社區(qū)慢性病管理探索匯報(bào)日期匯報(bào)人姓名主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟

4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià)衛(wèi)生部部長陳竺我國的衛(wèi)生事業(yè)模式要轉(zhuǎn)換，要從大病晚期治療為

主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變?！雒總€(gè)人都要建立起對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)任的意識(shí)。最

好不要有病，有了病早期診斷，早期阻斷，小病不

要變成大病。13億人的健康，不能光靠看病吃藥解決，加強(qiáng)預(yù)防和保護(hù)環(huán)境是根本。每3-5年增加一個(gè)壽命年，目前中國人的平均壽命

已達(dá)到74歲以上傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健(階段式的衛(wèi)生保健)·預(yù)防與治療脫節(jié)，

不強(qiáng)調(diào)預(yù)防衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺

乏長遠(yuǎn)考慮。醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無激勵(lì)機(jī)制·各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒有整體的聯(lián)系，

雙向轉(zhuǎn)診困難·

無共享的信息系統(tǒng)·缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理，病人得不到連續(xù)性服務(wù)傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健(階段式的衛(wèi)生保健)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式·

不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)(如病人教育)·

不包括慢病的長期護(hù)理保健·按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過度消費(fèi)疾病管理發(fā)展背景利用管理·

診斷檢查利用的管理·

醫(yī)院管理·

急診管理·

藥品管理·建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

雙向轉(zhuǎn)診通路·

信息系統(tǒng)

發(fā)展疾病管理的要素·醫(yī)生培訓(xùn)

貫徹實(shí)施指南·

病例管理·病人的健康教育·初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)慢性病的分類(一)·

按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：·

1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、

神經(jīng)癥(焦慮、抑郁、強(qiáng)迫)·2、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎住⒎螝饽[、慢性阻塞

性肺病(COPD)·

3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、腦血管疾病、心

肌梗塞、肺心病等·4、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、

膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化·5、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓?、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏

慢性病分類(二)·

6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等·

7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治策略以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合

(

分

層

管理)以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治(行為干預(yù)+藥物)2005年3月20日中國CDC《

防治慢病專輯》●高血壓●糖尿病●冠心病●腦卒中●慢性阻塞性肺病

●腫瘤社區(qū)管理的主要慢性病控制危險(xiǎn)因素早診早治規(guī)范管理一般人群高危人群患病人群慢性病防治關(guān)鍵三個(gè)環(huán)節(jié)三個(gè)人群健康健康管理處于低危險(xiǎn)狀態(tài)疾病管理科學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)疾病發(fā)生

早期

改變出現(xiàn)

臨床

癥狀不同的預(yù)后疾

病管理流程首診

健康信息記錄運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)●適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)

膳食分析建檔健康計(jì)劃運(yùn)

動(dòng)

膳食

處方知己健康

管理軟件·

調(diào)整膳食復(fù)診膳食主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià)Integrated

Health

Care

delivery

System一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系醫(yī)院Medical

Cent?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Information質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)全科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

mary

Health

Stat社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Community

nursing

care

&rehabilitation社區(qū)健康教育ommunity

HealtEducation社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三級(jí)醫(yī)院

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息建立各部門的協(xié)作形成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)CDC雙向轉(zhuǎn)診由社區(qū)轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院全科轉(zhuǎn)?？?、住院、急診由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)疾病管理信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)、制定保健計(jì)劃三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費(fèi)建立轉(zhuǎn)診通路血壓控制滿意，無其他異常收縮壓<140

且舒張壓

<90mmHg?血壓控制不滿意，無其他異常

收縮壓≥140和/或舒張壓

≥90mmHg?存在藥物不良反應(yīng)新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重維持目前治療一月時(shí)隨訪查找原因，調(diào)整用藥

兩周時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)上級(jí)醫(yī)生建議治療，兩周內(nèi)隨訪血壓值正常收縮壓<140

且舒張

壓<90mmHg血壓值高于正常收縮壓≥140和或舒張壓≥90mmHg●

詢問一般情況和近期癥狀●詢問并存的臨床狀況

腦血管疾病、心臟疾

病、腎臟疾病、血管

疾病、眼部疾病、其

他

疾

病●

詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛

煉、飲食、睡眠、心

理狀態(tài)◆

一般體格檢查身高、體重、心率等●

詢問并記錄最近一次

各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估●測(cè)量雙側(cè)上臂血壓◆

詢問是否曾被確診高血壓●檢查有無危險(xiǎn)體征看：患者有意識(shí)改變嗎??問：劇烈頭痛或頭暈嗎?惡心嘔吐嗎?視力模糊、眼痛嗎?

心悸胸悶嗎?喘憋不能平臥嗎??心前區(qū)疼痛嗎??●檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范處理●詢問生活方式

吸煙、飲酒、體

育鍛煉、飲食、

睡眠、心理狀態(tài)●

進(jìn)行有針對(duì)性

生活方式指導(dǎo)●針對(duì)此次就診

問題進(jìn)行常規(guī)處

理◆

45歲以上居民

納入中老年健康

管理●進(jìn)行有針對(duì)性

生活方式指導(dǎo)◆告訴患者出現(xiàn)

哪些異常要及時(shí)

就診◆

提醒患者按時(shí)

服藥●

填寫基本情況

表、年檢表、隨

訪表◆告訴患者下次

隨訪的時(shí)間如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診，

一周內(nèi)

隨訪●有上逮危險(xiǎn)體亞之一.●收絡(luò)壓≥180mmHg

和或舒張壓≥l0mmHg●雙側(cè)血壓陽差20mmHg

以上●

血壓高于正常的虹鱖或嗜乳期歸女●

有不能處理的其它疾病社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖→三個(gè)月時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪無高血壓病?收縮壓在120-139和/或舒張壓80-89Hg,三個(gè)月后復(fù)查

收縮壓<120且舒張壓B0Hg,每年至少監(jiān)測(cè)一次充分休息三天后復(fù)查血壓確診高

血壓病既往無

高血壓既往確

診高血

壓分

類

處

理血壓正常

?血壓高

于正?！?/p>

測(cè)量血壓●

檢查有無危險(xiǎn)體征看：患者有意識(shí)改變嗎?問

：劇烈頭痛或頭暈嗎?惡心嘔吐嗎?視力模糊、眼痛嗎?心悸胸悶嗎?喘憋不能平臥嗎?心前區(qū)疼瘤嗎?四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎?●

檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范

處理●

詢問是否曾被磅診高血壓●

詢問一般情況和近期癥狀●

詢問并存的臨床狀況腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病、

肝臟疾病●

詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食，

睡眠、心理狀態(tài)●

一般體格檢查身高、體重、心率等●詢問并記錄最近一次各項(xiàng)檢

查結(jié)果2項(xiàng)重點(diǎn)工作：隨訪和轉(zhuǎn)診3個(gè)管理步驟：評(píng)估、分類、處理4種緊急程度：綠、黃、橙、紅5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：病史、血壓值(血糖值)、危險(xiǎn)癥狀和體征、并發(fā)癥、藥物毒副作用維持目前治療，提

醒患者按時(shí)服藥

一月時(shí)隨訪查找血壓異常或出

現(xiàn)藥物副作用原因

調(diào)整用藥兩周時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后社區(qū)

醫(yī)生根據(jù)上級(jí)醫(yī)生上

建議治療，兩周內(nèi)

隨訪如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診●

收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg●有上述危險(xiǎn)體征之一●血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女●有不能處理的其它疾病●一周內(nèi)隨訪分

類既往無

高血壓有高血壓既往無

高血壓血壓控制滿

意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg血壓控制不滿意收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg社區(qū)高血壓病例管理流程圖處

理50

歲以下每年，50歲以上每半年至

少監(jiān)測(cè)一次血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診血壓高于正常血壓正常轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)

院，兩周內(nèi)隨訪三個(gè)月后隨訪它異常有藥物副作用首次

出現(xiàn)再次出現(xiàn)新出現(xiàn)并發(fā)癥或并

發(fā)癥加重充分休息三天

后復(fù)查血壓血壓控制滿意

無其它異常針生

式

訴

出

些

要

就

訴

下

訪評(píng)估隨訪表確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。去

除

感

染外傷等應(yīng)激

情

況

后復(fù)查血糖血糖值正常血糖高于

正常三個(gè)月時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院兩周內(nèi)隨訪末費(fèi)途2

型糖尿維持目前治療，一月時(shí)隨

訪查找原因調(diào)整用藥兩周時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后社區(qū)醫(yī)生根據(jù)上

級(jí)醫(yī)生建議治療，兩周內(nèi)

隨訪血糖控制滿意無其他異常空腹血糖<7.0mmol/L

?血糖控制不滿意無其他異?？崭寡恰?.0mmol/L?存在藥物副作用?新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加

重評(píng)估◆測(cè)量血壓、血糖●詢問是否曾被確診2型糖尿病◆

檢查有無危險(xiǎn)癥狀

看：患者有意識(shí)改變嗎?聞：患者呼氣是否有酮臭味(爛蘋

果味)??問：患者是否心慌、出汗??是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛??是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱??是否有持續(xù)性心動(dòng)過速(心率

>10

0

次

/

分

)

??是否發(fā)燒，若體溫超過39度??近一個(gè)月內(nèi)體重減輕5z以上?

是否有其他的突發(fā)異常??血糖值正?？崭寡?lt;7.0mmo/L

?血糖值高于正常空腹血糖≥7.0mmol/1龔?fù)?型糖尿病●詢問一般情況和近●

的臨床狀況腦血管疾病、心血管

疾病、腎臟疾病、眼

部

疾

病◆

詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛

煉、飲食、睡眠、心

理

狀

態(tài)●

一般體格檢查◆測(cè)量身高、體重、心率、足青動(dòng)脈搏動(dòng)等●詢問并記錄最近一次各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詢問并存期癥狀◆

詢問生活方式

吸煙、飲酒、體

育鍛煉、飲食、

睡眠、心理狀態(tài)●

進(jìn)行有針對(duì)性生

活方式指導(dǎo)●針對(duì)此次就診問

題進(jìn)行常規(guī)處理◆

45歲以上居民納

入中老年居民健

康管理◆進(jìn)行有針對(duì)性生

活方式指導(dǎo)●告訴患者出現(xiàn)哪

些異常要及時(shí)就診◆提醒患者按時(shí)用●填寫基本情況表/

年檢表/隨訪表●

45歲以上居民納

入中老年居民健

康

管

理●告訴患者下次隨

訪的時(shí)間如有下列情況之一

，須立即轉(zhuǎn)診，

一周內(nèi)

隨訪●有上述危險(xiǎn)癥狀之一◆

血糖≥16.7mmoll或<2.8mmoll

?●

收縮壓≥180mmHg

和感舒張壓≥110mmHg●

妊振期或哺乳期婦女社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖5.6≤空腹血糖≤7.0,三個(gè)月后復(fù)查

空腹血糖<5.6,每年至少監(jiān)測(cè)一次分

類

處理◆

檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理既往有

糖尿病既往無

糖尿病●測(cè)量血壓、血糖●檢查有無危險(xiǎn)癥狀：

看：患者有意識(shí)改變嗎?聞：患者呼氣是否有酮臭味

(爛蘋果味)?問：患者是否心慌、出汗?是否食欲減退、惡心、

嘔吐、口渴、多尿、腹

溺

?是否有深大呼吸、皮膚

潮紅、發(fā)熱?●

檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處

理●詢問是否曾被確診糖尿病●詢問一般情況和近期癥狀●詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)●詢問并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果●

一般體格檢查：測(cè)量身高、體重、心率、脈

搏、呼吸?！駥?duì)社區(qū)醫(yī)院沒有條件檢查

的項(xiàng)目建議患者到上級(jí)醫(yī)院檢查

.維持目前治療，提

醒患者按時(shí)服藥

一月時(shí)隨訪查找血糖異?；虺?/p>

現(xiàn)藥物副作用原因

調(diào)整用藥兩周時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后社區(qū)

醫(yī)生根據(jù)上級(jí)醫(yī)生

建議治療，兩周內(nèi)

隨訪如有下列情況之一

，須立即轉(zhuǎn)診■有上述危險(xiǎn)癥狀之一■空腹血糖≥16.7mmol/1或<2.Bmnol/1■收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg■妊娠期或哺乳期婦女初次出現(xiàn)血糖增高■有不能處理的其他疾病■一周內(nèi)隨訪血糖控制

滿

意空腹血糖

<7mmol/l或隨機(jī)血

糖<11.1molL血糖控制

不

滿

意空腹血糖

≥7mmol/l或隨機(jī)血

糖≥11.1mnol/L.既往有糖尿病血糖高于正常有藥物副作用首次

出現(xiàn)再次出現(xiàn)分

類既往無磬尿病血糖正常無藥物副作用

無并發(fā)癥社區(qū)糖尿病病例管理流程新出現(xiàn)并發(fā)癥或

并發(fā)癥出現(xiàn)異常既往無兢尿病三天后復(fù)診，若血糖依然高于正常，

轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)診后二周內(nèi)隨

訪。若被上級(jí)醫(yī)院確診為糖尿病，再

納入本規(guī)范進(jìn)行管理。處理6.1≤空腹血糖≤7.0,三個(gè)月后復(fù)查空腹血糖<6.1,每年至少監(jiān)測(cè)一次有針對(duì)評(píng)估一、原則1.確?；颊叩陌踩陀行е委?；2.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3.最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各

用。糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)自的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)·二、轉(zhuǎn)出：指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院?！し舷铝袟l件之一的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治·1,出現(xiàn)低，血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥的，此類患者

應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；·

2、在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如：(1

)

心

血

管

病

變引

起的

冠

心

病(

心

肌

梗

塞

)、

缺

血

性

或出

血

性

腦

血

管

病，以

及下

肢

疼

痛

，

感覺異常和間歇性跛行

、

肢端環(huán)疽

；(2)腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；(3)視力模糊；·3.下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、

刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷李節(jié)加重；·4

.妊娠和哺乳期婦女；·5.有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者；·6.在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖降低效果不滿意；·7.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；·8.血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者；·9

.糖尿病伴發(fā)感染?！?0.血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；·

11、病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪的要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；糖尿病患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)·

三、轉(zhuǎn)回：指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。·

綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合下列情況的患者，填

寫綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪和

管

理

?！?/p>

1、診斷明確；·

2、治療方案確定；·

3、血糖和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件1.按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制

者

；3.血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)

或合并癥。冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.

首次發(fā)生心絞痛2.

無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變3.

首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4.

可疑心肌梗死5.

不穩(wěn)定心絞痛6.

有新近發(fā)生的心力衰竭7.

正在惡化的慢性心力衰竭冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)8.

需要調(diào)整治療方案者心律失常治療藥物的調(diào)整經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想需要介入治療需要外科搭橋手術(shù)治療抗凝治療藥物調(diào)整9.需要作進(jìn)一步檢查者需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋CT

或冠狀動(dòng)脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪11.病人要求轉(zhuǎn)診支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系全科醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生與全科醫(yī)師的關(guān)系社區(qū)醫(yī)生建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)建立信息系統(tǒng)的重要性·

發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大

的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏?！?/p>

很難獲得連續(xù)的患者信息，實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)·

很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)·

及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難·

浪費(fèi)衛(wèi)生資源·

不能反映疾病的費(fèi)用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理·

測(cè)量費(fèi)用結(jié)果

(Economicoutcome

)·

測(cè)量質(zhì)量結(jié)果

(Qualityoutcome)·

測(cè)量臨床結(jié)果

(Clinical

outcome)

資料收集·

行為改變結(jié)果主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟

4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)疾病管理：疾病管理是通過衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的全科醫(yī)生

疾病管理者

營養(yǎng)師、藥劑師、健康

教育者等社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健·傳統(tǒng)的概念：

一個(gè)病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，大家面對(duì)一個(gè)病人，但相互從不交流。·新的概念：每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道1.

共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量2.理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人3.

每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和

如何提高質(zhì)量4.常規(guī)的會(huì)議和工作程序疾病管理的策略——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置·制定病人的保健計(jì)劃·提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息·

對(duì)病人及家人提供干預(yù)疾病管理責(zé)任師的職責(zé)·

指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)·與保健隊(duì)伍其他人員溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)診·

疾病管理的知識(shí)和原則·有關(guān)疾病的

基疾病管理者應(yīng)具備的技能·

對(duì)成人開展健康教育的經(jīng)驗(yàn)·

溝通能力與全科醫(yī)生、病人家屬等·

計(jì)算機(jī)使用技能

臨床信息系統(tǒng)·

對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力疾病管理過程與步驟病人的篩查篩查方式·

健康檔案社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般

情況、二家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)?/p>

實(shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開

展持續(xù)性保健服務(wù)?！?/p>

體檢

體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人·

門診就診

.

常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行

登記或輸機(jī)?！?/p>

其他途徑的機(jī)會(huì)篩查如流行病調(diào)查等病人分層分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則：·

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)·確定病人自我保健意識(shí)·預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值·

一般分3-5層干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果電話咨詢中中-高郵寄文字材料或上網(wǎng)閱讀低低-中門診或家訪高高常用的疾病管理干預(yù)方式臨床資料收集藥物藥物名字藥物依從性劑量服藥反應(yīng)藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問題列表利用信息系統(tǒng)評(píng)估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作OLDCARTO(onset):什麼時(shí)候開始發(fā)病的L(Location)什麼部位D(Duration)

時(shí)間和間期C(Character)

特征A(Aggravating

factor)惡化因素R(Relieving)

緩解因素T(Treatment)

治療情況為患者列出需要解決的問題，優(yōu)先次序逐步解決。制定保健計(jì)劃—設(shè)定目標(biāo)·

與病人共同探討制定·

目標(biāo)要具有可行性·

目標(biāo)要十分具體、清楚，可操作?！?/p>

一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。執(zhí)行保健計(jì)劃一指導(dǎo)要具體·指導(dǎo)行為改變從小量開始·

咨詢指導(dǎo)要具體化保健計(jì)劃的書寫當(dāng)病人提出問題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回

答，記錄可是敘述性的也可以用SOAP

的格式?！?/p>

S(subjective)

主

觀

的

：

69歲的糖尿病患者，3周以來多

次有早晨輕度頭痛、饑俄

，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈

和糊涂。他沒改變藥物和服法，以前沒有過類似的發(fā)作，最

近開始逛商店散步?！?/p>

O(Objective)

客觀的：發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖

為

6

8mg/dl.·

A(Assessment)

評(píng)

價(jià)

：可能為低血糖反應(yīng)·

P(Plan)

計(jì)

劃

：繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整

胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼

辦，如還有問題可隨時(shí)打電話。制定疾病管理工作指南·疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，

事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類

而制定的?！だ珙}目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、

診所處理和急診處理。主要內(nèi)容1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健方式2雙向轉(zhuǎn)診的流程及建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)3初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與疾病管理策略和步驟

4醫(yī)生培訓(xùn)與病人的自我管理5隨訪管理及評(píng)價(jià)醫(yī)生培訓(xùn)--貫徹臨床指南貫徹臨床指南的重要性1.信息具有權(quán)威性2.專家的集體論證達(dá)成一致的建議3.病人管理的建議4.澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問題建立臨床路徑臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、

減低費(fèi)用的重要措施。由醫(yī)療小組共同完成(醫(yī)生、

護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)

人

員

)

;規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同

參

與

。實(shí)踐指南發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具·

技術(shù)操作規(guī)范·

基層醫(yī)生用的指南精簡(jiǎn)本·提高病人的依從性·

提高病人的自提篙病丸的自我管理能力·病人的行為矯正能力提高病人的自我管理能力·

病人對(duì)自己血糖監(jiān)測(cè)的能力·

病人對(duì)自己血糖評(píng)估的能力·

病人對(duì)藥物作用及付作用的簡(jiǎn)單了解·

病人加強(qiáng)藥物依從性的能力·

病人掌握行為矯正的基本技能

選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能·

尋求健康知識(shí)的能力·

就醫(yī)的能力·

病人的自信心慢性疾病不堅(jiān)持治療率發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家50%更低···衛(wèi)生保健隊(duì)伍、系統(tǒng)·

疾病的治療·

疾病的特點(diǎn)依從性差的