燒傷后應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持的代謝調(diào)控策略演講人CONTENTS燒傷后應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持的代謝調(diào)控策略燒傷后應(yīng)激期的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)支持的重要性燒傷后應(yīng)激期代謝紊亂的核心機(jī)制燒傷后應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與基本原則燒傷后應(yīng)激期代謝調(diào)控的具體策略總結(jié)與展望目錄01燒傷后應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持的代謝調(diào)控策略02燒傷后應(yīng)激期的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)支持的重要性燒傷后應(yīng)激期的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)支持的重要性燒傷作為一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜而劇烈的代謝變化，這些變化不僅影響創(chuàng)傷修復(fù)和免疫功能，還直接決定患者的預(yù)后。燒傷后應(yīng)激期通常指?jìng)?2小時(shí)至2周，這一時(shí)期以高代謝、高分解、胰島素抵抗為核心特征，能量消耗、蛋白質(zhì)代謝、糖脂代謝及微量元素平衡均被嚴(yán)重打破。若不及時(shí)進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)控，患者將迅速出現(xiàn)負(fù)氮平衡、免疫功能低下、創(chuàng)面愈合延遲，甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。在臨床工作中，我曾接診一名45歲男性患者，火焰燒傷總面積50%（Ⅲ度20%），傷后第3天出現(xiàn)持續(xù)高熱（39.8℃）、呼吸急促（32次/分）、血糖波動(dòng)（14-22mmol/L），24小時(shí)尿氮排出達(dá)18g，體重較傷前下降5kg。通過早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整糖脂比例，聯(lián)合生長(zhǎng)激素和胰島素強(qiáng)化治療，燒傷后應(yīng)激期的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)支持的重要性患者于傷后第10天代謝指標(biāo)逐步穩(wěn)定，創(chuàng)面滲出減少，最終順利度過應(yīng)激期。這一案例深刻揭示：燒傷應(yīng)激期的代謝調(diào)控并非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是基于對(duì)代謝紊亂機(jī)制的深刻理解，通過精準(zhǔn)、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持策略，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體代謝網(wǎng)絡(luò)的“再平衡”。03燒傷后應(yīng)激期代謝紊亂的核心機(jī)制燒傷后應(yīng)激期代謝紊亂的核心機(jī)制2.1能量代謝紊亂：靜息能量消耗（REE）顯著升高與底物利用障礙燒傷后應(yīng)激期能量代謝的核心特征是“高代謝狀態(tài)”，其本質(zhì)是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)過度激活的結(jié)果。傷后早期，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）興奮，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）持續(xù)放電，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等“分解代謝激素”水平顯著升高。這些激素通過以下途徑增加能量消耗：-促進(jìn)糖原分解與糖異生：糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素激活肝糖原磷酸化酶，同時(shí)促進(jìn)肌肉蛋白分解，生成的氨基酸通過丙氨酸-葡萄糖循環(huán)異生為葡萄糖，導(dǎo)致血糖升高（“應(yīng)激性高血糖”）。臨床數(shù)據(jù)顯示，燒傷面積＞30%的患者，REE可較正常升高30%-100%，大面積燒傷（＞60%TBSA）患者REE峰值可達(dá)4000-6000kcal/d，相當(dāng)于正常人的2-3倍。燒傷后應(yīng)激期代謝紊亂的核心機(jī)制-脂肪動(dòng)員加速：兒茶酚胺激活激素敏感性脂肪酶（HSL），導(dǎo)致三酰甘油分解為游離脂肪酸（FFA）和甘油。甘油作為糖異生的底物進(jìn)一步升高血糖，而FFA則成為應(yīng)激期能量的主要來源，但此時(shí)機(jī)體對(duì)FFA的氧化利用存在障礙，部分FFA在肝臟轉(zhuǎn)化為酮體，或再酯化為三酰甘油堆積在肝臟，導(dǎo)致“脂肪肝傾向”。-體溫與寒戰(zhàn)效應(yīng)：燒傷后炎癥介質(zhì)（如IL-1、IL-6、TNF-α）作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，寒戰(zhàn)及肌肉收縮進(jìn)一步增加能量消耗。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者體溫每升高1℃，REE增加約10%-13%。2蛋白質(zhì)代謝失衡：高分解代謝與合成抑制的雙重打擊蛋白質(zhì)代謝紊亂是燒傷應(yīng)激期最具破壞性的變化之一，表現(xiàn)為“分解加速、合成減少、負(fù)氮平衡持續(xù)加重”。-骨骼肌蛋白分解：糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞因子（如TNF-α）激活泛素-蛋白酶體途徑（Ubiquitin-ProteasomePathway），促進(jìn)肌原纖維蛋白（如肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白）分解。傷后第1天，尿3-甲基組氨酸（3-MH，反映肌纖維蛋白分解的特異性指標(biāo)）排出量即可增加3-5倍，大面積燒傷患者每日氮丟失可達(dá)20-30g（相當(dāng)于1-1.5kg肌肉組織）。-內(nèi)臟蛋白合成抑制：盡管肝臟急性期蛋白（如C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原）合成增加，但功能蛋白（如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）合成卻顯著下降。白蛋白半衰期約20天，傷后3-5天即可出現(xiàn)低白蛋白血癥（白蛋白＜30g/L），導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低、組織水腫、藥物結(jié)合能力下降。2蛋白質(zhì)代謝失衡：高分解代謝與合成抑制的雙重打擊-創(chuàng)面蛋白質(zhì)丟失：Ⅲ度燒傷創(chuàng)面每1%TBSA每日可丟失蛋白質(zhì)5-10g，若合并感染，丟失量可增加2-3倍。這種“外源性丟失”進(jìn)一步加劇負(fù)氮平衡，形成“分解-丟失-再分解”的惡性循環(huán)。3糖代謝紊亂：胰島素抵抗與應(yīng)激性高血糖燒傷后應(yīng)激期糖代謝的核心矛盾是“胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）”，其機(jī)制涉及多環(huán)節(jié)：-受體前抵抗：應(yīng)激激素（如皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素）拮抗胰島素作用，抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4（GLUT4）轉(zhuǎn)位，減少外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取。-受體后抵抗：炎癥因子（如TNF-α、IL-6）激活絲氨酸/蘇氨酸激酶（如JNK、IKKβ），通過磷酸化胰島素受體底物（IRS）分子，阻斷胰島素信號(hào)通路。臨床表現(xiàn)為“高血糖、高胰島素血癥”，即“X綜合征”樣改變。-肝糖輸出增加：胰高血糖素促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，即使血糖已顯著升高，肝臟仍持續(xù)向循環(huán)中釋放葡萄糖，形成“高血糖-高滲-利尿”的病理生理狀態(tài)，增加脫水風(fēng)險(xiǎn)。4微量元素與維生素代謝失衡燒傷應(yīng)激期，微量元素和維生素作為代謝輔酶或抗氧化劑，其代謝也發(fā)生顯著變化：-鋅（Zn）：是DNA聚合酶、超氧化物歧化酶（SOD）的輔因子，傷后從肝臟釋放并經(jīng)創(chuàng)面丟失，血清鋅濃度在傷后3-5天可降至正常的50%-60%，導(dǎo)致免疫功能下降（T細(xì)胞增殖受抑）、創(chuàng)面上皮化延遲。-銅（Cu）：參與賴氨酰氧化酶合成，影響膠原交聯(lián)，燒傷后血清銅降低，可能與銅藍(lán)蛋白從創(chuàng)面滲出有關(guān)。-硒（Se）：作為谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的組成成分，抗氧化能力下降，導(dǎo)致氧自由基（ROS）清除障礙，加重組織損傷。-維生素A、C、E：維生素A促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，維生素C參與膠原合成（脯氨酸羥化酶輔酶），維生素E是脂溶性抗氧化劑，三者均在燒傷后消耗增加，若不及時(shí)補(bǔ)充，將直接影響創(chuàng)面愈合。04燒傷后應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與基本原則1核心目標(biāo)：代謝穩(wěn)態(tài)、器官功能與創(chuàng)面修復(fù)的統(tǒng)一0504020301燒傷應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持的根本目標(biāo)并非單純“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是通過代謝調(diào)控實(shí)現(xiàn)“三重平衡”：-能量平衡：滿足REE增高的需求，同時(shí)避免過度喂養(yǎng)（如過量葡萄糖導(dǎo)致CO2生成增加，加重呼吸負(fù)荷；過量脂肪導(dǎo)致脂肪肝）。-蛋白質(zhì)平衡：最大限度減少蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)合成，糾正負(fù)氮平衡，維持內(nèi)臟蛋白水平。-底物平衡：優(yōu)化糖脂比例，改善胰島素敏感性，減少糖異生，促進(jìn)FFA有效氧化。在此基礎(chǔ)上，還需支持免疫功能、維護(hù)腸道屏障功能、為創(chuàng)面修復(fù)提供充足底物（如氨基酸、維生素、微量元素），最終幫助患者平穩(wěn)度過應(yīng)激期，為后續(xù)修復(fù)奠定基礎(chǔ)。2基本原則：個(gè)體化、早期、途徑優(yōu)化與動(dòng)態(tài)調(diào)整2.1個(gè)體化原則燒傷患者的代謝需求因燒傷面積、深度、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥（如感染、MODS）不同而差異巨大。例如，一名60歲、合并糖尿病的30%TBSA燒傷患者，其能量需求可能僅為一名20歲、無基礎(chǔ)疾病的50%TBSA燒傷患者的70%。因此，營(yíng)養(yǎng)支持方案必須基于“精準(zhǔn)評(píng)估”，而非“公式化計(jì)算”。2基本原則：個(gè)體化、早期、途徑優(yōu)化與動(dòng)態(tài)調(diào)整2.2早期原則傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“燒傷后應(yīng)待腸道功能恢復(fù)后再開始營(yíng)養(yǎng)支持”，但現(xiàn)代研究證實(shí)：早期（傷后24-48小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可顯著改善腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南明確推薦：燒傷患者只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓＞60mmHg，血管活性藥物劑量穩(wěn)定），即可開始早期EN。2基本原則：個(gè)體化、早期、途徑優(yōu)化與動(dòng)態(tài)調(diào)整2.3途徑優(yōu)化：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）為輔“腸道是應(yīng)激的中心器官”，EN不僅能提供營(yíng)養(yǎng)，還能通過刺激腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸激素分泌、維持腸道黏膜細(xì)胞形態(tài)和功能，有效預(yù)防腸源性感染。臨床研究顯示，早期EN可使燒傷患者膿毒癥發(fā)生率降低25%-30%，ICU住院時(shí)間縮短3-5天。當(dāng)EN無法滿足目標(biāo)需求的60%時(shí)，需聯(lián)合PN（“腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)”）；若存在EN禁忌（如腸梗阻、嚴(yán)重腹脹、消化道出血），則選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。2基本原則：個(gè)體化、早期、途徑優(yōu)化與動(dòng)態(tài)調(diào)整2.4動(dòng)態(tài)調(diào)整原則燒傷應(yīng)激期的代謝狀態(tài)處于“動(dòng)態(tài)演變”中，傷后1-3天以“高分解、高血糖”為主，4-7天若合并感染，代謝率進(jìn)一步升高，2周后逐漸過渡至“高代謝-合成代謝轉(zhuǎn)換期”。因此，營(yíng)養(yǎng)支持方案需每3-5天評(píng)估一次，根據(jù)患者的血糖、氮平衡、體重、前白蛋白、感染指標(biāo)等調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物劑量和比例。05燒傷后應(yīng)激期代謝調(diào)控的具體策略1能量需求的精準(zhǔn)評(píng)估與供給1.1能量需求的計(jì)算方法-間接測(cè)熱法（IC）：是評(píng)估REE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過測(cè)量氧耗量（VO2）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2），計(jì)算呼吸商（RQ=VCO2/VO2），進(jìn)而推算REE。公式：REE（kcal/d）=3.9×VO2（L/h）+1.1×VCO2（L/h）-2.17×尿氮（g/h）。臨床數(shù)據(jù)顯示，IC測(cè)量的REE較公式計(jì)算（如Harris-Benedict公式修正值）更準(zhǔn)確，誤差＜10%。-公式估算法：當(dāng)IC不可及時(shí)，可采用燒傷專用公式：-Curreri公式：REE（kcal/d）=25×體重（kg）+40×燒傷面積（%TBSA）-Wilmore公式：REE（kcal/d）=（25×體重（kg）+40×燒傷面積（%TBSA））×1.5（活動(dòng)系數(shù)）1能量需求的精準(zhǔn)評(píng)估與供給1.1能量需求的計(jì)算方法需注意，公式適用于成人燒傷面積＜50%的情況，大面積燒傷患者需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)上調(diào)（1.2-1.5倍）。1能量需求的精準(zhǔn)評(píng)估與供給1.2能量供給的“允許性低熱量”策略傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“應(yīng)滿足患者的全部能量需求”，但近年研究證實(shí)：過度喂養(yǎng)（能量供給＞REE的110%）可導(dǎo)致肝功能損害（膽汁淤積）、高血糖、CO2生成增加（呼吸負(fù)荷加重）等并發(fā)癥。因此，目前推薦“允許性低熱量喂養(yǎng)”，即初期能量供給為REE的80%-90%，待代謝狀態(tài)穩(wěn)定后再逐漸增加至100%-110%。例如，一名REE為4000kcal/d的患者，初期能量供給可控制在3200-3600kcal/d，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)體重和氮平衡，避免體重快速下降。2蛋白質(zhì)供給的優(yōu)化：質(zhì)與量的平衡2.1蛋白質(zhì)需求量的確定1燒傷應(yīng)激期蛋白質(zhì)需求顯著增加，推薦劑量為1.5-2.5g/kg/d（正常人為0.8-1.2g/kg/d）。具體劑量需根據(jù)燒傷面積調(diào)整：2-燒傷面積＜20%TBSA：1.5-2.0g/kg/d3-燒傷面積20%-40%TBSA：2.0-2.5g/kg/d4-燒傷面積＞40%TBSA：2.5-3.0g/kg/d（若合并感染、瘺，可增加至3.5g/kg/d）2蛋白質(zhì)供給的優(yōu)化：質(zhì)與量的平衡2.2蛋白質(zhì)來源的選擇：優(yōu)質(zhì)蛋白與特殊氨基酸的聯(lián)合應(yīng)用-優(yōu)質(zhì)蛋白：優(yōu)先選擇乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白等高生物利用度蛋白，其必需氨基酸（EAA）比例更符合人體需求。臨床研究顯示，乳清蛋白可促進(jìn)肌肉蛋白合成，較酪蛋白提高20%-30%。-支鏈氨基酸（BCAA）：包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸，是骨骼肌合成的主要底物，同時(shí)可減少肌肉蛋白分解。推薦BCAA占總蛋白的20%-25%，即每日2.5-5.0g/kg（以2.0g/kg蛋白質(zhì)需求計(jì)算）。-谷氨酰胺（Gln）：是腸道黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞的“燃料”，燒傷后Gln從肌肉大量釋放，導(dǎo)致血漿濃度下降（傷后3天可降至正常的50%）。補(bǔ)充Gln（0.3-0.5g/kg/d）可維護(hù)腸道屏障功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但需注意：Gln在高溫下不穩(wěn)定，需選擇丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）二肽制劑（穩(wěn)定性更高）。2蛋白質(zhì)供給的優(yōu)化：質(zhì)與量的平衡2.2蛋白質(zhì)來源的選擇：優(yōu)質(zhì)蛋白與特殊氨基酸的聯(lián)合應(yīng)用-精氨酸（Arg）：作為NO的前體，可改善組織灌注，促進(jìn)膠原合成，但大劑量Arg（＞0.5g/kg/d）可能加重炎癥反應(yīng)，目前推薦劑量為0.2-0.3g/kg/d，僅用于無嚴(yán)重感染的患者。2蛋白質(zhì)供給的優(yōu)化：質(zhì)與量的平衡2.3氮平衡的監(jiān)測(cè)與調(diào)整氮平衡是評(píng)估蛋白質(zhì)代謝狀況的重要指標(biāo)，計(jì)算公式：氮平衡（g/d）=攝入氮（g）-排出氮（g），其中攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量（g）/6.25（蛋白質(zhì)平均含氮量16%），排出氮=尿氮+糞氮+皮膚丟失氮（燒傷患者皮膚丟失氮約2-3g/d）。理想狀態(tài)下，氮平衡應(yīng)≥0，燒傷應(yīng)激期初期允許輕度負(fù)氮平衡（-5至-10g/d），傷后7-10天逐漸轉(zhuǎn)為正氮平衡。若連續(xù)3天氮平衡＜-10g/d，需增加蛋白質(zhì)供給或調(diào)整氨基酸配方。3糖脂比例的優(yōu)化：改善胰島素抵抗與底物利用3.1碳水化合物的供給與血糖控制-碳水化合物劑量：占總能量的40%-50%（正常為55%-65%），過高則加重胰島素抵抗和CO2生成。推薦劑量為5-7g/kg/d，例如70kg患者每日供給350-490g碳水化合物。-血糖控制目標(biāo)：燒傷應(yīng)激期患者存在胰島素抵抗，需強(qiáng)化胰島素治療控制血糖。目前推薦目標(biāo)血糖為6.8-10.0mmol/L（嚴(yán)格控制＜8.0mmol/L可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者）。胰島素使用方案可采用“持續(xù)靜脈輸注+皮下注射”，初始劑量0.1-0.2U/kg/d，根據(jù)血糖調(diào)整（每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次）。-緩釋碳水化合物的應(yīng)用：采用“多糖+雙糖”組合（如麥芽糊精、低聚果糖），而非單糖（如葡萄糖），可減少血糖波動(dòng)，促進(jìn)腸道益生菌生長(zhǎng)。3糖脂比例的優(yōu)化：改善胰島素抵抗與底物利用3.2脂肪乳劑的選擇與劑量-脂肪乳劑劑量：占總能量的20%-30%，推薦劑量為1.0-1.5g/kg/d，避免＞2.0g/kg/d（可能導(dǎo)致脂肪肝、免疫抑制）。-脂肪乳劑類型：-長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）：含ω-6多不飽和脂肪酸（PUFA），過多可促進(jìn)炎癥因子釋放（如PGE2），目前僅作為基礎(chǔ)選擇。-中鏈/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）：MCT（含辛酸、癸酸）快速氧化，不依賴肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，較少沉積在肝臟，推薦比例50%:50%，可改善肝功能。-ω-3魚油脂肪乳：含EPA、DHA，可抑制炎癥反應(yīng)（減少TNF-α、IL-6生成），調(diào)節(jié)免疫功能，推薦劑量為0.1-0.2g/kg/d（占總脂肪的10%-20%）。3糖脂比例的優(yōu)化：改善胰島素抵抗與底物利用3.2脂肪乳劑的選擇與劑量-脂肪乳輸注速度：＜0.1g/kg/h，過快可導(dǎo)致高脂血癥（三酰甘油＞4.0mmol/L），需定期監(jiān)測(cè)血脂。4微量元素與維生素的精準(zhǔn)補(bǔ)充4.1微量元素的補(bǔ)充方案04030102-鋅：每日補(bǔ)充20-40mg（元素鋅），分2-3次口服或靜脈滴注，持續(xù)2-4周。若合并創(chuàng)面滲出增多，可增加至50mg/d。-銅：每日補(bǔ)充2-4mg（元素銅），靜脈補(bǔ)充時(shí)需注意與鋅的比例（鋅:銅=10:1），避免競(jìng)爭(zhēng)吸收。-硒：每日補(bǔ)充100-200μg（元素硒），靜脈補(bǔ)充效果優(yōu)于口服，因燒傷后腸道吸收功能下降。-鐵：僅適用于明確缺鐵性貧血的患者（Hb＜80g/L），補(bǔ)充劑量為100-200mg/d（元素鐵），避免盲目補(bǔ)充（可增加氧化應(yīng)激）。4微量元素與維生素的精準(zhǔn)補(bǔ)充4.2維生素的補(bǔ)充方案1-維生素A：每日補(bǔ)充5000-10000IU，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，但長(zhǎng)期大劑量可致維生素A中毒，需定期監(jiān)測(cè)血清維生素A水平。2-維生素C：每日補(bǔ)充1-3g（靜脈滴注），參與膠原合成和抗氧化，可改善創(chuàng)面愈合速度（較未補(bǔ)充者提前3-5天）。3-維生素E：每日補(bǔ)充100-300IU（α-生育酚），減少脂質(zhì)過氧化，保護(hù)細(xì)胞膜，需與維生素K補(bǔ)充間隔4小時(shí)以上（避免拮抗抗凝作用）。4-B族維生素：作為輔酶參與能量代謝，每日補(bǔ)充維生素B1100mg、維生素B6100mg、維生素B12500μg，可改善糖異生和神經(jīng)功能。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)策略與并發(fā)癥防治5.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與途徑-啟動(dòng)時(shí)機(jī)：傷后24-48小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓＞60mmHg，血管活性藥物劑量穩(wěn)定，尿量＞0.5mL/kg/h）。-營(yíng)養(yǎng)途徑：-鼻胃管：適用于無胃潴留、誤吸風(fēng)險(xiǎn)低的患者，初始輸注速度為20-30mL/h，若無腹脹、腹瀉，每24小時(shí)增加20-30mL/h，目標(biāo)速度80-120mL/h。-鼻腸管：適用于胃潴留（胃殘余量＞200mL）、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高（如意識(shí)障礙、機(jī)械通氣）的患者，需通過X線確認(rèn)導(dǎo)管位置在Treitz韌帶以下。-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于長(zhǎng)期（＞2周）需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可避免鼻咽黏膜損傷，提高舒適度。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)策略與并發(fā)癥防治5.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥防治-腹脹、腹瀉：常見原因包括營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高（＞300mOsm/L）、輸注速度過快、腸道菌群失調(diào)。防治措施：①選擇低滲透壓營(yíng)養(yǎng)液（如“短肽型”或“短鏈脂肪酸型”）；②采用“持續(xù)輸注+梯度加量”策略；③補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌，每日10^9-10^10CFU）。-胃潴留：監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV），若GRV＞200mL，暫停輸注2小時(shí)，復(fù)測(cè)GRV；若GRV＞500mL，需考慮幽門梗阻或腸道功能障礙，改用鼻腸管或PN。-誤吸：抬高床頭30-45，輸注營(yíng)養(yǎng)前確認(rèn)胃管位置，避免夜間平臥喂養(yǎng)。一旦發(fā)生誤吸，立即停止喂養(yǎng)，吸盡氣道內(nèi)物質(zhì)，預(yù)防吸入性肺炎。6特殊人群的代謝調(diào)控要點(diǎn)6.1老年燒傷患者-代謝特點(diǎn)：基礎(chǔ)代謝率低、蛋白質(zhì)合成能力下降、合并癥多（如糖尿病、慢性腎病）。-調(diào)控策略：①能量需求較成人公式計(jì)算值減少10%-15%（避免過度喂養(yǎng)）；②蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)先選用乳清蛋白（易吸收）；③血糖控制目標(biāo)可放寬至8-12mmol/L（避免低血糖）；④注意腎功能監(jiān)測(cè)（老年患者腎小球?yàn)V過率下降，避免過量補(bǔ)充鉀、磷）。6特殊人群的代謝調(diào)控要點(diǎn)6.2兒童燒傷患者-代謝特點(diǎn)：生長(zhǎng)發(fā)育需求旺盛、體表面積/體重比例大、水分丟失多。-調(diào)控策略：①能量需求采用“兒童燒傷公式”：REE（kcal/d）=60×體重（kg）+35×燒傷面積（%TBSA），同時(shí)滿足生長(zhǎng)發(fā)育額外需求（每日增加200-300kcal）；②蛋白質(zhì)需求2.0-3.0g/kg/d，選用“兒童專用氨基酸配方”（含高濃度組氨