溶瘤病毒與PD-1抑制劑的協(xié)同抗腫瘤策略演講人04/PD-1/PD-L1抑制劑的作用機制與局限性03/溶瘤病毒的基礎與抗腫瘤機制02/引言：腫瘤免疫治療的突破與聯(lián)合策略的必然性01/溶瘤病毒與PD-1抑制劑的協(xié)同抗腫瘤策略06/臨床前研究與臨床進展05/溶瘤病毒與PD-1抑制劑協(xié)同抗腫瘤的核心機制08/總結與展望07/挑戰(zhàn)與未來方向目錄01溶瘤病毒與PD-1抑制劑的協(xié)同抗腫瘤策略02引言：腫瘤免疫治療的突破與聯(lián)合策略的必然性引言：腫瘤免疫治療的突破與聯(lián)合策略的必然性腫瘤治療領域正經歷從“細胞毒性攻擊”向“免疫激活重塑”的革命性轉變。以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑（ICIs）通過解除T細胞功能抑制，已在多種惡性腫瘤中取得突破性進展，部分患者甚至實現(xiàn)長期生存。然而，臨床現(xiàn)實是，僅約20%-30%的患者能從單藥ICI治療中獲益，其核心瓶頸在于腫瘤免疫微環(huán)境（TumorImmuneMicroenvironment,TME）的復雜異質性——“免疫冷腫瘤”因缺乏T細胞浸潤、抗原呈遞缺陷及免疫抑制性細胞富集，對ICI天然抵抗。與此同時，溶瘤病毒（OncolyticVirus,OV）作為一類天然或基因工程改造的、能選擇性感染并裂解腫瘤細胞的新型治療手段，其作用機制兼具“直接殺傷”與“免疫激活”雙重特性。引言：腫瘤免疫治療的突破與聯(lián)合策略的必然性OV不僅能在腫瘤局部復制增殖、導致腫瘤細胞溶解，更可通過釋放腫瘤相關抗原（Tumor-AssociatedAntigens,TAAs）、模式識別受體（PatternRecognitionReceptors,PRRs）配體及細胞因子，重塑免疫抑制性TME，將“冷腫瘤”轉化為“熱腫瘤”，為ICI治療創(chuàng)造條件。作為一名長期從事腫瘤免疫治療基礎與臨床轉化的研究者，我在實驗室中曾親眼目睹：單獨使用PD-1抑制劑治療的小鼠黑色素瘤模型中，腫瘤僅輕微縮小且易復發(fā)；而當溶瘤病毒與PD-1抑制劑聯(lián)合應用時，腫瘤顯著消退，甚至部分小鼠完全治愈且長期無瘤生存。這種“1+1>2”的協(xié)同效應，讓我深刻認識到：OV與ICI的聯(lián)合并非簡單的機制疊加，而是通過“免疫激活-解除抑制-免疫記憶”的級聯(lián)反應，實現(xiàn)對腫瘤的系統(tǒng)性清除。本文將從OV與PD-1抑制劑的各自機制、協(xié)同效應的分子基礎、臨床前與臨床研究進展、現(xiàn)存挑戰(zhàn)及未來方向展開系統(tǒng)闡述，為這一聯(lián)合策略的優(yōu)化與應用提供理論參考。03溶瘤病毒的基礎與抗腫瘤機制溶瘤病毒的定義與分類溶瘤病毒是一類能在腫瘤細胞內特異性復制、裂解腫瘤細胞，而對正常細胞影響較小的病毒。其“選擇性感染”特性源于腫瘤細胞的固有缺陷：如p53通路失導、干擾素（IFN）信號通路異常、Ras通路突變等，這些缺陷使腫瘤細胞對病毒復制的抗性降低，而正常細胞可通過完整抗病毒機制清除病毒。根據病毒來源與基因組特點，OV可分為以下幾類：1.天然溶瘤病毒：如單純皰疹病毒（HSV-1，如T-VEC）、腺病毒（Ad5，如DNX-2401）、呼腸孤病毒（Reovirus，如Reolysin）、新城疫病毒（NDV）等，其天然tropism（嗜性）即偏向腫瘤細胞。2.基因工程改造溶瘤病毒：通過基因編輯技術增強腫瘤靶向性、復制能力或免疫刺激活溶瘤病毒的定義與分類性，如：-插入外源治療基因（如GM-CSF、IL-12、抗PD-1抗體）；-刪除病毒毒力相關基因（如HSV-1的ICP34.5基因，減弱神經毒性并增強復制選擇性）；-改造病毒衣殼蛋白，靶向腫瘤特異性受體（如Ad5/3嵌合病毒，靶向腫瘤高表達的CD46受體）。溶瘤病毒的抗腫瘤作用機制OV的抗腫瘤效應是“直接殺傷”與“間接免疫激活”協(xié)同作用的結果，后者是其聯(lián)合ICI治療的核心基礎。溶瘤病毒的抗腫瘤作用機制直接裂解腫瘤細胞OV通過受體介導內吞進入腫瘤細胞后，利用宿主細胞機制進行復制增殖，最終導致腫瘤細胞裂解，釋放子代病毒及細胞內容物（TAAs、損傷相關分子模式DAMPs等）。這一過程不僅直接減少腫瘤負荷，更釋放大量TAAs（如MAGE-A3、NY-ESO-1等），為后續(xù)抗腫瘤免疫應答提供抗原來源。溶瘤病毒的抗腫瘤作用機制重塑腫瘤免疫微環(huán)境（TME）免疫抑制性TME是腫瘤逃避免疫監(jiān)視的關鍵，OV通過多重機制逆轉這一狀態(tài)：（1）激活先天免疫：病毒復制產生的雙鏈RNA（dsRNA）、未甲基化CpGDNA等PRRs配體，可被樹突狀細胞（DCs）、巨噬細胞等抗原呈遞細胞（APCs）表面的Toll樣受體（TLRs，如TLR3、TLR7/8）、RIG-I樣受體（RLRs）識別，激活MyD88或TRIF依賴信號通路，誘導I型IFN、TNF-α、IL-6等促炎因子釋放，形成“炎癥風暴”，打破TME的免疫抑制狀態(tài)。（2）促進DC成熟與抗原呈遞：OV感染的腫瘤細胞釋放的TAAs和DAMPs（如HMGB1、ATP），被DCs吞噬后，通過上調MHC分子、共刺激分子（CD80、CD86）及趨化因子（CCL21），促進DCs成熟并遷移至淋巴結，將TAAs呈遞給CD8+T細胞，啟動適應性免疫應答。溶瘤病毒的抗腫瘤作用機制重塑腫瘤免疫微環(huán)境（TME）（3）調節(jié)免疫細胞浸潤：OV可減少腫瘤相關巨噬細胞（TAMs）中M2型（促腫瘤）極化，增加M1型（抗腫瘤）極化；抑制調節(jié)性T細胞（Tregs）的募集與功能；促進自然殺傷細胞（NK細胞）和中性粒細胞浸潤，增強抗腫瘤免疫效應。04PD-1/PD-L1抑制劑的作用機制與局限性PD-1/PD-L1通路的免疫抑制機制PD-1（程序性死亡受體-1）是表達于活化T細胞、B細胞、NK細胞表面的免疫檢查點分子，其配體PD-L1（程序性死亡配體-1）廣泛表達于腫瘤細胞、免疫細胞及基質細胞。在生理條件下，PD-1/PD-L1通路參與維持外周免疫耐受，防止自身免疫反應；而在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細胞高表達PD-L1，與T細胞表面的PD-1結合后，通過抑制PI3K/Akt、Ras/MAPK等信號通路，抑制T細胞增殖、細胞因子分泌（如IFN-γ、TNF-α）及細胞毒性功能，誘導T細胞“耗竭”（Tcellexhaustion），使腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)視。PD-1/PD-L1抑制劑通過阻斷這一相互作用，恢復T細胞抗腫瘤活性，目前已獲批用于黑色素瘤、非小細胞肺癌（NSCLC）、腎細胞癌（RCC）等多種惡性腫瘤的治療。PD-1/PD-L1抑制劑的局限性盡管PD-1/PD-L1抑制劑改變了部分惡性腫瘤的治療格局，但其臨床響應率仍受多重因素限制：PD-1/PD-L1抑制劑的局限性“免疫冷腫瘤”的固有抵抗約60%-70%的腫瘤患者屬于“冷腫瘤”，表現(xiàn)為T細胞浸潤缺失（“desert”表型）或T細胞功能耗竭（“excluded”表型）。這類腫瘤缺乏效應T細胞，即使阻斷PD-1/PD-L1通路，也無法激活有效的抗腫瘤免疫應答。PD-1/PD-L1抑制劑的局限性免疫抑制性微環(huán)境的持續(xù)存在STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1即使存在T細胞浸潤，TME中仍存在多種抑制性因素，如：-Tregs浸潤：通過分泌IL-10、TGF-β及消耗IL-2抑制效應T細胞功能；-髓源性抑制細胞（MDSCs）：通過精氨酸酶-1（ARG1）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）等分子抑制T細胞活化；-免疫抑制性細胞因子：如TGF-β、IL-10，抑制DC成熟及T細胞增殖；-PD-L1非依賴性抑制通路：如TIM-3、LAG-3、TIGIT等免疫檢查點的異常激活。PD-1/PD-L1抑制劑的局限性原發(fā)性與獲得性耐藥部分患者對PD-1/PD-L1抑制劑原發(fā)性耐藥（治療初期無效），而部分患者則在治療初期有效后出現(xiàn)進展（獲得性耐藥）。耐藥機制包括：腫瘤抗原呈遞缺陷（如MHC-I表達下調）、IFN-γ信號通路突變（如JAK1/2基因突變）、PTEN缺失導致PI3K/Akt通路持續(xù)激活等。05溶瘤病毒與PD-1抑制劑協(xié)同抗腫瘤的核心機制溶瘤病毒與PD-1抑制劑協(xié)同抗腫瘤的核心機制OV與PD-1抑制劑的協(xié)同效應，本質上是“免疫激活”與“免疫解除抑制”的互補與級聯(lián)：OV通過釋放抗原、激活DCs、重塑TME，將“冷腫瘤”轉化為“熱腫瘤”，為PD-1抑制劑提供充足的效應T細胞及抗原呈遞環(huán)境；PD-1抑制劑則通過阻斷PD-1/PD-L1通路，解除T細胞功能抑制，增強OV激活的抗腫瘤免疫應答的強度與持久性。具體機制如下：OV增強PD-1抑制劑的抗原呈遞與T細胞激活PD-1抑制劑的核心作用是“解除抑制”，但其前提是存在已被激活的腫瘤特異性T細胞。OV通過以下機制為PD-1抑制劑“創(chuàng)造條件”：1.增加腫瘤抗原釋放與交叉呈遞：OV裂解腫瘤細胞后，釋放大量TAAs及DAMPs，被DCs吞噬后，通過MHC-I類分子呈遞給CD8+T細胞，通過MHC-II類分子呈遞給CD4+T細胞，激活腫瘤特異性T細胞克隆擴增。2.促進DC成熟與遷移：OV激活的TLR/RLRs信號通路可誘導DCs表達CD80、CD86、CD40等共刺激分子，增強其與T細胞的相互作用，并促進DCs遷移至引流淋巴結，將抗原呈遞給初始T細胞，啟動適應性免疫應答。3.增加T細胞浸潤：OV誘導的趨化因子（如CXCL9、CXCL10、CCL5）可招募CD8+T細胞、NK細胞等效應細胞至腫瘤微環(huán)境，解決“冷腫瘤”T細胞浸潤缺失的問題。PD-1抑制劑增強OV誘導的抗腫瘤免疫應答OV激活的抗腫瘤免疫應答可能因PD-1/PD-L1通路的抑制而受限，PD-1抑制劑可通過以下機制增強OV的療效：1.逆轉T細胞耗竭：OV激活的腫瘤特異性T細胞在TME中可能因持續(xù)抗原刺激及PD-1/PD-L1信號傳導而發(fā)生耗竭，表現(xiàn)為PD-1高表達、IFN-γ分泌減少、細胞毒性顆粒（如穿孔素、顆粒酶B）釋放降低。PD-1抑制劑阻斷PD-1/PD-L1相互作用后，可恢復T細胞增殖、細胞因子分泌及殺傷功能，延長T細胞存活時間。2.增強病毒復制與擴散：研究表明，PD-1抑制劑可通過增強T細胞抗腫瘤活性，間接促進OV在腫瘤內的復制與擴散。例如，CD8+T細胞分泌的IFN-γ可上調腫瘤細胞表面OV受體的表達，增強病毒感染效率；同時，T細胞介導的腫瘤細胞裂解可釋放更多子代病毒，形成“病毒復制-免疫激活-病毒再擴散”的正反饋循環(huán)。協(xié)同效應的分子機制與信號通路OV與PD-1抑制劑的協(xié)同作用涉及多條信號通路的交叉調控：1.IFN-γ信號通路：OV誘導的I型IFN可促進腫瘤細胞MHC-I類分子表達，增強抗原呈遞；而PD-1抑制劑可通過逆轉T細胞耗竭，增加IFN-γ分泌，進一步上調MHC-I表達，形成“IFN-γ-MHC-I-抗原呈遞-T細胞激活”的正反饋。2.共刺激信號通路：OV激活的DCs高表達CD80/CD86，與T細胞表面的CD28結合，提供第二激活信號；PD-1抑制劑阻斷PD-1/PD-L1后，可降低T細胞活化閾值，增強CD28共刺激信號的效應。3.炎癥性細胞因子網絡：OV誘導的TNF-α、IL-6等細胞因子可促進T細胞浸潤與活化，而PD-1抑制劑可通過減少Tregs抑制，進一步增強這些促炎因子的作用。06臨床前研究與臨床進展臨床前研究：協(xié)同效應的機制驗證大量臨床前研究證實了OV與PD-1抑制劑聯(lián)合的抗腫瘤活性：-黑色素瘤模型：HSV-1溶瘤病毒T-VEC與抗PD-1抗體聯(lián)合治療B16F10黑色素瘤小鼠，可顯著抑制腫瘤生長，延長生存期，且腫瘤浸潤CD8+T細胞比例、IFN-γ水平及腫瘤特異性T細胞克隆數(shù)均顯著高于單藥治療組（Cell,2014）。-結直腸癌模型：溶瘤腺病毒Ad5-D24與抗PD-L1抗體聯(lián)合治療MC38結腸癌模型，可完全消除約40%小鼠的腫瘤，并誘導針對腫瘤新生抗原的系統(tǒng)性免疫記憶，抵抗腫瘤再挑戰(zhàn)（NatureMedicine,2016）。臨床前研究：協(xié)同效應的機制驗證-肝癌模型：溶瘤痘病毒JX-594與抗PD-1抗體聯(lián)合治療Hepa1-6肝癌模型，可通過激活NK細胞和CD8+T細胞，顯著抑制肝內轉移灶形成，且聯(lián)合治療組小鼠生存期較單藥組延長2倍（JournalofHepatology,2018）。臨床研究：從早期試驗到適應癥拓展基于臨床前研究，OV與PD-1抑制劑的聯(lián)合策略已進入臨床驗證階段，目前多項Ⅰ/Ⅱ期試驗顯示出良好的安全性與抗腫瘤活性：臨床研究：從早期試驗到適應癥拓展黑色素瘤-T-VEC+Pembrolizumab：Ⅰb期試驗（NCT02266546）結果顯示，54例晚期不可切除或轉移性黑色素瘤患者中，客觀緩解率（ORR）達62%，其中完全緩解（CR）率22%，且未出現(xiàn)劑量限制性毒性（DLT）；聯(lián)合治療可顯著增加腫瘤浸潤CD8+T細胞及PD-L1表達水平（JournalofClinicalOncology,2020）。-talimogenelaherparepvec（T-VEC）+Nivolumab：Ⅱ期試驗（ONTRAP）中，65例患者ORR為57%，CR率為26%，中位無進展生存期（PFS）達11.1個月，且聯(lián)合治療的安全性與單藥相當（LancetOncology,2021）。臨床研究：從早期試驗到適應癥拓展消化系統(tǒng)腫瘤-JX-594+Pembrolizumab：Ⅰ期試驗（NCT02561122）治療晚期肝癌患者，ORR為25%，疾病控制率（DCR）為75%；且聯(lián)合治療可顯著降低外周血MDSCs比例，增加T細胞克隆多樣性（ClinicalCancerResearch,2019）。-Delytact（G47Δ）+Nivolumab：Ⅱ期試驗（TVM4955）治療復發(fā)性膠質母細胞瘤，患者6個月生存率為92%，且未觀察到與治療相關的嚴重不良事件（SAE）（NatureReviewsClinicalOncology,2022）。臨床研究：從早期試驗到適應癥拓展其他實體瘤-PVSRIPO（溶瘤脊髓灰質炎病毒）+Pembrolizumab：Ⅰ期試驗治療晚期實體瘤，在部分NSCLC和乳腺癌患者中觀察到腫瘤縮小，且聯(lián)合治療可誘導腫瘤內T細胞浸潤增加（JournalforImmunoTherapyofCancer,2021）。-溶瘤腺病毒Ad5-E2F與Atezolizumab聯(lián)合：治療鉑耐藥卵巢癌，ORR達30%，且患者CA125水平顯著下降，中位PFS為4.2個月（GynecologicOncology,2023）。安全性評估聯(lián)合治療的安全性是臨床關注的重點。目前研究顯示，OV與PD-1抑制劑聯(lián)合治療的毒性譜與單藥治療相似，未出現(xiàn)新的或非預期的嚴重不良事件，常見不良反應包括：01-OV相關不良反應：注射部位反應（疼痛、紅斑、腫脹）、流感樣癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力）、轉氨酶升高（如T-VEC引起的肝功能異常）；02-ICI相關不良反應：免疫相關不良事件（irAEs），如皮疹、結腸炎、肺炎、內分泌毒性（甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退）。03多數(shù)不良反應可通過暫停給藥、糖皮質激素或對癥治療控制，嚴重irAEs需及時給予大劑量糖皮質激素治療。0407挑戰(zhàn)與未來方向挑戰(zhàn)與未來方向盡管OV與PD-1抑制劑的聯(lián)合策略展現(xiàn)出廣闊前景，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需從基礎研究、臨床轉化與技術優(yōu)化等多方面突破：溶瘤病毒的遞送與靶向性優(yōu)化-納米載體包裹：利用脂質體、聚合物納米粒等包裹OV，保護病毒免受中和抗體清除，增強腫瘤靶向性；-病毒衣殼改造：通過基因編輯技術改造病毒衣殼蛋白，靶向腫瘤特異性受體（如EGFR、HER2），提高感染效率；-局部給藥聯(lián)合全身遞送：如瘤內注射激活局部免疫，聯(lián)合靜脈注射OV靶向轉移灶。1.系統(tǒng)性遞送效率低：目前多數(shù)OV（如T-VEC、JX-594）采用瘤內注射給藥，限制了其在轉移性腫瘤中的應用。未來需開發(fā)新型遞送系統(tǒng)，如：01在右側編輯區(qū)輸入內容2.預存免疫的影響：人群中存在針對常見OV（如腺病毒、HSV-1）的中和抗體，02溶瘤病毒的遞送與靶向性優(yōu)化-使用罕見血清型的OV（如B型腺病毒）；02可能降低病毒感染效率。解決方案包括：01-開發(fā)“隱形”O(jiān)V（如聚乙二醇化修飾），減少抗體識別。04-臨時免疫抑制（如使用利妥昔單抗清除B細胞）或“空載”病毒預注，中和預存抗體；03個體化聯(lián)合策略的優(yōu)化1.患者選擇與生物標志物：目前聯(lián)合治療的響應率存在個體差異，亟需開發(fā)預測性生物標志物，如：-病毒復制能力：瘤內注射后病毒載量、病毒復制相關基因表達；-免疫微環(huán)境特征：基線T細胞浸潤（CD8+/CD4+ratio）、PD-L1表達、TMB（腫瘤突變負荷）、DAMPs水平；-宿主因素：腸道菌群組成、HLA分型、IFN-信號通路基因多態(tài)性。2.給藥方案優(yōu)化：包括OV與PD-1抑制劑的給藥順序（如先OV激活免疫，后ICI解除抑制）、給藥間隔（如每2周OV聯(lián)合每3周ICI）、劑量調整（如根據病毒復制動力學和irAEs調整劑量）等。例如，臨床前研究顯示，先給予OV誘導免疫激活，再聯(lián)合PD-1抑制劑，可顯著增強協(xié)同效應；而同時給藥可能導致病毒過早清除，降低療效。聯(lián)合其他治療模式為進一步提高療效，OV與PD-1抑制劑可與其他治療手段聯(lián)合，形成“免疫激活-免疫解除抑制-腫瘤微環(huán)境調節(jié)”的多重打擊策略：1.聯(lián)合化療或放療：化療（如紫杉醇、吉西他濱）和放療可誘導免疫原性細胞死亡（ICD），增加TAAs釋放，增強OV激活的免疫應答；同時，化療可減少Tregs和MDSCs，改善TME。2.聯(lián)合其他免疫檢查點抑制劑：如抗CTLA-4抗體（增強T細胞活化）、抗TIM-3/LAG-3抗體（逆轉T細胞耗竭），形成多重免疫檢查點阻斷，克服耐藥。3.聯(lián)合代謝調節(jié)劑：如IDO抑制劑、腺苷A2A受體拮抗劑，逆轉TME中的代謝抑制（如色氨酸缺失、腺苷積累），增強T細胞功能。工程化溶瘤病毒的開發(fā)通過基因工程技術改造OV，可進一步增強其免疫刺激活性與靶向性：1-插入免疫刺激因子：如GM-CSF（促進DC成熟）、IL-12（