燒傷患者的營養(yǎng)需求與支持策略演講人目錄01.燒傷患者的營養(yǎng)需求與支持策略07.總結(jié)與展望03.營養(yǎng)支持途徑的選擇與實(shí)施策略05.特殊燒傷患者的營養(yǎng)支持策略02.燒傷后的代謝改變與營養(yǎng)需求特殊性04.不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略06.營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與多學(xué)科協(xié)作01燒傷患者的營養(yǎng)需求與支持策略燒傷患者的營養(yǎng)需求與支持策略在臨床一線工作的十余年里，我見證了無數(shù)嚴(yán)重?zé)齻颊咴谂c死神的搏斗中，營養(yǎng)支持扮演著“隱形戰(zhàn)場(chǎng)指揮官”的角色。一位40歲的男性患者，火焰燒傷總面積達(dá)68%，Ⅲ度燒傷占45%，入院時(shí)體重70kg，經(jīng)規(guī)范營養(yǎng)支持治療，創(chuàng)面愈合后體重僅下降8kg，且未出現(xiàn)嚴(yán)重感染或多器官功能衰竭——這樣的案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：燒傷治療中，創(chuàng)面修復(fù)是“明線”，營養(yǎng)支持則是“暗線”，二者缺一不可。燒傷患者的代謝反應(yīng)劇烈、營養(yǎng)需求特殊，科學(xué)合理的營養(yǎng)支持不僅能糾正負(fù)氮平衡、促進(jìn)組織修復(fù)，更能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，系統(tǒng)闡述燒傷患者的代謝特征、營養(yǎng)需求評(píng)估及個(gè)體化支持策略。02燒傷后的代謝改變與營養(yǎng)需求特殊性燒傷后的代謝改變與營養(yǎng)需求特殊性燒傷后，機(jī)體即刻啟動(dòng)復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，這一反應(yīng)貫穿于休克期、感染期、修復(fù)期及康復(fù)期，各階段的代謝特征與營養(yǎng)需求截然不同。理解這些改變，是制定營養(yǎng)支持方案的基石。1高代謝-高分解代謝的病理生理機(jī)制燒傷后高代謝反應(yīng)是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的“過度防御”，其核心驅(qū)動(dòng)因素包括神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、炎癥因子風(fēng)暴及組織修復(fù)需求。1高代謝-高分解代謝的病理生理機(jī)制1.1神經(jīng)內(nèi)分泌-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）被迅速激活，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等“分解激素”分泌顯著增加。例如，嚴(yán)重?zé)齻娣e＞50%TBSA）患者，血漿皮質(zhì)醇水平可升至正常的3-5倍，胰高血糖素升高2-3倍。這些激素促進(jìn)糖異生、抑制外周組織利用葡萄糖，同時(shí)加速脂肪分解和蛋白質(zhì)分解，為機(jī)體提供“快速能量”。1高代謝-高分解代謝的病理生理機(jī)制1.2炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的瀑布效應(yīng)燒傷創(chuàng)面壞死的組織細(xì)胞及細(xì)菌產(chǎn)物激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放大量促炎介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6等。IL-6是“核心介質(zhì)”，嚴(yán)重?zé)齻颊咂溲獫{濃度可高達(dá)1000pg/ml以上，不僅直接刺激肌肉蛋白分解（通過激活泛素-蛋白酶體途徑），還誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白合成（如C-反應(yīng)蛋白），消耗大量氨基酸。1高代謝-高分解代謝的病理生理機(jī)制1.3組織修復(fù)的能量與底物需求創(chuàng)面愈合是“高耗能過程”：成纖維細(xì)胞增殖、膠原合成、上皮細(xì)胞遷移等均需大量ATP、氨基酸（尤其是脯氨酸、甘氨酸）及微量元素（鋅、銅）。研究表明，1%的燒傷面積每日約需額外消耗25kcal能量，而Ⅲ度創(chuàng)面每1%面積每日蛋白質(zhì)分解可達(dá)10-15g。2營養(yǎng)需求的動(dòng)態(tài)變化特征燒傷患者的營養(yǎng)需求并非一成不變，而是隨燒傷面積、深度、感染控制情況及治療階段動(dòng)態(tài)調(diào)整，呈現(xiàn)“初期激增、中期平臺(tái)、后期緩降”的特點(diǎn)。2營養(yǎng)需求的動(dòng)態(tài)變化特征2.1能量需求：從“基礎(chǔ)代謝”到“超高代謝”-休克期（傷后0-72h）：以循環(huán)復(fù)蘇為主，代謝尚未達(dá)峰，能量需求約為基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的1.2-1.5倍。成人BEE常用Harris-Benedict公式計(jì)算：男性BEE=66.473+13.751×體重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年齡（歲），女性BEE=655.095+9.463×體重（kg）+1.849×身高（cm）-4.675×年齡（歲）。-感染期（傷后3-10天）：高代謝達(dá)峰，能量需求升至BEE的1.5-2.0倍（中度燒傷）或2.0-2.5倍（重度燒傷，＞50%TBSA）。此時(shí)需結(jié)合間接測(cè)熱法（IC）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜息能量消耗（REE），避免“過度喂養(yǎng)”（REE實(shí)測(cè)值＞計(jì)算值110%）或“喂養(yǎng)不足”（REE實(shí)測(cè)值＜計(jì)算值90%）。-修復(fù)期（傷后10天-1個(gè)月）：代謝率逐漸下降，能量需求約為BEE的1.3-1.8倍，需根據(jù)創(chuàng)面愈合情況調(diào)整。2營養(yǎng)需求的動(dòng)態(tài)變化特征2.2蛋白質(zhì)需求：“負(fù)氮平衡”的逆轉(zhuǎn)挑戰(zhàn)0504020301嚴(yán)重?zé)齻颊呙咳盏獊G失可達(dá)20-40g，相當(dāng)于1-2kg肌肉組織。蛋白質(zhì)需求需滿足“基礎(chǔ)代謝+組織修復(fù)+免疫防御”三重需求：-輕度燒傷（＜20%TBSA）：1.2-1.5g/kg/d；-中度燒傷（20%-40%TBSA）：1.5-2.0g/kg/d；-重度燒傷（＞40%TBSA）：2.0-2.5g/kg/d，合并感染或多器官功能障礙時(shí)（MODS）可增至2.5-3.0g/kg/d。優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占60%以上（乳清蛋白、酪蛋白、雞蛋蛋白等），并補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAA，占必需氨基酸的35%-40%），減少肌肉分解。2營養(yǎng)需求的動(dòng)態(tài)變化特征2.3脂肪與碳水化合物：“供能比”的平衡藝術(shù)-碳水化合物：應(yīng)占總能量的50%-60%，以復(fù)合碳水化合物為主（多糖、膳食纖維），避免單糖過量（導(dǎo)致血糖波動(dòng)及肝臟脂肪變性）。嚴(yán)重?zé)齻颊邔?duì)葡萄糖耐受性下降，需胰島素控制血糖（目標(biāo)8-10mmol/L），葡萄糖輸注速率不超過5mg/kg/min。-脂肪：占總能量的20%-30%，中鏈甘油三酯（MCT）占比30%-50%（無需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，快速供能），并添加ω-3多不飽和脂肪酸（如EPA、DHA），抑制過度炎癥反應(yīng)（劑量0.2-0.3g/kg/d）。2營養(yǎng)需求的動(dòng)態(tài)變化特征2.4微量營養(yǎng)素：“代謝催化劑”的精準(zhǔn)補(bǔ)充燒傷后微量元素與維生素丟失加速，部分參與關(guān)鍵代謝過程：-維生素：維生素C（參與膠原合成，需300-500mg/d）、維生素A（促進(jìn)上皮化，10000-20000IU/d）、維生素E（抗氧化，100-200IU/d）、B族維生素（輔酶成分，B1100mg/d，B650mg/d）。-微量元素：鋅（參與DNA合成與免疫，燒傷后丟失增加，需30-60mg/d）、銅（賴氨酰氧化酶輔因子，3-5mg/d）、硒（抗氧化，200-400μg/d）。-谷氨酰胺（Gln）：腸道黏膜細(xì)胞主要能源物質(zhì)，嚴(yán)重?zé)齻柩a(bǔ)充0.3-0.5g/kg/d（靜脈或口服），維持腸道屏障功能。-精氨酸（Arg）：促進(jìn)生長(zhǎng)激素分泌與膠原合成，0.2-0.3g/kg/d（注意：感染期患者需慎用，可能加重炎癥）。03營養(yǎng)支持途徑的選擇與實(shí)施策略營養(yǎng)支持途徑的選擇與實(shí)施策略營養(yǎng)支持的途徑選擇需基于“腸道功能狀態(tài)、營養(yǎng)需求量、患者耐受性”三大原則，遵循“腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先、腸外營養(yǎng)（PN）補(bǔ)充、序貫營養(yǎng)”的總體策略。2.1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：腸道屏障的“守護(hù)者”EN是燒傷患者的首選營養(yǎng)支持方式，其優(yōu)勢(shì)不僅在于提供營養(yǎng)底物，更在于維持腸道黏膜完整性、減少細(xì)菌/內(nèi)毒素移位（腸源性感染）。研究表明，早期EN（傷后24-48h）可降低燒傷患者膿毒癥發(fā)生率30%-40%，縮短住院時(shí)間15%-20%。1.1EN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與適應(yīng)癥-啟動(dòng)時(shí)機(jī)：無腸功能障礙者，傷后6-12h即可開始（少量試喂養(yǎng)，如20-30ml/h），逐步增加至目標(biāo)量；休克期患者循環(huán)穩(wěn)定后（尿量＞30ml/h、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）應(yīng)立即啟動(dòng)。-適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)EN無法滿足需求50%時(shí)即需啟動(dòng)（如燒傷面積＞30%TBSA），絕對(duì)禁忌癥為腸缺血、腸梗阻、腸穿孔，相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重腹脹、腹瀉（＞5次/d）、消化道出血（活動(dòng)期）。1.2EN輸注途徑與方式-途徑選擇：-口服：適用于輕度燒傷（＜20%TBSA）、意識(shí)清醒、吞咽功能正常者，可使用高蛋白勻漿膳或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）。-鼻飼管：最常用途徑，鼻胃管適用于無胃潴留風(fēng)險(xiǎn)者（喂養(yǎng)前需回抽胃液，殘余量＞200ml時(shí)暫停輸注）；鼻空腸管適用于胃排空障礙、吸入性高風(fēng)險(xiǎn)者（需X線或內(nèi)鏡確認(rèn)位置）。-造口管：如鼻腸造口、空腸造口，適用于長(zhǎng)期EN（＞4周）或上消化道畸形者。-輸注方式：-間歇推注：每次100-200ml，每日6-8次，適用于清醒、耐受性好者，但易引起腹脹。1.2EN輸注途徑與方式-間歇重力滴注：每日輸注8-12h，速率50-150ml/h，比推注耐受性更好。-持續(xù)泵注：首選方式，以20-30ml/h開始，每日遞增25-50ml/h，目標(biāo)速率80-120ml/h，可減少腹脹、腹瀉，提高耐受性。1.3EN配方選擇與調(diào)整-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于胃腸功能正常者（如能全力、瑞素），蛋白質(zhì)密度12%-16%，熱量密度1.0-1.5kcal/ml。-短肽/氨基酸配方：適用于胃腸功能不全（如短腸綜合征、胰腺炎）者（如百普力、維沃），無需消化即可直接吸收，滲透壓較高（600-750mOsm/L），需緩慢輸注。-免疫增強(qiáng)配方：添加Gln、Arg、ω-3PUFA等，適用于重度燒傷（＞40%TBSA）、感染期患者（如瑞能、安素），可改善免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)（Meta分析顯示降低膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)25%）。-高蛋白配方：蛋白質(zhì)密度達(dá)20%-25%，適用于嚴(yán)重負(fù)氮平衡者（如燒傷專用粉劑，添加乳清蛋白）。1.3EN配方選擇與調(diào)整-配方調(diào)整：根據(jù)患者耐受性調(diào)整滲透壓（初始用低滲配方，逐步過渡至高滲）、添加膳食纖維（10-20g/d，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)）、調(diào)整電解質(zhì)（高鉀血癥者限鉀，低鉀血癥者補(bǔ)鉀至4.0-5.0mmol/L）。1.4EN并發(fā)癥的預(yù)防與處理-腹脹、腹瀉：常見原因包括輸注過快、滲透壓過高、菌群失調(diào)、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）。處理措施：減慢輸注速率、更換低滲配方、補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌0.5-1.0g/d）、靜脈輸注白蛋白。-誤吸：高危因素為意識(shí)障礙、胃排空延遲、鼻胃管。預(yù)防措施：抬高床頭30-45、持續(xù)泵注避免胃潴留、優(yōu)先選擇鼻空腸管。-血糖波動(dòng)：EN期間需監(jiān)測(cè)血糖（q4-6h），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（1U胰島素降低血糖1.7-2.2mmol/L）。2.2腸外營養(yǎng)（PN）：EN不足時(shí)的“重要補(bǔ)充”PN適用于EN禁忌、EN無法滿足目標(biāo)需求60%以上（如嚴(yán)重腹脹、短腸綜合征）、或存在高代謝狀態(tài)（REE＞2000kcal/d）者。PN是“雙刃劍”，規(guī)范使用可挽救生命，濫用則易導(dǎo)致并發(fā)癥。2.1PN的適應(yīng)癥與禁忌癥-適應(yīng)癥：01-短腸綜合征（殘留腸道＜100cm）；02-高度腸梗阻、腸缺血壞死；03-嚴(yán)重腹腔感染（胰周膿腫、腹膜炎）需腸道休息者；04-EN無法滿足目標(biāo)需求＞7天（如重度燒傷、MODS）。05-禁忌癥：嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂未糾正、心肝腎功能衰竭、出凝血功能障礙者。062.2PN配方制定：“個(gè)體化精準(zhǔn)配方”PN需根據(jù)患者體重、REE、氮平衡、生化指標(biāo)制定，核心為“糖脂雙能源、氨基酸合理搭配、電解質(zhì)維生素精準(zhǔn)補(bǔ)充”。-能量供應(yīng)：糖脂比6:4至5:5，葡萄糖濃度≤23%（外周靜脈）或≤30%（中心靜脈），脂肪乳選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（如力保寧、英脫利匹特），劑量0.8-1.2g/kg/d（避免過量導(dǎo)致肝損害）。-氨基酸供應(yīng)：選用含支鏈氨基酸高的復(fù)方氨基酸（如15-氨基酸、18-氨基酸），劑量1.2-2.0g/kg/d，嚴(yán)重肝腎功能不全者需選用專用配方（如腎病氨基酸、肝安）。-電解質(zhì)補(bǔ)充：根據(jù)每日監(jiān)測(cè)的血鉀、鈉、氯、鈣、鎂調(diào)整，嚴(yán)重?zé)齻咳招桠?-6mmol/kg、鈉5-8mmol/kg、鎂0.3-0.5mmol/kg。2.2PN配方制定：“個(gè)體化精準(zhǔn)配方”-維生素與微量元素：水溶性維生素（水樂維他）每日1支，脂溶性維生素（維他利匹特）每周2-3次，微量元素（安達(dá)美）每日1支。-胰島素：PN中胰島素加入“3L袋”，初始劑量4-6U/100g葡萄糖，根據(jù)血糖調(diào)整（目標(biāo)8-10mmol/L）。2.3PN輸注途徑與并發(fā)癥管理-輸注途徑：-外周靜脈：適用于短期PN（＜7天）、滲透壓＜900mOsm/L者，選用前臂或手背靜脈，避免使用下肢靜脈（易血栓）。-中心靜脈：適用于長(zhǎng)期PN（＞7天）、高滲營養(yǎng)液者，首選經(jīng)頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC），或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC，首選貴要靜脈）。-并發(fā)癥預(yù)防：-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：嚴(yán)格無菌操作（置管時(shí)最大無菌屏障、每日消毒穿刺點(diǎn)），避免導(dǎo)管多用途使用（不抽血、不測(cè)壓），CVC每7天更換敷料，疑CRBSI時(shí)立即拔管并做尖端培養(yǎng)。2.3PN輸注途徑與并發(fā)癥管理-肝損害：長(zhǎng)期PN易導(dǎo)致“腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病”（PNALD），表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積，預(yù)防措施包括盡早啟動(dòng)EN、減少葡萄糖占比（＜50%）、添加ω-6脂肪酸（如力文）。-代謝并發(fā)癥：再喂養(yǎng)綜合征（長(zhǎng)期饑餓后EN導(dǎo)致低磷、低鉀、低鎂），需在EN前補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)（磷10-15mmol/d、鉀40-60mmol/d、鎂10-20mmol/d）。04不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略休克期以液體復(fù)蘇、維持循環(huán)穩(wěn)定為核心，但營養(yǎng)支持并非“可有可無”。研究表明，傷后24h內(nèi)啟動(dòng)EN可降低腸黏膜通透性40%，減少內(nèi)毒素移位。-目標(biāo)量：目標(biāo)熱卡的30%-50%（約25-35kcal/kg/d），蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg/d。-EN方式：首選鼻空腸管（避免胃潴留導(dǎo)致誤吸），持續(xù)泵注，起始速率10-20ml/h，每日遞增10ml/h，最大速率80ml/h。3.1休克期（傷后0-72h）：循環(huán)穩(wěn)定下的“早期EN啟動(dòng)”燒傷治療分為休克期、感染期、修復(fù)期及康復(fù)期，各階段病理生理特點(diǎn)不同，營養(yǎng)支持需“動(dòng)態(tài)調(diào)整、精準(zhǔn)匹配”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略-配方選擇：低滲、低劑量、易吸收配方（如百普力、短肽型），添加膳食纖維（10g/d）保護(hù)腸道黏膜。-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：胃殘余量（每4h一次，＜200ml）、腹脹程度、腸鳴音（4-6次/min為正常）、血糖（q4-6h，避免低血糖）。3.2感染期（傷后3-10天）：高代謝高峰的“強(qiáng)化營養(yǎng)支持”感染期是燒傷后并發(fā)癥高發(fā)階段，膿毒癥、MODS風(fēng)險(xiǎn)最高，需“強(qiáng)化營養(yǎng)”滿足超高代謝需求。-目標(biāo)量：目標(biāo)熱卡的80%-100%（REE×1.5-2.0，約35-45kcal/kg/d），蛋白質(zhì)2.0-2.5g/kg/d，谷氨酰胺0.3-0.5g/kg/d。不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略-EN方式：鼻腸管持續(xù)泵注，目標(biāo)速率100-120ml/h，若EN無法滿足需求60%，啟動(dòng)PN補(bǔ)充（如EN提供60%熱卡，PN提供40%）。01-配方選擇：免疫增強(qiáng)配方（添加Gln、Arg、ω-3PUFA），高蛋白配方（蛋白質(zhì)密度20%），添加益生菌（如枯草桿菌二聯(lián)活菌，0.5gbid）調(diào)節(jié)腸道菌群。01-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：氮平衡（每日攝入氮-排出氮，目標(biāo)-2~0g/d）、前白蛋白（每周2次，目標(biāo)≥180mg/L）、C-反應(yīng)蛋白（CRP，評(píng)估炎癥程度，CRP＞100mg/L時(shí)需增加熱卡20%）。01不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略3.3修復(fù)期（傷后10天-1個(gè)月）：組織愈合的“結(jié)構(gòu)營養(yǎng)支持”修復(fù)期創(chuàng)面開始愈合，肉芽組織生長(zhǎng)、上皮細(xì)胞遷移加速，需增加蛋白質(zhì)、維生素A/C、鋅等“修復(fù)營養(yǎng)素”。-目標(biāo)量：目標(biāo)熱卡的100%-120%（約30-40kcal/kg/d），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d，維生素A10000-20000IU/d，維生素C300-500mg/d，鋅30-60mg/d。-EN方式：逐步過渡至口服或鼻胃管，可使用高熱量、高蛋白口服補(bǔ)充劑（如全安素、蛋白粉），每日6-8次，每次200-300ml。-配方選擇：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方（如能全力），添加乳清蛋白（10-20g/d）促進(jìn)肌肉合成。不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：創(chuàng)面愈合情況（肉芽組織生長(zhǎng)速度、上皮爬行速度）、體重變化（每周1-2次，目標(biāo)每周下降＜1%體重）、血清鐵蛋白（評(píng)估鐵儲(chǔ)備，＜30μg/L時(shí)需補(bǔ)鐵）。3.4康復(fù)期（傷后1個(gè)月以上）：功能恢復(fù)的“長(zhǎng)期營養(yǎng)管理”康復(fù)期以瘢痕修復(fù)、功能鍛煉為主，需預(yù)防肌肉衰減、貧血、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。-目標(biāo)量：與健康人群接近（25-30kcal/kg/d），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，鈣1000-1200mg/d，維生素D800-1000IU/d。-EN方式：以口服為主，均衡膳食（每日1-2個(gè)雞蛋、300-500ml牛奶、100-200g瘦肉），結(jié)合口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）如蛋白粉、復(fù)合維生素片。-特殊需求：不同燒傷階段的營養(yǎng)支持策略-瘢痕增生：補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、硅元素（如硅酸鹽，10-20mg/d）；-肌肉衰減：聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（如彈力帶訓(xùn)練），補(bǔ)充支鏈氨基酸（0.2g/kg/d）；-心理支持：部分患者因瘢痕出現(xiàn)進(jìn)食障礙、抑郁，需營養(yǎng)師聯(lián)合心理干預(yù)，改善進(jìn)食依從性。03010205特殊燒傷患者的營養(yǎng)支持策略特殊燒傷患者的營養(yǎng)支持策略并非所有燒傷患者的營養(yǎng)支持策略“千篇一律”，合并特殊疾病或人群需個(gè)體化調(diào)整。1大面積燒傷合并吸入性損傷吸入性損傷患者氣道黏膜水腫、排痰困難，易發(fā)生肺部感染，營養(yǎng)支持需“兼顧呼吸功能”。-EN挑戰(zhàn)：胃排空延遲（發(fā)生率約40%），易誤吸，首選鼻空腸管，持續(xù)泵注速率＜80ml/h。-配方調(diào)整：降低碳水化合物占比（＜50%），增加脂肪比例（30%-40%，以MCT為主），減少CO?生成（呼吸商降至0.85-0.90），減輕呼吸負(fù)荷。-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：血?dú)夥治觯ū苊飧咛妓嵫Y，PaCO?＜50mmHg）、氣道峰壓（＜30cmH?O）、胸部X線（感染征象）。32142老年燒傷患者1老年患者（＞65歲）基礎(chǔ)疾病多、消化功能弱、肌肉儲(chǔ)備少，營養(yǎng)支持需“溫和、漸進(jìn)、精準(zhǔn)”。2-目標(biāo)量：按實(shí)際體重計(jì)算（避免按理想體重低估），熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)先乳清蛋白，易吸收）。3-EN方式：鼻胃管持續(xù)泵注，起始速率＜50ml/h，遞增速率＜10ml/h，避免腹脹。4-并發(fā)癥預(yù)防：誤吸（床頭抬高30-45）、低蛋白血癥（每周輸注白蛋白10g，目標(biāo)白蛋白≥35g/L）、便秘（添加膳食纖維20g/d、乳果糖10mlbid）。3兒童燒傷患者兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，燒傷后代謝率更高（單位體重能量需求為成人的1.5-2倍），營養(yǎng)支持需“兼顧生長(zhǎng)與修復(fù)”。-能量計(jì)算：采用“Holliday-Segar公式”基礎(chǔ)需求（100kcal/10kg/24h，+50kcal/10kg/24h，+20kcal/10kg/24h），再乘以燒傷面積修正系數(shù)（1.2-1.5）。-蛋白質(zhì)需求：嬰幼兒2.0-3.0g/kg/d，兒童1.5-2.5g/kg/d，優(yōu)先選擇母乳或嬰兒配方奶粉（＜1歲）。-特殊需求：補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d，預(yù)防佝僂病）、鐵（1-2mg/kg/d，預(yù)防貧血）、鈣（300-500mg/d，促進(jìn)骨骼發(fā)育）。4糖尿病合并燒傷患者糖尿病燒傷患者創(chuàng)面愈合慢、感染風(fēng)險(xiǎn)高（是非糖尿病患者的2-3倍），營養(yǎng)支持需“控制血糖與提供營養(yǎng)”并重。-目標(biāo)量：熱量25-30kcal/kg/d（肥胖者20-25kcal/kg/d），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d，碳水化合物占比40%-50%（以復(fù)合碳水化合物為主）。-EN方式：使用糖尿病專用配方（如瑞代，緩釋淀粉、低GI值），持續(xù)泵注，避免血糖波動(dòng)。-血糖管理：胰島素泵皮下輸注或“基礎(chǔ)+餐時(shí)”胰島素方案，目標(biāo)血糖6-10mmol/L（餐后＜12mmol/L），每1-2h監(jiān)測(cè)血糖。06營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)支持不是“一勞永逸”的工作，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整，且依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作。1營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：“多維度評(píng)估體系”-主觀評(píng)估：體重變化（理想體重百分比，目標(biāo)≥90%）、主觀全面評(píng)定（SGA，包括體重變化、飲食情況、消化道癥狀、功能狀態(tài)等）。-客觀評(píng)估：-人體測(cè)量：三頭肌皮褶厚度（TSF，正常值男性12.5mm、女性16.5mm）、上臂圍（AC，正常值男性24.8cm、女性20.9cm）、上臂肌圍（AMC，正常值男性22.5cm、女性18.8cm）。-生化指標(biāo)：白蛋白（半衰期20天，反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)，目標(biāo)≥35g/L）、前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)變化，目標(biāo)≥180mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天，目標(biāo)2.0-3.5g/L）、視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期10-12h，敏感指標(biāo)）。1營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：“