202XLOGO燒傷后手術(shù)部位感染的預(yù)防與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備演講人2026-01-0801.02.03.04.05.目錄燒傷后手術(shù)部位感染的高危因素術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的核心原則術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的具體實(shí)施步驟不同燒傷階段的皮膚準(zhǔn)備策略團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制燒傷后手術(shù)部位感染的預(yù)防與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備引言作為一名從事燒傷外科臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到燒傷患者所承受的生理與心理創(chuàng)傷。燒傷不僅破壞皮膚的屏障功能，更使患者處于高度易感狀態(tài)——開放創(chuàng)面、免疫抑制、頻繁手術(shù)等多重因素疊加，使得手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）成為燒傷治療中最棘手的并發(fā)癥之一。SSI不僅延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間、增加醫(yī)療成本，更可能引發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙，甚至危及患者生命。在臨床實(shí)踐中，我曾接診過一位因大面積燒傷（總面積65%，Ⅲ度占40%）急診行削痂植皮術(shù)的患者，由于術(shù)前皮膚準(zhǔn)備倉(cāng)促（僅用肥皂水簡(jiǎn)單清潔），術(shù)后切口出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染，不僅植皮失敗，更經(jīng)歷了3次清創(chuàng)、2次植皮，住院時(shí)間從預(yù)期的3周延長(zhǎng)至2個(gè)月，患者家屬的焦慮與痛苦至今歷歷在目。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備作為阻斷病原菌定植的“第一道防線”，其科學(xué)性與規(guī)范性直接關(guān)系到燒傷患者的治療結(jié)局。本文將從燒傷后SSI的高危因素出發(fā)，系統(tǒng)闡述術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的核心原則、實(shí)施步驟、個(gè)體化策略及多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)，旨在為臨床工作者提供一套可落地的防控體系，最大限度降低SSI發(fā)生率，改善患者預(yù)后。01燒傷后手術(shù)部位感染的高危因素?zé)齻笫中g(shù)部位感染的高危因素?zé)齻骃SI的發(fā)生并非單一因素所致，而是患者自身、手術(shù)操作、環(huán)境及病原菌特性等多因素交互作用的結(jié)果。明確高危因素，是制定針對(duì)性預(yù)防策略的前提。患者自身因素皮膚屏障完整性破壞燒傷后，皮膚角質(zhì)層、真皮層甚至皮下組織壞死形成焦痂，焦痂下成為細(xì)菌繁殖的“溫床”。研究表明，燒傷后6小時(shí)內(nèi)，創(chuàng)面表面即可定植103-10?CFU/g細(xì)菌，48小時(shí)后可達(dá)10?CFU/g以上。當(dāng)細(xì)菌數(shù)量超過10?CFU/g時(shí)，植皮存活率顯著下降，SSI風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。此外，焦痂溶解期壞死組織脫落，形成開放創(chuàng)面，進(jìn)一步削弱了物理屏障?；颊咦陨硪蛩孛庖吖δ芤种拼竺娣e燒傷（>40%TBSA）患者普遍存在免疫功能紊亂，包括中性粒細(xì)胞趨化、吞噬能力下降，T淋巴細(xì)胞增殖抑制，以及免疫球蛋白、補(bǔ)體水平降低。這種“免疫麻痹”狀態(tài)使機(jī)體無法有效清除定植細(xì)菌，術(shù)后易發(fā)生感染擴(kuò)散。我曾遇到一例Ⅲ度燒傷60%的患者，術(shù)前檢查顯示CD4?/CD8?比值倒置（0.8），術(shù)后雖規(guī)范行皮膚準(zhǔn)備，仍出現(xiàn)切口金黃色葡萄球菌感染，最終因膿毒癥轉(zhuǎn)入ICU，這一案例凸顯了免疫抑制對(duì)SSI的疊加影響。患者自身因素基礎(chǔ)合并癥與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糖尿病、低蛋白血癥、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病會(huì)顯著增加SSI風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病導(dǎo)致的微血管病變和組織缺氧，降低了創(chuàng)面局部抗菌能力；血清白蛋白<30g/L時(shí)，組織修復(fù)能力下降，切口愈合延遲，感染風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。此外，燒傷后高代謝狀態(tài)使蛋白質(zhì)消耗增加，若未及時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持，將進(jìn)一步削弱免疫功能。手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時(shí)機(jī)與創(chuàng)面狀態(tài)急診手術(shù)（如焦痂切開減壓、環(huán)形焦痂松解）因創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷高、準(zhǔn)備時(shí)間倉(cāng)促，SSI發(fā)生率顯著擇期手術(shù)（如削痂植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移）。臨床數(shù)據(jù)顯示，急診手術(shù)后SSI發(fā)生率可達(dá)15%-25%，而擇期手術(shù)可控制在5%-10%以下。溶痂期創(chuàng)面滲出液多、組織水腫，細(xì)菌易隨滲出液擴(kuò)散至周圍組織，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與操作技術(shù)手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1小時(shí)，SSI風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，尤其當(dāng)手術(shù)時(shí)間>4小時(shí)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。燒傷手術(shù)往往涉及大面積組織切除、血管吻合等精細(xì)操作，術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)、組織損傷重，若術(shù)中操作粗暴（如過度牽拉、組織缺血缺氧），將增加局部細(xì)菌定植機(jī)會(huì)。手術(shù)相關(guān)因素植入物與異物燒傷手術(shù)中常用的人工皮、生物敷料、鈦釘、固定鋼板等異物，會(huì)為細(xì)菌提供黏附表面，形成“生物膜”，降低抗生素滲透性，增加感染控制難度。臨床研究顯示，植入物相關(guān)SSI的清除率僅為非植入物感染的60%-70%。環(huán)境與病原菌因素手術(shù)室環(huán)境與無菌操作手術(shù)室空氣中的細(xì)菌沉降是切口污染的重要來源。若手術(shù)室層流系統(tǒng)故障、人員流動(dòng)頻繁，空氣細(xì)菌數(shù)可能超標(biāo)（>200CFU/m3），增加SSI風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)中無菌操作不規(guī)范（如手術(shù)器械污染、術(shù)者手套破損、患者皮膚消毒不徹底）可直接導(dǎo)致病原菌定植。環(huán)境與病原菌因素病原菌耐藥性燒傷創(chuàng)面常見的定植菌包括金黃色葡萄球菌（MRSA占比高達(dá)40%-60%）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，且多重耐藥菌比例逐年上升。耐藥菌不僅增加了治療難度，更提示術(shù)前皮膚準(zhǔn)備需兼顧“殺滅”與“抑制”雙重作用，避免誘導(dǎo)耐藥。02術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的核心原則術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的核心原則基于上述高危因素，燒傷患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備需遵循“個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化、全程化”三大原則，旨在“降低細(xì)菌負(fù)荷、清除壞死組織、保護(hù)新生組織、阻斷傳播途徑”。個(gè)體化原則根據(jù)燒傷面積、深度、分期（焦痂期、溶痂期、肉芽期）、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)類型制定個(gè)性化方案。例如：焦痂期患者需先清除焦痂再消毒，溶痂期需加強(qiáng)滲出液管理，肉芽期需保護(hù)新生肉芽組織；糖尿病患者需延長(zhǎng)消毒時(shí)間，兒童需選擇刺激性小的消毒劑。標(biāo)準(zhǔn)化原則遵循國(guó)際指南（如CDC《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)《燒傷創(chuàng)面處理專家共識(shí)》）及科室操作規(guī)范，確保清潔、消毒、包扎等步驟流程化、規(guī)范化，減少操作差異導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。全程化原則術(shù)前皮膚準(zhǔn)備并非僅術(shù)前的“一次性操作”，而是涵蓋“入院評(píng)估-術(shù)前預(yù)處理-術(shù)中維護(hù)-術(shù)后監(jiān)測(cè)”的全過程管理。例如，入院后即開始創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，術(shù)前3天開始創(chuàng)面局部抗菌治療，術(shù)中維持術(shù)野無菌，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。03術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的具體實(shí)施步驟術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的具體實(shí)施步驟術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是一個(gè)多步驟、多環(huán)節(jié)的精細(xì)過程，需嚴(yán)格遵循“評(píng)估-清潔-消毒-保護(hù)”的流程，每個(gè)環(huán)節(jié)均需質(zhì)量控制。術(shù)前評(píng)估：明確皮膚準(zhǔn)備的目標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)面評(píng)估-面積與深度：通過燒傷面積估算（手掌法）和深度判斷（三度四分法），明確手術(shù)范圍。大面積燒傷（>30%TBSA）需重點(diǎn)評(píng)估供皮區(qū)（如大腿、腹部）與受皮區(qū)（創(chuàng)面）的皮膚狀態(tài)。-感染征象：觀察創(chuàng)面是否出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物、異味等感染表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)。-細(xì)菌學(xué)檢查：術(shù)前3天行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確優(yōu)勢(shì)菌種及耐藥性，指導(dǎo)消毒劑選擇。例如，MRSA定植患者需選擇含氯己定的消毒劑，銅綠假單胞菌感染可聯(lián)合聚維酮碘。術(shù)前評(píng)估：明確皮膚準(zhǔn)備的目標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)全身評(píng)估-基礎(chǔ)疾病控制：糖尿病患者需將血糖控制在8-10mmol/L以下（術(shù)前1天），低蛋白血癥患者術(shù)前補(bǔ)充白蛋白至>35g/L。-免疫功能狀態(tài)：檢測(cè)CD4?/CD8?比值、IgG水平，免疫低下者可考慮術(shù)前輸注丙種球蛋白。-藥物過敏史：明確患者對(duì)消毒劑（如氯己定、碘伏）、抗生素的過敏史，避免過敏反應(yīng)。術(shù)前清潔：清除污垢與壞死組織清潔是皮膚準(zhǔn)備的基礎(chǔ)，目的是去除創(chuàng)面表面的滲出液、壞死組織、分泌物及暫駐菌，為消毒創(chuàng)造條件。術(shù)前清潔：清除污垢與壞死組織清潔時(shí)機(jī)-擇期手術(shù)：術(shù)前3天開始每日清潔，每日2次；急診手術(shù)：在備皮后立即清潔，盡量縮短準(zhǔn)備時(shí)間。-溶痂期創(chuàng)面：需在清潔前用無菌紗布輕柔拭去溶解的壞死組織，避免用力擦洗導(dǎo)致出血。術(shù)前清潔：清除污垢與壞死組織清潔劑選擇-生理鹽水：首選，對(duì)皮膚無刺激，適用于所有類型創(chuàng)面，尤其適用于兒童、面部及黏膜周圍。01-稀釋的聚維酮碘溶液（0.5%）：具有廣譜抗菌作用，對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒均有抑制作用，但需避免用于眼、耳內(nèi)黏膜。02-含有表面活性劑的清潔劑（如氯己定洗必泰）：去污能力強(qiáng)，抗菌效果持久，但需注意與消毒劑的配伍禁忌（氯己定與肥皂水、碘伏混合會(huì)失效）。03術(shù)前清潔：清除污垢與壞死組織清潔方法-操作流程：術(shù)者戴無菌手套，用無菌紗布或棉簽蘸取清潔劑，以創(chuàng)面為中心，由內(nèi)向外、由中心向周圍環(huán)形擦拭（避免來回涂抹，防止交叉污染），擦拭范圍需超過手術(shù)切口15cm以上。-特殊部位處理：-頭面部：用生理鹽水棉簽輕柔擦拭眼瞼、鼻唇溝等褶皺處，避免清潔劑流入眼、耳。-會(huì)陰部：用無菌生理鹽水沖洗后，再用干紗布輕輕蘸干，防止潮濕環(huán)境滋生細(xì)菌。-肢體環(huán)形焦痂：需在焦痂邊緣做多個(gè)小切口減壓，再沿切口邊緣清潔，避免焦痂下積液。術(shù)前清潔：清除污垢與壞死組織注意事項(xiàng)-避免使用含酒精的清潔劑（如75%酒精），因其刺激性大，可能導(dǎo)致創(chuàng)面干燥、開裂。-清潔后需用無菌干紗布輕輕蘸干，保持創(chuàng)面干燥，便于消毒劑充分接觸皮膚。術(shù)前消毒：殺滅定植菌與病原菌消毒是皮膚準(zhǔn)備的核心環(huán)節(jié)，目的是殺滅或抑制皮膚表面的定植菌，降低術(shù)中細(xì)菌接種量。術(shù)前消毒：殺滅定植菌與病原菌消毒劑選擇-氯己定（chlorhexidinegluconate,CHG）：首選消毒劑，抗菌譜廣（對(duì)G?菌、G?菌、真菌均有效），作用持久（可在皮膚表面形成抗菌膜，持續(xù)抑菌6-12小時(shí)），且不易產(chǎn)生耐藥性。研究顯示，使用氯己定消毒可使SSI發(fā)生率降低40%-60%。但需注意：氯己定對(duì)黏膜有刺激性，不可用于眼、耳、陰道內(nèi)；對(duì)新生兒、碘過敏者禁用。-聚維酮碘（povidone-iodine）：刺激性小，安全性高，適用于兒童、面部及黏膜周圍，但抗菌效果弱于氯己定（需作用3-5分鐘才能殺滅細(xì)菌），且易被血液、滲出液中和。-復(fù)合消毒劑：如“氯己定+酒精”復(fù)方消毒劑，兼具氯己定的持久抗菌作用和酒精的快速殺菌作用，適用于大面積、細(xì)菌負(fù)荷高的創(chuàng)面，但酒精可能刺激新生組織。術(shù)前消毒：殺滅定植菌與病原菌消毒范圍與順序-范圍：消毒面積需大于手術(shù)切口15cm，對(duì)于四肢手術(shù)，需消毒至關(guān)節(jié)以上；對(duì)于軀干部手術(shù)，需跨越對(duì)側(cè)腋前線或腹股溝區(qū)。01-順序：以手術(shù)切口為中心，由內(nèi)向外、由上向下（避免消毒劑從污染區(qū)流向清潔區(qū)），分為“初步消毒-二次強(qiáng)化消毒-待干”三步：02①初步消毒：用蘸滿消毒劑的紗布均勻涂抹術(shù)野，初步殺滅表面細(xì)菌；03②二次強(qiáng)化消毒：更換無菌紗布，重復(fù)涂抹一次，重點(diǎn)消毒創(chuàng)緣、褶皺處及毛發(fā)密集部位；04③待干：消毒后需等待消毒劑自然干燥（至少30秒-1分鐘），避免擦拭或覆蓋，確保充分殺菌。05術(shù)前消毒：殺滅定植菌與病原菌特殊部位消毒-毛發(fā)處理：手術(shù)區(qū)域毛發(fā)需在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)剪除（避免備皮刀刮傷皮膚，增加感染風(fēng)險(xiǎn)），毛發(fā)短于1cm無需剃除，超過1cm用電動(dòng)推剪剪除，消毒時(shí)需覆蓋毛發(fā)根部。-植皮區(qū)準(zhǔn)備：供皮區(qū)（如大腿、腹部）需用肥皂水清洗后，再用氯己定消毒，避免油脂、皮屑影響植皮存活；受皮區(qū)（創(chuàng)面）需先清除壞死組織，再行消毒。-植入物周圍：如需使用鈦釘、鋼板等植入物，需在消毒時(shí)重點(diǎn)覆蓋植入物周圍2cm范圍，確保無細(xì)菌定植。術(shù)前消毒：殺滅定植菌與病原菌消毒質(zhì)量控制-消毒劑濃度需符合標(biāo)準(zhǔn)（氯己定濃度0.5%-2%，聚維酮碘濃度5%-10%），定期檢測(cè)消毒劑濃度（每周1次）。-消毒過程需由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，術(shù)者監(jiān)督，確保無遺漏區(qū)域。術(shù)前保護(hù)：維持皮膚無菌狀態(tài)消毒完成后至手術(shù)開始前，需采取措施維持術(shù)野無菌，避免二次污染。術(shù)前保護(hù)：維持皮膚無菌狀態(tài)無菌覆蓋-用無菌手術(shù)巾或薄膜覆蓋消毒區(qū)域，邊緣需超過消毒范圍5cm，固定時(shí)避免污染術(shù)野。對(duì)于大面積創(chuàng)面，可采用無菌塑料薄膜封閉創(chuàng)面，減少空氣細(xì)菌沉降。-覆蓋材料需具有透氣性、防水性，且不與消毒劑發(fā)生反應(yīng)（如避免使用含聚乙烯醇的敷料，其與氯己定結(jié)合會(huì)降低抗菌效果）。術(shù)前保護(hù)：維持皮膚無菌狀態(tài)時(shí)間控制-皮膚準(zhǔn)備完成后至手術(shù)開始的時(shí)間間隔應(yīng)≤30分鐘，間隔越長(zhǎng)，細(xì)菌重新定植的風(fēng)險(xiǎn)越高。若需延遲手術(shù)，需重新消毒。術(shù)前保護(hù)：維持皮膚無菌狀態(tài)患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接-患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需使用清潔平車，避免顛簸導(dǎo)致無菌敷料移位；手術(shù)室護(hù)士需與病房護(hù)士交接皮膚準(zhǔn)備情況，確認(rèn)消毒劑已干燥、無菌覆蓋完好。04不同燒傷階段的皮膚準(zhǔn)備策略不同燒傷階段的皮膚準(zhǔn)備策略燒傷不同階段的創(chuàng)面特點(diǎn)不同，皮膚準(zhǔn)備需“因時(shí)制宜”，針對(duì)性調(diào)整方案。焦痂期（燒傷后1-3周）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.特點(diǎn)：焦痂完整，細(xì)菌定植于焦痂下，呈“封閉性感染”，手術(shù)多需清除焦痂（如削痂、切痂）。-術(shù)前需評(píng)估焦痂厚度與范圍，確定手術(shù)邊界；-消毒前用無菌針頭在焦痂表面做多個(gè)小孔（“焦痂打孔”），利于消毒劑滲透至焦痂下；-消毒時(shí)需延長(zhǎng)作用時(shí)間（氯己定需涂抹2次，每次間隔1分鐘），確保殺滅焦痂下細(xì)菌；-急診手術(shù)（如焦痂切開減壓）可在術(shù)中用生理鹽水沖洗焦痂下，再行消毒。2.準(zhǔn)備要點(diǎn)：溶痂期（燒傷后2-4周）1.特點(diǎn)：焦痂溶解，壞死組織脫落，創(chuàng)面暴露，滲出液多，細(xì)菌易擴(kuò)散。2.準(zhǔn)備要點(diǎn)：-術(shù)前3天開始用含銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面（如納米銀敷料），抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；-清潔時(shí)用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，去除溶解的壞死組織和膿性分泌物，直至創(chuàng)面基底露出新鮮組織；-消毒時(shí)需重點(diǎn)保護(hù)創(chuàng)緣周圍正常皮膚，避免消毒劑刺激新生上皮；-手術(shù)當(dāng)天術(shù)前1小時(shí)，用無菌紗布輕輕壓迫創(chuàng)面，減少滲出液，便于消毒劑發(fā)揮作用。肉芽生長(zhǎng)期（燒傷后4周以上）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-避免使用刺激性強(qiáng)的消毒劑（如酒精、高濃度氯己定），選擇生理鹽水或0.5%聚維酮碘輕柔擦拭；-清潔時(shí)用無菌棉簽輕拭肉芽表面，去除纖維蛋白膜和分泌物，避免用力搔刮；-消毒后用無菌凡士林紗布覆蓋肉芽組織，保護(hù)其免受術(shù)中干燥和摩擦損傷；-植皮術(shù)前需用溫鹽水紗布濕敷肉芽組織30分鐘，減少肉芽水腫，提高植皮存活率。1.特點(diǎn)：創(chuàng)面肉芽組織新鮮，但易因摩擦、壓迫受損，感染后轉(zhuǎn)為慢性創(chuàng)面。2.準(zhǔn)備要點(diǎn)：05團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制燒傷患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不是單一科室的任務(wù)，而是需要外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、感染控制科等多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)工程，需建立完善的質(zhì)量控制體系。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作011.外科醫(yī)生：負(fù)責(zé)制定手術(shù)方案、評(píng)估創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)術(shù)前抗菌藥物使用；2.手術(shù)室護(hù)士：負(fù)責(zé)執(zhí)行皮膚準(zhǔn)備操作、消毒劑濃度監(jiān)測(cè)、無菌物品管理；023.病房護(hù)士：負(fù)責(zé)術(shù)前3天創(chuàng)面預(yù)處理、患者健康教育（如術(shù)前禁食水、皮膚清潔）；03044.麻醉師：負(fù)責(zé)評(píng)估患者全身狀況，調(diào)整麻醉方案，術(shù)中維持患者體溫（低體溫會(huì)增加SSI風(fēng)險(xiǎn)）；5.感染控制科：負(fù)責(zé)定期監(jiān)測(cè)SSI發(fā)生率、分析感染病原菌及耐藥趨勢(shì)、指導(dǎo)消毒隔離措施。05質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）：制定《燒傷患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備操作手冊(cè)》，明確每個(gè)步驟的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任人及質(zhì)量控制點(diǎn)，如消毒劑濃度檢測(cè)頻率（每日1次）、皮膚準(zhǔn)備時(shí)間記