燒傷重癥患者器官功能支持策略演講人01燒傷重癥患者器官功能支持策略燒傷重癥患者器官功能支持策略作為燒傷重癥領(lǐng)域的臨床工作者，我們深知大面積燒傷患者不僅面臨創(chuàng)面修復(fù)的挑戰(zhàn)，更需應(yīng)對(duì)因嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、組織灌注不足、感染失控等一系列病理生理變化，最終可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。器官功能支持策略貫穿燒傷治療的全程，是降低病死率、改善預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文將從燒傷后器官功能損傷的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述循環(huán)、呼吸、腎臟、肝臟、凝血等關(guān)鍵器官功能支持的循證策略與技術(shù)進(jìn)展，并結(jié)合臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)，探討個(gè)體化支持方案的制定原則，以期為同行提供參考。02燒傷重癥患者器官功能損傷的病理生理基礎(chǔ)燒傷重癥患者器官功能損傷的病理生理基礎(chǔ)器官功能支持策略的制定需基于對(duì)燒傷后病理生理演變的深刻理解。大面積燒傷（通常指≥30%總體表面積，TBSA）早期，創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性急劇增加，大量血漿成分滲漏至組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足、組織低灌注，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β、IL-6）的“瀑布式釋放”可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微血栓形成、組織缺氧，進(jìn)而引發(fā)缺血再灌注損傷。若SIRS失控，可代償性引發(fā)抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），導(dǎo)致免疫功能抑制，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著病程進(jìn)展，感染（尤其是創(chuàng)面膿毒癥）成為誘發(fā)MODS的主要誘因。細(xì)菌內(nèi)毒素（LPS）及真菌毒素可進(jìn)一步激活炎癥通路，導(dǎo)致心功能抑制、肺泡上皮-毛細(xì)血管屏障破壞、腎小管上皮細(xì)胞凋亡、肝細(xì)胞代謝紊亂等。此外，燒傷后高代謝狀態(tài)（靜息能量消耗較正常升高50%-100%）加劇了氧耗增加與營養(yǎng)底物消耗，形成“高代謝-器官負(fù)擔(dān)加重-功能惡化”的惡性循環(huán)。因此，器官功能支持需貫穿“早期復(fù)蘇-炎癥調(diào)控-感染防控-代謝支持”全程，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、動(dòng)態(tài)評(píng)估、多靶點(diǎn)干預(yù)”。03循環(huán)功能支持：維持組織灌注的基石循環(huán)功能支持：維持組織灌注的基石循環(huán)功能是保障各器官血流灌注的前提，燒傷早期循環(huán)支持的核心是糾正低血容量、改善組織氧供，后期則需關(guān)注心功能維護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。液體復(fù)蘇策略：平衡“不足”與“過載”燒傷后首個(gè)24小時(shí)液體復(fù)蘇是循環(huán)支持的關(guān)鍵。經(jīng)典的Evans公式、Parkland公式（乳酸林格液4ml/kg/%TBSA）仍是臨床基礎(chǔ)，但需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、燒傷深度（Ⅲ度燒傷需適當(dāng)增加液體量）進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。近年來，“目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇（GDFT）”理念逐漸普及，通過監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、尿量、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）及乳酸水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度與液體種類。-液體選擇：早期以晶體液為主（如乳酸林格液），膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）在燒傷后8小時(shí)后補(bǔ)充，以減少肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并顱腦損傷的患者，需避免過度使用低滲液體，以防腦水腫。-特殊人群：老年患者心功能儲(chǔ)備下降，需控制輸液速度，聯(lián)合使用血管活性藥物；兒童需根據(jù)體重計(jì)算，避免電解質(zhì)紊亂。血管活性藥物的應(yīng)用：從“升壓”到“優(yōu)化組織灌注”當(dāng)液體復(fù)蘇后MAP仍<65mmHg或器官灌注不足（如尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>2mmol/L）時(shí)，需使用血管活性藥物。去甲腎上腺素是首選，通過激動(dòng)α受體收縮血管升高血壓，同時(shí)輕微激動(dòng)β1受體增加心肌收縮力，對(duì)心率影響較小。對(duì)于合并心功能抑制的患者，可聯(lián)用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min），以增加心輸出量（CO）與氧輸送（DO2）。需注意：血管活性藥物的目標(biāo)不是單純維持血壓，而是優(yōu)化組織灌注。例如，感染性休克患者即使血壓正常，若乳酸持續(xù)升高，仍需調(diào)整治療方案。近年來，血管活性藥物的“去甲腎上腺素優(yōu)先、多巴酚丁胺輔助”策略被多項(xiàng)指南推薦，但需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（如PiCCO、脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測）精準(zhǔn)調(diào)整劑量。機(jī)械循環(huán)支持：難治性休克的重要選擇對(duì)于液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物效果不佳的難治性休克（如心源性休克、感染性休克合并心功能衰竭），機(jī)械循環(huán)支持（MCS）是挽救生命的關(guān)鍵手段。-主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：適用于心源性休克，通過增加冠狀動(dòng)脈灌注、降低后負(fù)荷改善心功能。-體外膜肺氧合（ECMO）：VV-ECMO可支持呼吸功能，VA-ECMO同時(shí)支持循環(huán)與呼吸，適用于嚴(yán)重心肺功能衰竭患者。需注意ECMO的抗凝管理（目標(biāo)APTT40-60秒）及并發(fā)癥（如出血、血栓、溶血）的預(yù)防。04呼吸功能支持：從氧合到肺保護(hù)呼吸功能支持：從氧合到肺保護(hù)燒傷后呼吸功能障礙分為早期（24-72小時(shí)）的“吸入性損傷”與后期的“急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”，是燒傷患者早期死亡的主要原因之一。吸入性損傷的早期干預(yù)吸入性損傷發(fā)生率約為30%，合并頭面部燒傷者高達(dá)70%。熱力、煙霧中的有毒氣體（如CO、氰化氫）可直接損傷氣道黏膜，導(dǎo)致黏膜水腫、壞死、分泌物潴留，進(jìn)而引發(fā)氣道梗阻、肺不張。-氣道管理：對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、頸部皮下氣腫的患者，需盡早行氣管切開（24小時(shí)內(nèi)），保持氣道通暢；定期吸痰，避免痰栓形成。-氧療：輕度缺氧者可給予鼻導(dǎo)管吸氧（1-3L/min）；中重度缺氧（PaO2/FiO2<300mmHg）需無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），如CPAP或BiPAP，以改善肺泡復(fù)張。ARDS的肺保護(hù)性通氣策略0504020301約15%-20%的燒傷患者會(huì)進(jìn)展為ARDS，其病理特征為肺泡毛細(xì)血管屏障破壞、肺水腫、肺不張。肺保護(hù)性通氣是核心策略：-小潮氣量通氣：目標(biāo)潮氣量為6ml/kgpredictedbodyweight（PBW），平臺(tái)壓≤30cmH2O，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）。-合適PEEP水平：PEEP的設(shè)置需平衡肺復(fù)張與循環(huán)抑制，通常為5-15cmH2O，可根據(jù)壓力-容積（P-V）曲線低位拐點(diǎn)（LIP）或食管壓監(jiān)測調(diào)整。-俯臥位通氣：對(duì)于重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmHg），俯臥位通氣可改善背側(cè)肺泡通氣與血流匹配，降低病死率（建議俯臥時(shí)間≥16小時(shí)/天）。-肺復(fù)張手法（RM）：對(duì)于頑固性低氧血癥，可采用控制性肺膨脹（如CPAP40cmH2O持續(xù)40秒），但需注意避免氣壓傷。體外肺支持技術(shù)對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣效果不佳的ARDS患者，體外二氧化碳清除（ECCO2R）或VV-ECMO可提供呼吸支持。需注意：ECMO期間需維持活化凝血時(shí)間（ACT）180-220秒，避免出血；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。05腎臟功能支持：從預(yù)防到替代治療腎臟功能支持：從預(yù)防到替代治療燒傷后急性腎損傷（AKI）發(fā)生率約為10%-30%，主要與低血容量、腎毒性藥物、感染、溶血等因素相關(guān)。AKI是燒傷患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可顯著增加病死率。AKI的預(yù)防與早期干預(yù)-維持有效循環(huán)灌注：早期液體復(fù)蘇是預(yù)防AKI的關(guān)鍵，目標(biāo)MAP≥65mmHg（老年患者≥60mmHg），尿量≥0.5ml/kg/h。-避免腎毒性因素：慎用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素；及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）。-藥物保護(hù)：對(duì)于合并橫紋肌溶解的患者，需堿化尿液（尿pH>6.5）、維持尿量>200ml/h，促進(jìn)肌紅蛋白排出。321腎臟替代治療（RRT）的時(shí)機(jī)與模式選擇當(dāng)AKI達(dá)到KDIGO指南2期（肌酐升高>2倍基線或尿量<0.5ml/kg/h>12小時(shí)）時(shí)，需啟動(dòng)RRT。RRT的目的不僅是替代腎臟排泄功能，還可清除炎癥介質(zhì)、糾正水電解質(zhì)紊亂。-模式選擇：-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者首選，通過緩慢連續(xù)清除溶質(zhì)，對(duì)循環(huán)影響小。常用模式包括連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。-間歇性血液透析（IHD）：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、需快速清除水分或毒素的患者（如高鉀血癥、肺水腫）。腎臟替代治療（RRT）的時(shí)機(jī)與模式選擇-緩慢低效透析（SLED）：結(jié)合CRRT與IHD的優(yōu)點(diǎn)，治療時(shí)間6-12小時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。-劑量調(diào)整：CRRT的劑量通常為20-25ml/kg/h，可根據(jù)患者soluteclearance需求調(diào)整；抗凝方式以局部枸櫞酸抗凝（RCA）為主，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。06肝臟功能支持：從代謝調(diào)控到人工肝肝臟功能支持：從代謝調(diào)控到人工肝燒傷后肝功能損傷發(fā)生率約為40%-60%，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、合成功能下降（白蛋白、凝血因子減少），與缺血再灌注損傷、感染、藥物毒性等因素相關(guān)。肝功能保護(hù)的基礎(chǔ)措施-減輕肝臟負(fù)擔(dān)：限制蛋白質(zhì)攝入（肝性腦病患者除外），避免使用肝毒性藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）；補(bǔ)充支鏈氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸），改善負(fù)氮平衡。1-改善肝細(xì)胞能量代謝：提供外源性腺苷蛋氨酸，促進(jìn)膽汁酸代謝；補(bǔ)充維生素K1、凝血酶原復(fù)合物，糾正凝血功能障礙。2-防治感染：及時(shí)處理創(chuàng)面感染，控制腸道菌群移位，減少內(nèi)毒素對(duì)肝細(xì)胞的損傷。3人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）的應(yīng)用0504020301對(duì)于肝功能衰竭（如膽紅素>300μmol/L、合并肝性腦?。珹LSS可暫時(shí)替代肝臟的解毒、合成功能，為肝細(xì)胞再生爭取時(shí)間。常用技術(shù)包括：-血漿置換（PE）：清除血漿中的毒素（如膽紅素、內(nèi)毒素），同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血因子。-分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）：通過白蛋白吸附原理選擇性清除蛋白結(jié)合毒素，對(duì)水電解質(zhì)影響小。-血漿膽紅素吸附（PBS）：特異性吸附膽紅素，適用于高膽紅素血癥患者。需注意：ALSS需與綜合治療（抗感染、營養(yǎng)支持）聯(lián)合，避免過度依賴。07凝血功能支持：從失衡到穩(wěn)態(tài)重建凝血功能支持：從失衡到穩(wěn)態(tài)重建燒傷后凝血功能障礙分為早期（燒傷后24小時(shí)內(nèi)）的“消耗性低凝”與后期的“膿毒癥相關(guān)凝血病”，是創(chuàng)面出血、多器官出血的重要原因。凝血功能監(jiān)測與早期預(yù)警-常規(guī)指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-Dimer）。-高級(jí)指標(biāo)：血栓彈力圖（TEG）可動(dòng)態(tài)評(píng)估血小板功能、纖維蛋白原形成及纖溶活性，比傳統(tǒng)指標(biāo)更早預(yù)警凝血紊亂。凝血功能支持策略-成分輸血：當(dāng)PLT<50×109/L伴活動(dòng)性出血時(shí)，輸注單采血小板；Fib<1.5g/L伴微血管出血時(shí)，輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮物；PT/APTT延長>1.5倍伴出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，輸注新鮮冰凍血漿。-抗凝治療：對(duì)于燒傷后深靜脈血栓（DVT）高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長期臥床、肥胖），需預(yù)防性使用低分子肝素（如依諾肝素4000IU/天）；若發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），需改用阿加曲班或利伐沙班。-抗纖溶治療：對(duì)于纖溶亢進(jìn)（D-Dimer顯著升高、Fib降解）伴出血，可使用氨甲環(huán)酸（1g靜脈滴注，q6h），但需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。08多器官功能支持的整合與個(gè)體化策略多器官功能支持的整合與個(gè)體化策略燒傷重癥患者的器官功能損傷往往多系統(tǒng)同時(shí)存在，需強(qiáng)調(diào)“整體觀念”與“個(gè)體化治療”。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式器官功能支持涉及重癥醫(yī)學(xué)科、燒傷科、麻醉科、腎內(nèi)科、呼吸科等多個(gè)學(xué)科，MDT可制定綜合治療方案：例如，對(duì)于合并ARDS與AKI的患者，需呼吸科與腎內(nèi)科共同評(píng)估機(jī)械通氣與CRRT的兼容性（如跨膜壓設(shè)置、抗凝策略）。動(dòng)態(tài)評(píng)估與目標(biāo)導(dǎo)向器官功能狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的，需定期評(píng)估（如每日評(píng)估APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分），調(diào)整支持策略。例如，感染性休克患者若乳酸下降、尿量增加，提示組織灌注改善，可逐漸減少血管活性藥物劑量；反之則需尋找潛在原因（如隱匿性感染、液體復(fù)蘇不足）。特殊人群的個(gè)體化支持-老年患者：器官儲(chǔ)備功能下降，液體復(fù)蘇需避免容量過負(fù)荷，血管活性藥物劑量宜從小劑量開始；機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置需兼顧肺保護(hù)與循環(huán)穩(wěn)定。-兒童患者：體表面積比例大，液體復(fù)蘇需按體重精確計(jì)算；腎臟發(fā)育不成熟，CRRT劑量需調(diào)整（15-25ml/kg/h）；免疫功能低下，需加強(qiáng)免疫球蛋白替代治療。09總結(jié)與展望總結(jié)與展望燒傷重癥患者的器官功能支持是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需基于對(duì)病理生理機(jī)制的深刻理解，以“維持灌注、保護(hù)器官、控制感染、優(yōu)化代謝”為核心，通過液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、腎臟替代、