中心衛(wèi)生院安全生產自查報告第一章總體情況1.1自查背景中心衛(wèi)生院位于××縣××鎮(zhèn)，服務半徑18公里，覆蓋常住人口4.7萬。2024年3月，縣衛(wèi)健委下發(fā)《關于立即開展基層醫(yī)療機構安全生產大排查的緊急通知》，要求“過篩子、堵漏洞、建機制”。院班子連夜召開專題會議，決定以“自查—整改—銷號—回頭看”四步閉環(huán)模式，用15天時間完成一次全要素、全鏈條、全崗位的自查自糾。1.2自查范圍時間：2024年3月6日至3月20日空間：醫(yī)療區(qū)、公衛(wèi)樓、職工宿舍、配電房、地下泵房、氧氣站、醫(yī)療廢物暫存間、食堂、電動車棚、出租門面房業(yè)務：門急診、住院、檢驗、影像、預防接種、口腔、手術室、消毒供應室系統(tǒng)：消防、電氣、危化品、特種設備、放射、生物安全、建筑、車輛、信息、職業(yè)健康、災害應急1.3自查依據（1）《中華人民共和國安全生產法》（2021修訂）（2）《醫(yī)療機構消防安全管理九項規(guī)定》（2023）（3）《醫(yī)療廢物管理條例》（2022修訂）（4）《危險化學品安全管理條例》（國務院令第591號）（5）《放射診療管理規(guī)定》（國家衛(wèi)健委令第6號）（6）《GB50751—2012醫(yī)用氣體工程技術規(guī)范》（7）《WS308—2019醫(yī)療機構安全生產標準化規(guī)范》（8）《××省衛(wèi)生健康系統(tǒng)安全生產治本攻堅三年行動方案（2024—2026）》第二章組織與職責2.1成立“3·6”安全生產自查專班組長：院長王××（全面負責，簽字銷號）副組長：副院長李××（分管后勤，負責消防、電氣、危化品）副院長趙××（分管醫(yī)療，負責生物安全、放射、特種設備）成員：——辦公室主任：陳××（統(tǒng)籌資料、上傳下達）——總護士長：周××（護理單元、手術室、供應室）——檢驗科主任：孫××（檢驗?；?、生物安全柜）——影像科主任：錢××（CT、DR、MRI放射防護）——電工班長：吳××（高低壓配電、UPS、發(fā)電機）——保安隊長：鄭××（消防控制室、巡邏、應急通道）——物業(yè)經理：何××（食堂、宿舍、廢物、電梯）——村衛(wèi)生室代表：2人（延伸巡查哨點）2.2責任到人到崗清單共編制《崗位安全生產責任卡》132份，一人一卡，用釘釘掃碼即可查看職責、風險點、應急處置卡；卡后附“不履職條款”，與當月績效掛鉤，凡被查到“睡崗、漏崗、瞞報”直接扣發(fā)績效20%，年度不得評優(yōu)。第三章自查方法流程3.1準備階段（D3至D1）①標準庫建立：專班下載現(xiàn)行有效法律法規(guī)96部，按“消防、危化、放射、生物、建筑、設備、信息、職業(yè)健康”8大模塊分類，上傳至“騰訊文檔”共享，設置“只讀+批注”權限。②檢查表編制：以WS308—2019為基礎，結合本院實際，細化出《檢查表V3.2》共18張，每張表設“檢查要點、檢查方法、判定標準、隱患描述、整改期限、復查人”6欄，可直接打印成A4豎版。③工具物料：數字萬用表2只、紅外熱像儀1臺、接地電阻儀1臺、絕緣靴2雙、輻射巡檢儀1臺、電子秤（0.1g精度）1臺、秒表4只、防爆手電6支、自噴漆（紅、黃、綠）10瓶、一次性標識貼500張、執(zhí)法記錄儀3臺。3.2實施階段（D1至D10）每日08:00—12:00現(xiàn)場檢查，14:00—17:00匯總會商，19:00—21:00錄入系統(tǒng)。采用“三對照”方法：對照標準查實物、對照實物查記錄、對照記錄查行為。所有影像資料帶GPS水印，統(tǒng)一命名“區(qū)域_序號_日期_責任人”。3.3整改階段（D11至D15）實行“紅橙黃藍”分級管控：紅色：立即停業(yè)整改；橙色：24小時內完成；黃色：3日內完成；藍色：7日內完成。所有隱患同步錄入“××縣衛(wèi)健安全信息化平臺”，生成二維碼，掃碼可見整改進度，整改一項、拍照上傳、組長手機端簽字銷號。3.4回頭看（D+30）由縣衛(wèi)健委執(zhí)法大隊隨機抽取20%隱患，現(xiàn)場復核，凡出現(xiàn)“紙面整改”或“數字整改”的，啟動“一案雙罰”，即罰單位1萬—3萬元，罰責任人500—2000元，并在全縣通報。第四章現(xiàn)場逐區(qū)域排查結果4.1消防管理4.1.1控制室?火災報警主機火警記錄3月1日—3月5日出現(xiàn)5次“誤報”，經拆機發(fā)現(xiàn)感煙探頭積灰，清洗后復測正常。?值班記錄存在“提前簽名”現(xiàn)象，3月3日記錄顯示“00:30巡查”實際監(jiān)控回放為00:05保安睡覺。整改：①更換6只感煙探頭；②對保安鄭××扣罰當月績效500元；③控制室增設指紋簽到機，每1小時自動報時并拍照。4.1.2門診樓疏散通道?一層西藥房旁常閉防火門被木楔卡住，失去自閉功能。?三層樓梯間堆放B超報廢紙箱，占用疏散寬度0.45m。整改：①立即移除木楔，更換閉門器2只；②紙箱清運，對物業(yè)經理書面警告；③每日17:00保安拍照回傳“疏散通道零堆放”水印圖。4.1.3滅火器?檢驗科走廊3具MFZ/ABC4A滅火器壓力指針在紅區(qū)；?住院部護士站2具滅火器出廠日期2017年11月，已達報廢年限。整改：①立即充裝換藥；②統(tǒng)一購置新型號滅火器48具，增加不銹鋼箱貼“每月1日檢查”封簽。4.2電氣安全4.2.1配電房?低壓柜母排絕緣熱縮管老化開裂18處，紅外熱像儀檢測最高溫度87℃，超出國標允許溫升65K。?絕緣膠墊局部龜裂，耐壓試驗僅19kV（標準≥30kV）。整改：①請縣供電公司帶電作業(yè)班協(xié)助，3月12日完成母排停電檢修，更換熱縮管；②鋪設8mm厚黑色絕緣膠墊10m2；③每年3月、9月做紅外檢測，數據存檔≥3年。4.2.2科室臨時用電?口腔科牙片機電源線使用PVC花線，無接地腳；?護士值班室使用三無排插，負荷7臺設備共3180W，實測插座面蓋溫度62℃。整改：①立即停用，更換3C認證橡套電纜，加設PE線；②安裝固定插座箱，帶過載保護；③各科室簽訂《安全用電承諾書》，發(fā)現(xiàn)違規(guī)插座一律沒收并罰款200元/次。4.3危險化學品4.3.1檢驗科試劑間?95%乙醇、丙酮、冰乙酸混放，未設置防泄漏托盤；?未建立“五雙”制度（雙人驗收、雙人保管、雙人發(fā)貨、雙把鎖、雙本賬）。整改：①購置PE防泄漏托盤4個，容量滿足110%單桶容積；②安裝電子密碼鎖+機械鎖雙鎖；③建立《危化品出入庫登記表》，每頁雙人簽字；④安裝防爆風機和可燃氣體報警儀，聯(lián)動軸流風機自動排風。4.3.2消毒供應室?過氧乙酸A、B液未按“24h內配制”要求，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)3桶已配制48h；?配制區(qū)未配備沖淋洗眼器。整改：①立即報廢超期溶液，記錄重量1.8kg，拍照留檔；②安裝不銹鋼沖淋洗眼器1套，服務半徑≤15m；③修訂《過氧乙酸使用SOP》，配制后貼紅色“24h有效”標簽，寫明責任人。4.4特種設備4.4.1醫(yī)用氧艙?氧艙壓力表檢定標簽過期7天；?艙內照明使用普通熒光燈，不符合GB50751—2012第6.2.3條“艙內照明電壓≤24V”要求。整改：①立即停用，聯(lián)系縣市場監(jiān)管局特設科，送檢壓力表；②更換LED直流24V防爆燈2只；③建立《氧艙日檢表》，每晨由康復科值班醫(yī)師簽字確認。4.4.2電梯?門診電梯緊急報警裝置失效，轎廂與值班室對講無聲音；?電梯維保記錄只有季度頁，缺2月、3月半月保記錄。整改：①維保公司24h內修復對講，更換主板電容2只；②向維保單位發(fā)《整改督辦函》，逾期罰款500元/天；③院方建立《電梯維保簽到表》，維保人員必須到保安室掃碼簽到。4.5放射防護?CT室個人劑量牌未佩戴率30%，口腔科拍片時個別護士未穿鉛衣；?放射診療許可證副本未在科室上墻公示。整改：①對3名未佩戴劑量牌人員扣績效200元/人；②統(tǒng)一訂制鉛衣8件，編號管理；③制作A3亞克力框，將許可證正副本掃描彩打后上墻。4.6醫(yī)療廢物?暫存間地面有黑色殘留血跡，未做到“每日清洗消毒”；?利器盒盛裝至3/4未封口，現(xiàn)場稱重8.6kg，超重。整改：①用2000mg/L含氯消毒液刷洗地面，拍照對比；②更換利器盒，貼“禁止超重”警示線；③與環(huán)保公司重新簽訂轉運合同，確保48h清運一次。4.7建筑與宿舍?職工宿舍樓樓梯欄桿高度1.05m，低于現(xiàn)行規(guī)范1.10m；?屋面SBS卷材開裂12處，雨季滲水。整改：①加焊不銹鋼扶手，使高度達1.15m；②屋面重新做卷材+防水涂料，預算4.8萬元，列入2024年維修基金。4.8車輛管理?120救護車急救艙內固定氧氣瓶的織帶老化斷裂；?行車記錄儀存儲卡損壞，近3天無數據。整改：①更換航空級聚酯織帶2根，拉力測試≥1.5kN；②更換Class10高速卡64G，設置循環(huán)錄像；③建立《救護車交接單》，每班檢查4大件：車輛、氧氣、除顫、吸引器。4.9信息系統(tǒng)?機房UPS電池組漏液，柜體底部有白色結晶；?主核心交換機日志顯示3月8日18:00—18:30突然重啟，未查明原因。整改：①更換12V38AH電池16節(jié)，做放電測試≥30min；②交換機送廠商檢測，發(fā)現(xiàn)電源模塊電容鼓包，更換后升級固件；③建立《機房巡檢表》，每日溫濕度、電池內阻、灰塵清掃三簽字。4.10職業(yè)健康?手術室護士長期站立，靜脈曲張檢出率45%；?消毒供應室噪音最高78dB，超出國標限值75dB。整改：①購置抗疲勞地墊20張，每班允許15min坐位休息；②給噪音區(qū)加裝隔音棉+吸音吊頂，復測降至72dB；③組織職業(yè)健康體檢，建立“一人一檔”，異常人員3個月內復查。第五章制度修訂與長效機制5.1新增制度（1）《中心衛(wèi)生院危險化學品“五雙”管理細則》（2）《中心衛(wèi)生院電氣安全紅線十條》（3）《中心衛(wèi)生院消防控制室值班指紋打卡規(guī)定》（4）《中心衛(wèi)生院氧氣瓶“色標+條碼”雙標識辦法》5.2修訂制度對原有《安全生產責任制》《應急預案匯編》《醫(yī)療廢物管理作業(yè)指導書》等7項制度進行條款級修訂，共刪減模糊表述32處，新增量化指標18條。5.3培訓與演練2024年計劃：?每季度一次全員安全培訓，采用“釘釘直播+現(xiàn)場簽到”，參訓率≥95%；?每半年一次綜合應急演練，腳本設置“配電房失火+?；沸孤?電梯困人”三疊加場景；?對新入職員工實行“安全第一課”不通過不得上崗，考核題庫隨機抽20題，≥90分合格。5.4投入預算2024年安全生產專項預算28.6萬元，其中：?消防整改9.4萬?電氣改造6.2萬?危化品設施4.1萬?培訓演練2.3萬?監(jiān)測檢測3.8萬?預留應急2.8萬第六章考核與獎懲6.1考核辦法實行“月度自查、季度抽查、年度考評”三級考核，分值100分，其中：?現(xiàn)場部分70分（消防20、電氣15、?；?0、放射10、廢物5、設備5、職業(yè)健康5）?管理資料30分（制度10、培訓10、演練5、投入5）≥90分全額發(fā)放績效；80—89分扣5%；70—79分扣15%；＜70分扣30%，并約談科室負責人。6.2獎勵條款對主動發(fā)現(xiàn)重大隱患的職工，按隱患等級獎勵200—1000元；對提出合理化建議被采納的，給予200元/條獎勵。6.3處罰條款凡被上級督查發(fā)現(xiàn)應查未查、應改未改的，按“隱患條數×500元”對科室處罰；造成后果的，移交司法。第七章典型案例與經驗7.1紅外熱像儀提前攔截母排過熱3月8日熱像檢測發(fā)現(xiàn)母排溫度87℃，及時停電處理，避免一起潛在大面積停電事故，估算減少經濟損失約26萬元。7.2“五雙”制度堵住乙醇流失實施雙人雙鎖后，3月15日盤點發(fā)現(xiàn)乙醇賬面與實物差500mL，經追溯為配制消毒遺漏登記，當場補錄，杜絕了“隱性消耗”。7.3消防演練中發(fā)現(xiàn)“真問題”3月20日演練模擬住院部三層著火，疏散時間實測4′38″，超標準≤3′30″。復盤發(fā)現(xiàn)樓梯間防火門被病床遮擋，立即調整病床固定位置，第二次演練達標2′55″。第八章下一步工作計劃8.1數字化升級2024年6月前完成“智慧安全用電”系統(tǒng)安裝，對63個回路實現(xiàn)剩余電流、溫度、功率實時監(jiān)測，手機端推送報警。8.2安全生產許可證換證2025年3月證書到期，提前一年啟動，完成現(xiàn)狀評價、整改、資料組卷，確保一次性通過。8.3創(chuàng)建縣級“平安醫(yī)院”示范點對照《××省平安醫(yī)院考評細則（2023）