2025年牙科激光治療合同甲方（患者）：_________，性別：_________，身份證號/護照號：_________，聯(lián)系電話：_________，地址：_________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_________，統(tǒng)一社會信用代碼：_________，地址：_________，聯(lián)系電話：_________鑒于甲方因口腔健康問題需接受牙科激光治療，乙方為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)具備開展該項治療的能力，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方向乙方接受牙科激光治療事宜，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方自愿在乙方處接受牙科激光治療，具體治療項目為：_________（請?zhí)顚懢唧w治療項目名稱，例如：激光牙周治療、激光牙齒美白、激光治療牙齦炎、激光輔助拔牙等）。1.2治療目的：旨在通過激光治療改善甲方口腔健康狀況，達到_________（請?zhí)顚戭A(yù)期治療目的，例如：控制牙周炎癥、提高牙齒光澤度、緩解牙齦出血等）的效果。1.3服務(wù)范圍：本合同涵蓋的治療范圍包括甲方本次預(yù)約的激光治療項目，可能涉及的治療次數(shù)為_________次（如為不確定次數(shù)，請說明），具體治療流程將遵循乙方的標準操作規(guī)程。使用的激光設(shè)備為乙方常規(guī)用于牙科治療的設(shè)備。第二條費用、支付方式與結(jié)算2.1費用明細：甲方同意按照乙方公示的標準支付以下費用：檢查費（如適用）：_________元激光治療費（_________項目）：_________元材料費（如適用）：_________元麻醉費（如適用）：_________元其他費用：_________元2.2總價款：上述各項費用合計，本次治療的總費用為人民幣_________元（大寫：_________元整）。2.3支付方式：甲方選擇以下第_________種方式支付費用：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付；（3）微信支付；（4）支付寶支付。2.4支付時間：甲方應(yīng)于_________（請?zhí)顚懼Ц稌r間節(jié)點，例如：治療前一次性支付/治療前支付_________元，治療后支付剩余款項/治療過程中分期支付）支付相關(guān)費用。2.5折扣與優(yōu)惠：_________（如適用，請說明折扣或優(yōu)惠情況）。2.6費用調(diào)整：如遇國家政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價格變動等不可歸責于雙方的原因?qū)е沦M用發(fā)生變動，雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整，或乙方應(yīng)提前公示新的收費標準。2.7醫(yī)保與報銷：本次治療項目_________（屬于/不屬于）基本醫(yī)療保險報銷范圍。如不屬于，則甲方需自行承擔全部費用；如屬于，需說明報銷比例約為_________%，報銷流程由甲方自行辦理。第三條知情同意與風險告知3.1風險告知：乙方已向甲方充分告知接受牙科激光治療可能存在的風險和不良后果，包括但不限于：治療過程中可能感到的輕微不適或疼痛、治療區(qū)域可能出現(xiàn)短暫腫脹或出血、術(shù)后可能發(fā)生感染、過敏反應(yīng)（對激光設(shè)備、藥物或消毒劑等）、牙齦或軟組織可能出現(xiàn)水皰或色素沉著、牙齒表面可能出現(xiàn)細微改變、治療效果可能因個體差異而未達預(yù)期、極端情況下可能存在軟組織灼傷或硬組織損傷（盡管乙方將采取嚴格措施避免）、治療可能無法完全根除疾病需要后續(xù)復(fù)診或采取其他治療等。3.2禁忌癥告知：乙方已告知甲方，進行激光治療存在一些禁忌癥，如孕婦及哺乳期婦女（或具體說明）、患有出血性疾病者、患有某些急性傳染病者、治療區(qū)域有活動性感染或潰瘍者、對激光設(shè)備或治療中使用的藥物/材料過敏者、患有光敏性疾病者等。若甲方隱瞞上述情況或提供虛假信息，可能導(dǎo)致治療失敗或引發(fā)不良后果，乙方不承擔相應(yīng)責任。3.3替代治療方案：乙方已告知甲方，針對其口腔問題，除了激光治療，還存在其他可行的治療方案，如_________（請列舉至少一種替代方案）、_________等。不同治療方案的效果、風險、費用和恢復(fù)期可能存在差異，甲方有權(quán)選擇適合自己的方案。3.4預(yù)期效果與限制：乙方說明，激光治療具有良好的應(yīng)用前景，預(yù)期可以達到_________（重申預(yù)期效果）的效果。但需強調(diào)，治療效果受多種因素影響，包括甲方口腔狀況的復(fù)雜程度、個體生理差異、治療依從性等，因此效果并非絕對保證，可能存在治療不完全或需要多次治療的情況。3.5知情同意聲明：甲方確認已仔細閱讀并完全理解本合同第二條約定的費用、第三條約定的風險告知、禁忌癥告知、替代治療方案、預(yù)期效果與限制等內(nèi)容，乙方已耐心解答了甲方的疑問。甲方自愿選擇接受乙方提供的牙科激光治療服務(wù)，并知悉并愿意承擔治療相關(guān)的風險。甲方在此親筆簽署，表示完全同意本合同的全部條款。第四條隱私保護與信息保密4.1乙方承諾，將嚴格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，對甲方在治療過程中提供的所有個人健康信息、身份信息等嚴格保密。除法律法規(guī)要求或為提供醫(yī)療服務(wù)所必需外，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的個人信息和醫(yī)療記錄。4.2乙方將采取必要的安全措施保護甲方的醫(yī)療信息不被非法訪問、使用或泄露。第五條服務(wù)期限與變更5.1服務(wù)期限：乙方預(yù)計完成本次約定的牙科激光治療所需時間約為_________天/次，具體治療時間將以實際預(yù)約為準。5.2預(yù)約與爽約：甲方應(yīng)至少提前_________小時致電乙方進行預(yù)約。如需變更或取消預(yù)約，甲方應(yīng)至少提前_________小時通知乙方。甲方無正當理由遲到、早退超過_________分鐘或未經(jīng)預(yù)約擅自前往治療，視為爽約，需支付_________元（或按約定比例）作為取消費用，該費用將從中扣除。乙方因自身原因需要取消或更改預(yù)約，應(yīng)至少提前_________小時通知甲方，并及時退還甲方已支付的相關(guān)費用。5.3治療變更：在治療過程中，如乙方根據(jù)甲方具體情況判斷需要調(diào)整治療計劃或方法，將提前與甲方溝通并征得甲方同意后方可實施。5.4延期治療：如因乙方原因?qū)е轮委熝悠冢曳綉?yīng)提前通知甲方并說明合理理由。如因甲方原因?qū)е轮委熝悠?，甲方?yīng)按預(yù)約規(guī)則處理。第六條風險承擔與免責條款6.1乙方承諾在治療過程中將嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，使用合格的設(shè)備和藥品，并盡到善良管理人的注意義務(wù)。6.2盡管乙方已盡到合理注意義務(wù)，但醫(yī)療行為存在固有的風險。對于治療過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外，或因甲方自身特殊體質(zhì)、未如實告知重要健康狀況（如未告知過敏史、懷孕情況、正在使用的特殊藥物等）而導(dǎo)致的直接或間接不良后果，乙方在符合診療規(guī)范的前提下，可能不承擔或依法減輕相應(yīng)的賠償責任。6.3因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、重大疫情、政府行為等）導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方互不承擔違約責任，合同可協(xié)商變更或解除。第七條違約責任7.1若乙方違反本合同約定，未能按服務(wù)內(nèi)容提供合格治療，或泄露甲方隱私信息，甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施，并可根據(jù)情況要求退還部分或全部已支付費用，或要求賠償因此造成的損失。7.2若甲方違反本合同約定，未按約定支付費用，或無正當理由違反預(yù)約約定導(dǎo)致乙方資源浪費，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金_________元，并有權(quán)暫停后續(xù)治療或解除合同。第八條爭議解決8.1甲乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同生效與其他9.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本合同一式_________份，甲方執(zhí)_________份，乙方執(zhí)_________份，具有同等法律效力。9.3補充條款：_________（如無，可寫“無”）。9.4本合同未盡事宜，雙方可另行簽