)務部、護理部、藥劑科、檢驗科、設備科、信息科、質(zhì)控科為常設成員；每月召開CLABSI專項例會，對發(fā)生率≥1‰的科室啟動質(zhì)詢。（2）科室CLABSI防控小組：科主任任組長，指定1名“導管感控聯(lián)絡護士”（專職，不脫產(chǎn)），負責每日數(shù)據(jù)上報、現(xiàn)場督導、即時反饋。（3）床旁執(zhí)行責任人：置管者、維護者、交接班護士三級簽字，責任到人，感染發(fā)生后48h內(nèi)完成RCA（根因分析）并上交院感科。2.2崗位職責清單（節(jié)選）——院感科：每周隨機抽取10%導管進行無菌操作飛行檢查，不合格即下發(fā)《限期整改通知單》，逾期不改罰款500元/項。——藥劑科：每季度對全院含氯己定濃度進行抽檢，低于0.5%或高于2.0%即啟動召回?！畔⒖疲?8h內(nèi)完成CLABSI預警模塊升級，自動抓取體溫>38℃+血培養(yǎng)陽性+導管日>48h三要素，短信推送院感科主任。第三章風險評估與分級管理3.1風險量化表（滿分100分）①患者因素：粒細胞<0.5×10?/L（10分）、燒傷面積>20%（8分）、糖尿病空腹血糖>10mmol/L（6分）……②導管因素：留置時間>7d（10分）、股靜脈置管（15分）、多腔導管（5分）……③操作因素：置管時未鋪最大無菌屏障（20分）、維護時未手消（15分）……≥60分為紅色預警，必須24h內(nèi)拔管或更換；40–59分黃色預警，每日評估；<40分綠色，按常規(guī)流程。3.2高風險患者備案紅色預警患者由院感科在電子病歷首頁插入“CLABSI高風險”水印，系統(tǒng)自動禁止醫(yī)生開具>7d的導管維護醫(yī)囑，必須每日評估并續(xù)簽。第四章置管前預防策略4.1置管指征雙簽字制度由主治醫(yī)生與?？谱o士共同填寫《血管導管置管指征評估表》，無指征置管視為醫(yī)療差錯，納入年度考核，直接與職稱晉升掛鉤。4.2皮膚準備（1）消毒劑：2%氯己定乙醇溶液（>30sscrub+30sdry），禁止用聚維酮碘；對氯己定過敏者選用70%乙醇+5%聚維酮碘，需過敏史雙簽字。（2）備皮：禁止剃刀，僅可用一次性電動剪毛器，術前即刻完成，毛發(fā)長度<0.5cm即可。4.3最大無菌屏障操作者：無菌手套+無菌隔離衣+外科口罩+護目鏡；患者：全身覆蓋無菌洞巾，僅暴露穿刺點；助手：非無菌人員不得進入2m操作區(qū)，違規(guī)一次罰款200元。4.4超聲引導100%超聲引導，首次置管成功率<95%的醫(yī)師暫停置管權限，需重新考核；超聲探頭使用一次性無菌罩，違規(guī)視為III類醫(yī)療事故。第五章置管操作流程（SOP8步法）步驟1核查：雙人核對患者身份、導管類型、置管側、知情同意書。步驟2洗手：外科手消，時間≥3min，指尖菌落計數(shù)<5CFU/手。步驟3穿無菌衣：由器械護士協(xié)助，避免自行反手穿衣。步驟4鋪巾：先小洞巾后大單，覆蓋面積≥1.2m×1.2m。步驟5局麻：1%利多卡因，皮丘直徑≥1cm，避免多次穿刺。步驟6穿刺：超聲實時橫軸+縱軸雙視圖，針尖進入靜脈后回血<2mL即停。步驟7導絲：J頭置入深度<20cm，禁止回退導絲，避免血污染手套。步驟8固定：使用含氯己定的透明半透膜敷料（CHGdressing），標注日期、時間、穿刺者工號。第六章置管后維護6.1每日評估表（電子模板，勾選式）①是否需要繼續(xù)留置？②是否有發(fā)熱？③局部是否紅腫滲液？④敷料是否干燥？⑤導管固定是否牢靠？任意一項“否”即觸發(fā)評估提醒。6.2維護時序（ACL+T）A評估Assess：觀察穿刺點、敷料、導管長度。C沖洗Clean：10mL0.9%NS脈沖式?jīng)_管，禁止<5mL注射器。L鎖定Lock：按導管類型選用肝素或枸櫞酸鈉；肝素濃度10U/mL，鎖定容積=導管容積+附加裝置容積+0.2mL。T時間Time：記錄維護時間、簽名、工號。6.3敷料更換透明敷料：每7d或松動、滲液、污染時立即更換；紗布敷料：每2d或24h內(nèi)滲血滲液時更換；更換流程：0°角揭除→手消→2%氯己定乙醇消毒→自然干燥30s→新敷料無張力粘貼。6.4接頭消毒使用含氯己定的消毒帽，每次連接前機械擦拭15s+待干15s；未使用消毒帽視為二類缺陷，扣科室質(zhì)量分2分。第七章導管拔除與更換7.1拔管指征（1）不再需要；（2）感染；（3）導管功能障礙且溶栓失敗；（4）導管相關性血栓。7.2拔管流程①患者平臥，置管側肢體低垂<30°；②0°角緩慢勻速拔出，禁止回送；③立即壓迫≥5min，動脈導管≥10min；④導管尖端送微生物室定量培養(yǎng)，剪取5cm，采用半定量滾動法，菌落計數(shù)≥15CFU/段即為定植；⑤24h內(nèi)復查超聲排除血栓。7.3導管更換（1）常規(guī)更換：不主張定期更換，僅按指征；（2）導絲更換：僅用于導管功能障礙且無感染證據(jù)，需院感科主任審批；（3）拔管后48h內(nèi)禁止在原穿刺點重新置管。第八章抗菌與抗栓策略8.1抗菌導管對紅色預警患者首選米諾環(huán)素利福平涂層導管，次選氯己定磺胺嘧啶銀涂層；使用科室需登記序列號，實現(xiàn)EUMDR可追溯。8.2抗菌封管紅色預警或已發(fā)生CLABSI患者，使用“高濃度鎖液”：——萬古霉素25mg/mL+肝素5U/mL，鎖定容積同上，每24h更換；——療程不超過7d，停藥指征為體溫正常>48h+血培養(yǎng)陰性。8.3抗栓不推薦常規(guī)肝素封管預防血栓；對高凝狀態(tài)患者（D二聚體>3mg/L）可予低分子肝素0.4mL/d皮下注射，療程≤14d。第九章監(jiān)測與數(shù)據(jù)上報9.1定義CLABSI：留置血管導管≥48h，且在拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)：①體溫>38℃或<36℃；②寒戰(zhàn)、低血壓、意識改變之一；③血培養(yǎng)陽性且與其他感染灶無關。9.2數(shù)據(jù)采集（1）導管日：每日08:00統(tǒng)計全院所有導管在位患者，信息科自動抓取；（2）感染例：檢驗科血培養(yǎng)陽性即觸發(fā)院感科核查，48h內(nèi)完成床旁調(diào)查；（3）計算公式：CLABSI發(fā)生率=（感染例數(shù)÷導管日）×1000‰。9.3預警閾值ICU≥1.5‰、腫瘤科≥2.0‰、透析室≥1.0‰，任一科室連續(xù)2個月超標，啟動PDCA專項改進，院長約談科主任。第十章培訓與考核10.1崗前培訓置管醫(yī)師：16學時（理論8h+模擬人8h），首次考核≥90分方可獲得《血管導管置管資格證》，有效期2年；維護護士：8學時，每年復訓一次，不合格暫停導管維護權限。10.2實景演練使用高仿真SimMan，模擬“置管—感染—搶救—拔管”全流程，每季度一次，現(xiàn)場錄像，RCA小組點評，演練成績納入年終績效。10.3線上考試醫(yī)院APP每月推送10題，錯題即時解析，全年累計<80分者降一級崗位績效。第十一章應急預案11.1暴發(fā)定義同一科室7d內(nèi)出現(xiàn)3例同源CLABSI（PFGE同源性≥85%）。11.2啟動流程①院感科2h內(nèi)到達現(xiàn)場；②封閉疑似批次導管、敷料、接頭；③48h內(nèi)完成患者隔離、環(huán)境采樣、人員咽拭子篩查；④72h內(nèi)召開緊急會議，形成《CLABSI暴發(fā)調(diào)查報告》，上報衛(wèi)健委。11.3溯源與問責若證實為無菌操作違規(guī)，直接責任人暫停執(zhí)業(yè)3個月；若證實為產(chǎn)品缺陷，啟動全國召回，供應商列入黑名單3年。第十二章質(zhì)量改進工具12.1PDCA示例（2023年ICU經(jīng)驗）Plan：目標CLABSI從2.1‰降至1.0‰，時間6個月；Do：推行“超聲100%+CHG敷料+抗菌封管”三聯(lián)策略；Check：第三個月發(fā)生率降至1.3‰，仍高于目標；Act：增加“紅色預警患者每日拔管評估”，第四個月降至0.8‰，達成目標。12.2品管圈腫瘤科“零感染圈”2022年活動：主題“降低PICCCLABSI”，圈員8人，使用魚骨圖找出5大要因，真因驗證后制定“維護時雙人核查+CHG消毒帽”對策，活動6個月，發(fā)生率由2.8‰降至0.9‰，節(jié)省藥費46.7萬元，獲省級品管圈大賽一等獎。第十三章居家護理延伸13.1前置條件患者體溫正常>72h、無局部紅腫、家屬通過操作考核≥85分、家庭環(huán)境通過院感科視頻評估。13.2物品清單一次性維護包（含口罩、手套、10mL預充式?jīng)_管液、CHG消毒帽、透明敷料、利器盒）、視頻記錄儀、應急聯(lián)系卡。13.3操作視頻醫(yī)院統(tǒng)一錄制5min短視頻，二維碼貼在維護包，掃碼即看，關鍵步驟暫停提示。13.4遠程質(zhì)控家屬每周上傳維護視頻，院感科24h內(nèi)點評，不合格即召回醫(yī)院重新培訓；連續(xù)2次不合格終止居家護理。第十四章法律責任與罰則14.1違反置管指征造成CLABSI，按《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第46條，醫(yī)院承擔全部賠償，責任人扣12分，暫停執(zhí)業(yè)6個月。14.2數(shù)據(jù)造假瞞報、漏報CLABSI，按《傳染病防治法》第69條，對單位罰款5–10萬元，對責任人警告至開除。14.3產(chǎn)品缺陷未上報按《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第90條，罰款