炎癥性腸病合并腸梗阻的內(nèi)鏡處理策略演講人01炎癥性腸病合并腸梗阻的內(nèi)鏡處理策略02IBD合并腸梗阻的病理生理基礎(chǔ)與臨床特征03內(nèi)鏡處理的適應(yīng)證與禁忌證：個(gè)體化選擇的核心04內(nèi)鏡處理技術(shù)：從擴(kuò)張到切除的精細(xì)化操作05圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治：全程安全護(hù)航06特殊人群的個(gè)體化處理策略07預(yù)后與未來(lái)方向目錄01炎癥性腸病合并腸梗阻的內(nèi)鏡處理策略炎癥性腸病合并腸梗阻的內(nèi)鏡處理策略作為一名專注于消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡診療的臨床工作者，我在日常工作中頻繁遭遇炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease,IBD）合并腸梗阻的復(fù)雜病例。這類患者往往承受著腹痛、腹脹、排便困難等反復(fù)發(fā)作的痛苦，其治療需在控制炎癥與解除梗阻間尋求精準(zhǔn)平衡。內(nèi)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)診療的重要手段，在IBD合并腸梗阻的管理中扮演著不可或缺的角色。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述IBD合并腸梗阻的內(nèi)鏡處理策略，以期為同行提供參考，同時(shí)展現(xiàn)這一領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)展與人文關(guān)懷。02IBD合并腸梗阻的病理生理基礎(chǔ)與臨床特征IBD腸梗阻的發(fā)病機(jī)制IBD包括克羅恩?。–rohn’sdisease,CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC），二者合并腸梗阻的病理機(jī)制存在顯著差異。CD腸梗阻多由“炎癥-纖維化”雙重驅(qū)動(dòng)：透壁性炎癥導(dǎo)致腸壁水腫、潰瘍形成，進(jìn)而引發(fā)纖維組織增生與狹窄；反復(fù)的炎癥刺激還可形成腸內(nèi)瘺、膿腫等并發(fā)癥，加重梗阻風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，CD患者中20%-30%會(huì)因腸狹窄需接受干預(yù)，其中30%-50%為纖維狹窄性梗阻。相比之下，UC腸梗阻較為罕見，多見于暴發(fā)性結(jié)腸炎中毒性巨結(jié)腸并發(fā)癥，或長(zhǎng)期炎癥后形成的假性息肉導(dǎo)致的管腔閉塞，其病理基礎(chǔ)以黏膜及黏膜下層炎癥為主，較少涉及透壁性纖維化。臨床表現(xiàn)與分型IBD合并腸梗阻的臨床表現(xiàn)因病變部位、狹窄程度及疾病活動(dòng)度而異。典型癥狀包括：1.機(jī)械性梗阻：腹痛（多為持續(xù)性脹痛或絞痛）、腹脹（低位梗阻明顯）、嘔吐（含宿食或膽汁）、停止排氣排便（完全梗阻）或排便困難（部分梗阻）；2.炎癥活動(dòng)相關(guān)表現(xiàn)：發(fā)熱、便血、里急后重（UC多見），或合并肛周病變（CD瘺管、膿腫）；3.全身癥狀：消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血（慢性炎癥或失血導(dǎo)致）。根據(jù)梗阻性質(zhì)，可分為：-單純性機(jī)械性梗阻：無(wú)腸血運(yùn)障礙，以內(nèi)鏡干預(yù)為首選；-絞窄性梗阻：腸壁血運(yùn)障礙（如腸缺血、壞死），需緊急手術(shù)；-炎性活動(dòng)期梗阻：由急性炎癥水腫導(dǎo)致，需先控制炎癥再解除梗阻。輔助檢查與評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染或炎癥）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）評(píng)估炎癥活動(dòng)度；血清白蛋白、前白蛋白反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；肌酐、尿素氮判斷腎功能（脫水時(shí)異常）。2.影像學(xué)檢查：-腹部X線：可見氣液平面、腸管擴(kuò)張，但無(wú)法明確狹窄性質(zhì)；-腹部CT：金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示腸壁增厚、狹窄段長(zhǎng)度、近端腸管擴(kuò)張，以及并發(fā)癥（如瘺管、膿腫、缺血）；-磁共振腸道成像（MRIE）：無(wú)輻射，可清晰顯示腸壁炎癥、纖維化程度及周圍組織關(guān)系，適用于需反復(fù)評(píng)估的患者。3.內(nèi)鏡評(píng)估：結(jié)腸鏡+小腸鏡（如氣囊輔助小腸鏡）可直接觀察狹窄部位、形態(tài)、黏膜情況，并可取活檢鑒別炎癥與纖維化（活檢需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)，尤其CD患者）。03內(nèi)鏡處理的適應(yīng)證與禁忌證：個(gè)體化選擇的核心嚴(yán)格把握適應(yīng)證內(nèi)鏡干預(yù)并非適用于所有IBD合并腸梗阻患者，需結(jié)合狹窄性質(zhì)、疾病活動(dòng)度、患者全身狀況綜合判斷：1.適應(yīng)證：-單純性纖維化狹窄：狹窄段長(zhǎng)度＜5cm，無(wú)腸壁僵硬、固定，內(nèi)鏡下可通過(guò)導(dǎo)絲；-炎癥性水腫狹窄：經(jīng)激素或生物制劑治療炎癥控制后，仍存在部分梗阻癥狀；-短段吻合口狹窄：術(shù)后吻合口纖維化導(dǎo)致梗阻，內(nèi)鏡下可擴(kuò)張或切開；-為手術(shù)創(chuàng)造條件：如營(yíng)養(yǎng)狀況差，通過(guò)內(nèi)鏡減壓或擴(kuò)張改善后，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.相對(duì)適應(yīng)證：-狹窄段長(zhǎng)度5-10cm，但形態(tài)規(guī)則、無(wú)成角，可嘗試分次擴(kuò)張；-合并肛周病變（如CD肛瘺），需先處理肛周病變?cè)傩心c梗阻內(nèi)鏡治療。明確禁忌證在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容內(nèi)鏡處理IBD腸梗阻存在一定風(fēng)險(xiǎn)，以下情況需謹(jǐn)慎或避免：-絞窄性梗阻（腸壞死、穿孔），表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征、氣腹征；-中毒性巨結(jié)腸（UC并發(fā)癥），內(nèi)鏡檢查可能誘發(fā)穿孔；-嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞1.5，PLT＜50×10?/L）或未糾正的電解質(zhì)紊亂；-患者不耐受或無(wú)法完成腸道準(zhǔn)備（如完全性梗阻）。1.絕對(duì)禁忌證：-狹窄段長(zhǎng)度＞10cm或形態(tài)不規(guī)則（如偏心性狹窄、憩室樣變）；-合并腸內(nèi)瘺（如腸-膀胱瘺、腸-皮膚瘺），內(nèi)鏡操作可能加重瘺口損傷；-嚴(yán)重心肺功能障礙，無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查（如心衰、呼吸衰竭）。2.相對(duì)禁忌證：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）決策的重要性IBD合并腸梗阻的治療需消化內(nèi)科、胃腸外科、影像科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作。作為內(nèi)鏡醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：術(shù)前MDT討論可避免“盲目干預(yù)”——例如，對(duì)于高度懷疑纖維化的長(zhǎng)段狹窄，單純內(nèi)鏡擴(kuò)張效果有限，需提前與外科溝通手術(shù)時(shí)機(jī)；而對(duì)于炎癥為主的活動(dòng)期梗阻，強(qiáng)行擴(kuò)張可能加重炎癥，應(yīng)先優(yōu)化藥物治療。04內(nèi)鏡處理技術(shù)：從擴(kuò)張到切除的精細(xì)化操作內(nèi)鏡處理技術(shù)：從擴(kuò)張到切除的精細(xì)化操作（一）內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（EndoscopicBalloonDilation,EBD）：一線微創(chuàng)選擇EBD是IBD腸梗阻最常用的內(nèi)鏡技術(shù)，尤其適用于短段、非成角性纖維化狹窄。操作步驟與要點(diǎn)（1）術(shù)前準(zhǔn)備：-完善腸道準(zhǔn)備（不完全梗阻者可口服聚乙二醇；完全梗阻者需術(shù)前胃腸減壓）；-建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，備好止血藥、造影劑；-狹窄段近端腸管積氣明顯者，需先吸引減壓。（2）器械選擇：-推薦使用通過(guò)性好的電子結(jié)腸鏡（如CF-HQ290L），或小腸鏡（如單氣囊小腸鏡）用于小腸狹窄；-球囊導(dǎo)管選擇：根據(jù)狹窄直徑選擇（通常6-12mm，成人），避免過(guò)大球囊導(dǎo)致穿孔。操作步驟與要點(diǎn)（3）操作流程：-進(jìn)鏡至狹窄段遠(yuǎn)端，插入導(dǎo)絲（0.035英寸，軟頭）通過(guò)狹窄處，退出內(nèi)鏡，保留導(dǎo)絲；-沿導(dǎo)絲插入球囊導(dǎo)管，使球囊中點(diǎn)位于狹窄處；-壓力泵注水/氣擴(kuò)張球囊，壓力維持在1-2atm（避免快速加壓），維持3-5分鐘，可重復(fù)2-3次；-復(fù)進(jìn)鏡觀察擴(kuò)張效果，無(wú)活動(dòng)性出血后結(jié)束操作。療效與影響因素EBD治療CD腸梗阻的技術(shù)成功率可達(dá)85%-95%，1年再狹窄率約30%-40%，5年再狹窄率升至50%-60%。影響療效的因素包括：01-狹窄長(zhǎng)度：＜3cm者再狹窄率顯著低于＞5cm者；02-纖維化程度：活檢證實(shí)以纖維化為主者再狹窄率高于炎癥為主者；03-擴(kuò)張次數(shù)：分次擴(kuò)張（間隔2-4周）可降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)；04-藥物治療：術(shù)后聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）或生物制劑（如英夫利昔單抗）可延緩纖維化進(jìn)展。05并發(fā)癥及處理-穿孔：發(fā)生率1%-3%，表現(xiàn)為劇烈腹痛、膈下游離氣體。需禁食、胃腸減壓，多數(shù)患者保守治療（抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持），少數(shù)需手術(shù)修補(bǔ)；-出血：發(fā)生率＜5%，多為黏膜下血管破裂，可內(nèi)鏡下注射腎上腺素或鈦夾止血；-再狹窄：可重復(fù)EBD或改用其他技術(shù)（如支架置入、狹窄切開術(shù)）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享：我曾接診一位23歲CD女性，因回腸末端狹窄反復(fù)梗阻，首次EBD后3個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)查MRI提示狹窄段纖維化明顯。調(diào)整方案后，給予英夫利昔單抗治療3個(gè)月再行EBD，隨訪1年未再狹窄，這讓我深刻體會(huì)到“內(nèi)鏡治療與藥物協(xié)同”的重要性。（二）內(nèi)鏡下支架置入術(shù)（Self-expandingMetalStent,并發(fā)癥及處理SEMS）：臨時(shí)性或永久性選擇SEMS適用于EBD失敗的復(fù)雜狹窄（如長(zhǎng)段、成角性狹窄），或作為手術(shù)前的過(guò)渡治療。支架類型與選擇-金屬支架：裸支架（如Nit-S?）或覆膜支架（如Viabil），覆膜支架可減少腫瘤組織內(nèi)生，但I(xiàn)BD中多推薦裸支架（貼合性好，不易移位）；-塑料支架：僅適用于極短狹窄（＜2cm），易堵塞，已少用；-可回收支架：適用于臨時(shí)性減壓（如炎癥水腫期），待炎癥控制后取出。操作技術(shù)與注意事項(xiàng)-操作步驟與EBD類似，需通過(guò)導(dǎo)絲將支架輸送器送至狹窄段，釋放支架確保近遠(yuǎn)端各超過(guò)狹窄處2cm；01-IBDSMS置入需注意：CD患者腸壁脆性增加，避免過(guò)度牽拉；支架直徑選擇較正常腸管大2-3mm（通常18-22mm）；02-術(shù)后密切觀察支架通暢性（如腹痛、腹脹加重需警惕支架堵塞或移位）。03療效與局限性SEMS技術(shù)成功率約80%-90%，可迅速解除梗阻，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。但I(xiàn)BD患者中支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高：-移位：發(fā)生率10%-20%，尤其覆膜支架；-堵塞：因IBD黏液分泌增多或肉芽組織增生，發(fā)生率約15%-30%；-穿孔：發(fā)生率3%-5%，可能與支架壓迫缺血或炎癥未控制有關(guān)；-長(zhǎng)期留置問(wèn)題：金屬支架難以取出，長(zhǎng)期留置可能導(dǎo)致支架周圍纖維化，增加手術(shù)難度。臨床決策點(diǎn)：對(duì)于需急診手術(shù)但一般狀況差的高齡患者，SEMS可作為“橋梁”治療；而對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)、有手術(shù)意愿的年輕患者，SEMS僅作為臨時(shí)選擇，最終仍需手術(shù)切除狹窄腸段。療效與局限性（三）內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)（EndoscopicIncision,EI）：EBD的補(bǔ)充方案EI通過(guò)內(nèi)鏡下針狀刀或IT刀切開狹窄環(huán)，適用于EBD后復(fù)發(fā)的環(huán)狀纖維化狹窄，或狹窄段成角明顯、球囊擴(kuò)張困難者。適應(yīng)證與技術(shù)要點(diǎn)-適應(yīng)證：-EBD失敗或復(fù)發(fā)的短段（＜3cm）環(huán)狀狹窄；-狹窄段腸壁無(wú)明顯僵硬（活檢提示以纖維化為主，無(wú)透壁炎癥）。-操作要點(diǎn)：-導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至狹窄處，針狀刀沿狹窄環(huán)縱軸（避免腸系膜側(cè)，防止出血）切開1-3個(gè)切口，深度達(dá)黏膜下層；-切開后球囊擴(kuò)張可提高療效，降低再狹窄率；-術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)遲發(fā)性出血（發(fā)生率5%-10%）。療效與安全性EI聯(lián)合EBD的技術(shù)成功率可達(dá)90%以上，1年再狹窄率約20%-30%，低于單純EBD。但需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率3%-8%），尤其對(duì)于CD透壁性炎癥患者，操作需輕柔，避免過(guò)度切開。療效與安全性其他內(nèi)鏡技術(shù)：探索與突破對(duì)于復(fù)雜IBD腸梗阻，傳統(tǒng)技術(shù)可能效果有限，新興技術(shù)提供了更多選擇：1.內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EndoscopicFull-thicknessResection,EFTR）：適用于局限于腸壁的黏膜下或固有肌層來(lái)源的狹窄，通過(guò)“隧道技術(shù)”切除狹窄組織，創(chuàng)傷小，技術(shù)難度高；2.經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）聯(lián)合內(nèi)鏡：適用于低位直腸狹窄，TEM可直視下切除狹窄段，內(nèi)鏡輔助評(píng)估近端腸管；3.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)延伸：對(duì)于十二指腸-空腸連接處狹窄，可療效與安全性其他內(nèi)鏡技術(shù)：探索與突破使用ERCPsphincterotome進(jìn)行預(yù)切開，再行球囊擴(kuò)張。技術(shù)展望：隨著內(nèi)鏡設(shè)備（如SpyGlass膽道鏡、單孔腹腔鏡輔助內(nèi)鏡）和器械（如水刀、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺）的發(fā)展，IBD腸梗阻的內(nèi)鏡治療將更精準(zhǔn)、微創(chuàng)，但仍需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免“為技術(shù)而技術(shù)”。05圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治：全程安全護(hù)航術(shù)前優(yōu)化：為內(nèi)鏡干預(yù)創(chuàng)造條件1.營(yíng)養(yǎng)支持：IBD患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良（發(fā)生率30%-50%），術(shù)前7-10天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如短肽型制劑）或腸外營(yíng)養(yǎng)，改善白蛋白水平（＞30g/L），降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；2.炎癥控制：對(duì)于活動(dòng)期IBD，術(shù)前使用激素（如潑尼松0.5mg/kg/d）或生物制劑（如英夫利昔單抗5mg/kg），待CRP、ESR下降、腹痛緩解后再行內(nèi)鏡治療；3.腸道準(zhǔn)備：不完全梗阻者口服聚乙二醇（需分次服用，避免誘發(fā)嘔吐）；完全梗阻者需胃腸減壓2-3天，待腸管水腫減輕后評(píng)估。010203術(shù)中監(jiān)護(hù)與應(yīng)急處理1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，警惕迷走神經(jīng)反射（擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)心率減慢、血壓下降）；012.穿孔預(yù)防：球囊擴(kuò)張時(shí)避免壓力驟升，針狀刀切開時(shí)保持視野清晰，避免“盲目”操作；023.出血處理：術(shù)前備血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血立即注射腎上腺素（1:10000）或鈦夾止血，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)；034.中轉(zhuǎn)手術(shù)準(zhǔn)備：術(shù)前與外科溝通，明確中轉(zhuǎn)手術(shù)指征（如穿孔無(wú)法內(nèi)鏡處理、大出血難以控制）。04術(shù)后管理與隨訪：降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)1.基礎(chǔ)治療：術(shù)后繼續(xù)規(guī)律使用IBD藥物（如5-ASA、免疫抑制劑、生物制劑），抑制炎癥與纖維化；2.飲食管理：術(shù)后24小時(shí)無(wú)腹痛、腹脹可進(jìn)流質(zhì)，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)、普食，避免高纖維、辛辣食物；3.隨訪策略：-短期：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查腸鏡+超聲內(nèi)鏡，評(píng)估狹窄情況；-長(zhǎng)期：每年至少1次影像學(xué)檢查（MRIE或CT），監(jiān)測(cè)炎癥與纖維化進(jìn)展；-再狹窄處理：再次EBD或狹窄切開術(shù)，避免頻繁手術(shù)。06特殊人群的個(gè)體化處理策略兒童與青少年IBD患者A兒童IBD腸梗阻以CD為主（占90%以上），多發(fā)生在回腸末端。由于患兒腸壁薄、生長(zhǎng)發(fā)育快，內(nèi)鏡操作需注意：B-器械選擇：使用小兒結(jié)腸鏡（外徑＜11mm），球囊直徑較小（4-8mm）；C-麻醉配合：需麻醉科評(píng)估，選擇氣管插管全麻，確?；純喊踩籇-藥物調(diào)整：術(shù)后免疫抑制劑選擇需兼顧生長(zhǎng)發(fā)育（如硫唑嘌呤而非甲氨蝶呤），生物制劑劑量按體重計(jì)算。妊娠期IBD患者妊娠期合并腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加（尤其妊娠中晚期），內(nèi)鏡處理需權(quán)衡母胎安全：-時(shí)機(jī)選擇：盡量選擇妊娠中中期（14-27周），此時(shí)胎兒器官形成完成，子宮增大對(duì)壓迫較??；-輻射防護(hù)：避免X線透視，必要時(shí)使用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)；-藥物安全：術(shù)后IBD藥物選擇（如英夫利昔單抗可通過(guò)胎盤，需評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)）。01030204合并肛周病變的CD患者1約30%CD患者合并肛周瘺管或膿腫，腸梗阻內(nèi)鏡治療需優(yōu)先處理肛周病變：3-進(jìn)鏡路徑評(píng)估：肛周膿腫或狹窄可能導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，可嘗試小兒結(jié)腸鏡或氣囊輔助小腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡。2-先行肛周治療：對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，先予掛線引流或生物制劑治療，待肛周炎癥控制后再行腸梗阻內(nèi)鏡干預(yù)；07預(yù)后與未來(lái)方向預(yù)